6 курс / Нефрология / Атлас_лапароскопических_и_ретроперитонеальных_операций_в_урологии

Рис. 11-4. Конфигурация операционной при ретроперитонеальном подходе к подходе к лапароскопической адреналэктомии. Мауо - стенд с инструментами;

Tech - техник. 1 -монитор; 2-анестезия; 3-хирург РАЗМЕЩЕНИЕ ТРОАКАРОВ

Трансперитонеальный подход

Левосторонняя адреналэктомия При левосторонней адреналалэктомии сначала вдоль реберного края располагаются три порта, не обязательный четвертый

порт иногда вводится для дополнительной ретракции. Первичный участок локализуется на два пальца ниже реберного края по

среднеключичной линии. В латеральном положении большинство пациентов имеют в этом месте небольшое углубление. В качестве первичного лапароскопического порта используется 10-мм порт. Вторичные порты тоже устанавливаются сразу под реберным краем. 5-мм порт локализуется медиально и краниально, как раз латерально от прямой мышцы живота; этот порт используется первоначально для ретракции и орошения-аспирации. Другой 5-мм порт располагается латерально и каудально от первичного порта, для ножниц, диссекторов и устройства для наложения скобок (рис. 11-5). Если сложности анатомического строения или трудности при выделении требуют использования четвертого порта, он помещается латерально. Определенная гибкость в использовании портов позволяет хирургу оптимально видеть надпочечник, сдвигая лапароскоп в соответствии с анатомией и строением тела. Порты должны быть фиксированы к коже во избежание того, чтобы из нечаянно не выдернули во время операции.

Рис. 11-5. При трансперитонеальной левосторонней адреналэктомии сначала три порта располагаются вдоль реберного края по среднеключичной линии. 10-мм порт используется в качестве первичного лапроскопического порта. Вторичные порты

локализуются медиально и краниально, сразу латерально от прямой мышцы живота Этот порт преимущественно используется для ретракции и орошения-аспирации. 5-мм порт располагается латерально и каудально от первичного места введения троакара, для введения ножниц, диссекторов и устройства для наложения скобок.

Правосторонняя адренапэктомия При правосторонней трансперитонеальной адреналэктомии всегда необходимы четыре порта, поскольку на протяжении всей

операции нужно оттягивать печень. Как и при левосторонней операции, первоначальный 10-мм порт устанавливается на среднеключичной линии. Нужно следить, чтобы попасть на этот участок в каудальном направлении, чтобы не проколоть печень при первичном вхождении. Верхне-медиальный порт это обычно 10-мм порт, для введения крупного пропеллерного ретрактора, хотя может использоваться также и 5-мм ретрактор. Третий порт 10-мм, и обычно используется для лапароскопа. Четвертый (латеральный) порт может быть 3-мм или 5-мм. Хирург может менять использование портов 1 и 3, при первоначальном иссечении, и порты 2 и 4, когда медиальный порт используется для ретракции печени (рис. 11-6).

Рис. 11-6. При правосторонней трансперитонеальной адреналэктомии всегда необходимы четыре порта, поскольку на протяжении всей операции нужна активная ретракция печени. Как и при левосторонней операции, первоначальный 10-мм порт устанавливается на среднеключичной линии. Верхне-медиальный порт это обычно 10-мм порт, для введения крупного пропеллерного ретрактора, хотя может использоваться также и 5-мм ретрактор. Третий порт 10-мм, и обычно используется для лапароскопа. Четвертый (латеральный) порт может быть 5-мм. Хирург может чередовать использование портов 1 и 3, при первоначальном иссечении, и порты 2 и 4, когда медиальный порт используется для ретракции печени

Ретролеритонеальнй подход

Расположение портов при ретроперитонеальном подходе для правосторонней и для левосторонней адреналэктомии одинаковое. Первичный участок представляет собой 2-см разрез, расположенный между кончиком 12-го ребра и подвздошным гребнем. После пальцевого выделения для формирования ретроперитонеального пространства здесь используется порт Хассона. Обычно рутинно используются два дополнительных порта, а четвертый порт является не обязательным. Лапароскоп располагается в первичном порте. Второй порт расположен на 3 - 4 см медиально, и слегка выше первичного участка на передней подмышечной линии, нужно следить, чтобы не попасть на загиб брюшины. Третий порт располагается позади первичного участка, сразу под углом, образованным 12-м ребром и вертикально ориентированными параспинальными мышцами (рис. 11-7); этот маневр позволяет камере расположиться между двумя рабочими портами, оптимизируя ориентацию, задний порт не должен располагаться слишком близко к поясничной мышце, чтобы не ограничивать диапазон движений. Эти порты могут быть 5-мм или 10-мм, в зависимости от предпочтений хирурга и доступности инструментов. Мы используется 5-мм порты, через которые проводятся иссекающие инструменты, отсос и устройство для наложения скобок. Факультативный четвертый порт, который может использоваться для ретракции, располагается на передней подмышечной линии, примерно на 5 - 67 см ниже рабочего порта. Альтернативой является использование двух передних подмышечных портов и пропускание участка заднего порта (рис. 11-8).

