6 курс / Нефрология / Атлас_лапароскопических_и_ретроперитонеальных_операций_в_урологии
.pdf1-анестезия; 2-хирург; 3-монитор.
Ретроперитонеальный подход
Обычно при ретроперитонеальном подходе используются три троакара. Первый троакар - это 10/12-мм троакар, помещаемый по задней вспомогательной линии посередине между подвздошным гребнем и 12-м ребром. После выделения пространства в ретроперитонеуме в передней части (см. главу 9) и отодвигания брюшины медиально хирург размещает второй 10/12-мм троакар по передней подвздошной линии непосредственно на одной линии с первым троакаром. Это выполняется только после того, как будет четко видна передняя брюшная стенка за счет отодвигания брюшины медиально. Третий 5-мм троакар может быть расположен сверху над 10/12-мм троакаром на передней подмышечной линии (рис. 8-7). Опять-таки, он располагается под прямым контролем зрения за передней брюшной стенкой. Хирург должен не допустить расположения третьего троакара в надреберном положении, поскольку это может привести к нечаянному проникновению в плевральную полость.
Рис. 8-6. При трансабдоминальном подходе испоьзуется три троакара. Первый 10/12 мм порт помещается латерально к прямой мышце живота на уровне пупка. Визуальный обтуратор и 0-градусная линза делают возможным расположение под прямым контролем зрения. Второй 10/12 мм порт размещается под прямым контролем зрения на пупке. Третий порт - это 5-мм порт, который располагается на средней линии посередине между пупком и мечевидным отростком. В. Тучным пациентам часто бывает необходимо располагать порт более латерально, чтобы можно было получить доступ ко всем частям почки. Обычно пупочный и латеральный порт сдвигаются непосредственно латерально от пупка и латерально к прямой мышце. Верхний порт на средней линии может быть сдвинут так, чтобы он оставался на одной линии с участком 10/12 мм порта.
ОПЕРАЦИЯ
Трансперитонеальный подход
После фиксации троакаров пациент подкатывается максимально близко к хирургу. 30-градусная линза помещается через пупок, и лапароскопические щипцы хирург держит не доминирующей рукой. С левой стороны хирург отодвигает медиально нисходящую ободочную кишку, начиная от уровня селезеночного изгиба и следуя по линии Толдта до уровня сигмовидной кишки. С правой стороны ободочная кишка отодвигается вдоль линии Толдта до слепой кишки (рис. 8-8). Это может быть выполнено тупым и острым выделением с использованием электрокаутера по мере необходимости.
Рис. 8-7. При ретроперитонеальном подходе используются три троакара. 10/12-мм троакар размещается на задней вспомогательной линии посередине между подвздошным гребнем и 12-м ребром. После выделения пространства в ретроперитонеуме в передней части (см. главу 9) и отодвигания брюшины медиально второй 10/12-мм троакар размещается по передней подвздошной линии непосредственно на одной линии с первым троакаром. Это выполняется только после того, как будет четко видна передняя брюшная стенка за счет отодвигания брюшины медиально. Третий 5-мм троакар может быть расположен сверху над 10/12-мм троакаром на передней подмышечной линии 1-правая почка; 2-подвздошный гребень, 3-12-е ребро.
Рис. 8-8 С правой стороны хирург отодвигает нисходящую ободочную кишку медиально, начиная от уровня селезеночного изгиба и следуя вдоль линии Толдта до уровня сигмовидной кишки. Используется тупое и острое выделением с применением электрокар ера по мере необходимости. 1 -линия Толдта; 2-печень; 3-восходящая ободочная кишка.
На уровне селезенки рассекаются диафрагмально-ободочная, селезеночно-почечные и селезеночно-ободочные связки. Хирург использует лапароскопические щипцы для ретракции ободочной кишки медиально и для поднятия селезенки вперед по мере необходимости, в процессе разрезания связок (рис. 8-9). Это рассечение позволяет отодвинуть ободочную кишку медиально и дает доступ к верхнему полюсу. Селезенку можно оттянуть кверху, если это необходимо, 2-мм тупым инструментом.
При работе с правой стороны хирург аналогичным образом хирург убирает печеночный изгиб. Может потребоваться подъем печени через четвертый (3 мм) порт, расположенный выше 5-мм порта. Тупые 2-мм щипцы, введенные через этот порт под прямым контролем зрения к боковой стенке делает возможным безопасный подъем печени. Затем рассекаются ободочнопочечные связки. Хирург должен быть крайне осторожным при выделении медиальных связок, поскольку очень близко тут располагается двенадцатиперстная кишка. При среднем полюсе или медиальных патологических изменениях часто необходимо бывает мобилизовать 12-перстную кишку с помощью манипуляции Кохера (рис. 8-10). Это должно быть сделано сочетанием тупого и осторожного острого выделения. Использования прижигания в этой области нужно избегать, поскольку повреждение 12перстной кишки может привести к значительной болезненности или даже к смерти.
Рис. 8-9. В процессе левостороннего иссечения разрезаются диафрагмально-ободочные, селезеночно-почечные и селезеночноободочные связки.
1-селезенка; 2-левая почка; 3-фасция Жерота; 3-почечная киста; 4-почечно-ободочные связки; 5-нисходящая ободочная кишка;
Рис. 8-10. С правой стороны ободочная кишка отодвигается, и может быть выполнена манипуляция Кохера, для полного обнажения почки.
1-почечная киста; 2-правая почка; 3-печень; 4-12-перстная кишка, 5-восходящая ободочная кишка;
После разделения ободочно-почечных связок визуализируется фасция Жерота. Почечная киста может быть идентифицирована через фасцию Жерота. Но для адекватной визуализации кисты может потребоваться и открытие фасции. Обычно киста выглядит как хорошо определенный синий купол, выпячивающийся с поверхности почки. Если киста локализуется спереди, ее точную локализацию определяют, удаляя соответствующую фасцию Жерота (рис. 8-11). Избыток перинефрической жировой клетчатки можно иссечь эндоскопическими ножницами с электроприжиганием. Киста осматривается визуально. Если есть сложности в определении ее точной локализации, можно сделать УЗИ во время операции, чтобы локализовать кисту. После визуального
обследования киста аспирируется (рис. 8-12) через 5-мм порт с помощью лапароскопической аспирационной (пункционной) иглы для кист. Жидкость нужно послать на цитопатологический анализ.
Рис. 8-11. Почечная киста может быть идентифицирована через фасцию Жерота. Но для адекватной визуализации кисты может потребоваться и открытие фасции. Обычно киста выглядит как хорошо определенный синий купол, выпячивающийся с поверхности почки. Если киста локализуется спереди, ее точную локализацию определяют, удаляя соответствующую фасцию Жерота. Избыток перинефрической жировой клетчатки можно иссечь эндоскопическими ножницами с электроприжиганием. Киста осматривается визуально. Если есть сложности в определении ее точной локализации, можно сделать УЗИ во время операции,
чтобы локализовать кисту.
1-почечная киста; 2-правая почка; 3-печень.
Рис. 8-12. После визуального осмотра киста аспирируется через 5-мм порт с помощью лапароскопической аспирационной (пункционной) иглы для кист. Жидкость нужно послать на цитопатологический анализ.
1 -аспиратор; 2-почечная киста; 3-правая почка; 4-печень.
На этом этапе кисту иссекают в месте ее соединения с паренхимой и посылают материал для патоморфологической оценки, используя замороженные срезы. Хирург иссекает кисту с использованием лапароскопических ножниц, чтобы охватить стенку (рис. 8-13). Для извлечения образца интактным используется 10-мм лпапроскопический зажим - ложка (8-14). Если стенка кисты слишком велика, чтобы ее можно было легко удалить через 10/12-мм троакар, ее следует поместить в лапароскопическую сумку для извлечения и удалять непосредственно через участок троакара в брюшной стенке, в интактном виде.
Основание кисты также тщательно исследуется, по мере необходимости берутся биопсийные образцы 5-мм лапароскопическими биопсийными щипцами (рис. 8-15). Нужно следить, чтобы не произошло случайного вхождения в коллекторную систему. Если подозревается какое-то повреждение, нужно сделать ретроградную инстилляцию метиленовой сини через предварительно введенный мочеточниковый стен. Если коллекторная система была нарушена, она должна быть закрыта и наложен дренаж (см. главу 1). Гемостат проводится через маленький колотый разрез в боку и продвигается в брюшную полость под прямым контролем зрения. Накладывается дренаж . Джексона-Пратта через 10-мм участок троакара, и продвигается к открытому гемостать!, которых захватывает дренаж (рис. 8-16). Отверстия дренажа располагаются в зависимом положении, и избыток длины обрезается и удаляется. Ободочная кишка отодвигается назад за почку и прикрепляется к боковой стенке, чтобы снова "вернуть в забрюшинное пространство" почку и,дренаж (рис. 8-17).