Рис. 11-7. При размещении троакаров при ретроперитонеальном подходе первоначальный участок представляет собой 2-см разрез, расположенный между кончиком 12-го ребра и подвздошным гребнем. После пальцевого выделения для формирования ретроперитонеального пространства здесь устанавливается порт Хассона. Обычно рутинно используются два дополнительных порта, а четвертый порт является не обязательным. При право- и лево сторонней операции размещение портов одинаковое. Лапароскоп устанавливается в первичном порте. Второй порт расположен на 3 - 4 см медиально, и слегка выше первичного участка на передней подмышечной линии. Третий порт располагается позади первичного участка, сразу под углом, образованным 12-м ребром и вертикально ориентированными параспинальными мышцами; этот участок позволяет дает возможность располагать камеру между двумя рабочими портами, достигая оптимально ориентации. Задний порт не должен располагаться слишком близко к поясничной мышце, чтобы не ограничивать диапазон движений инструмента. Эти порт могут быть 5- и 10-мм, в зависимости от предпочтений хирурга и доступности инструментов. Не обязательный четвертый порт, который может использоваться для ретракции, размещается по передней подмышечной линии, примерно на 5-7 см ниже рабочего порта.

Рис. 11-8. Альтернативой является использование двух портов по передней подмышечной линии и отказ от заднего участка порта.

ОПЕРАЦИЯ

Трансперитонеальный подход

Левосторонняя адреналэктомия С помощью двуокиси углерода создается пневмоперитонеум способом, который зависит от предпочтений хирурга. Полость

брюшины и участки троакара сначала осматриваются на наличие повреждений, связанных с доступом. Идентифицируются анатомические опорные точки, достигается ориентация.

Первоначальным этапом является мобилизация ободочной кишки. С левой стороны существуют значительные селезеночнодиафрагмальные связки между селезеночным изгибом и брюшной стенкой. Изогнутыми щипцами и каутерными ножницами хирург рассекает эти связки. Затем он разрезает линию Толдта вдоль нисходящей ободочной кишки и отодвигает ободочную кишку медиально. Этот латеральный разрез продолжается вверх вдоль селезенки, так что селезенка освобождается и по действием собственного веса падает в надпочечную ямку 9рис. 11-9). Разрез должен проходить вблизи селезенки во избежание повреждения диафрагмы. Затем селезенка мобилизуется поперечным разрезом с помощью электроприжигания поверхностных связок с поперечной ободочной кишке, которая лежит поверх левой почки (рис. 11-10). Разрезание этих связок позволяет ободочной кишке и селезенке отпасть от верхнего полюса почки. Достаточная мобилизация выполняется, когда обнажаются почечные ворота.

Следующей задачей является идентификация надпочечников. Левый надпочечник сидит на верхнем полюсе левой почки. Левая надпочечниковая вена обычно спускается по нижне-медиальной стороне надпочечника к левой почечной вене (рис. 11-11). Нет необходимости полностью обнажать почечные сосуды, поскольку надпочечниковая вена может быть рассечена вблизи надпочечниковой железы. В случае сложности выделения, или при феохромоцитоме, однако, появляется необходимость идентифицировать надпочечниковую вену, на раннем этапе операции, в месте, где она соединяется с левой почечной веной. После того, как надпочечниковая вена была идентифицирована, осторожное выделение сосудов с помощью прямоугольного диссектора обнажает достаточный отрезок вены. Накладываются стандартные лапароскопические скобки (две проксимально, одна дистально - и вена рассекается (рис. 11-12).

Рис. 11 -9. При левосторнней адреналэктомии боковой разрез продолжается вверх вдоль селезенки, так что селезенка высвобождается и может упасть медиально. Разрез делается вблизи селезенки, чтобы не повредить диафрагму.

Рис. 11-10. Дополнительная мобилизация селезенки выполняется с помощью поперечного разреза через селезеночноободочные связки.

1 -селезенка; 2- селезеночно-ободочные связки; 3-надпочечник; 4-левая почка.

Рис. 11-11. Анатомия левого надпочечника. 1-аорта; 2-почечная вена; 3-нижняя надпочечниковая артерия; 4-средняя надпочечниковая артерия; 5-верхняя надпочечниковая артерия; 6-надпочечник; 7-левая почка.

Рис. 11-12. После того, как была идентифицирована надпочечниковая вена, вблизи почечной вены накладываются две скобки, и одна скобка к надпочечнику, и вена разрезается. 1 -селезенка; 2-надпочечник; 3-левая почка; 4-надпочечниковая вена. Характерный золотистый цвет надпочечника можно спутать с окружающей желтой жировой тканью. Тщательное и упорное выделение приведет к правильной идентификации адреналовой железы. Селезеночные сосуды проходят вблизи левого надпочечника. Пульсации селезеночной артерии делают ее опознавательным ориентиром; для предупреждения повреждения поджелудочной железы выделение не должно проводиться медиально от этой артерии. Когда края надпочечников четко идентифицированы, выполняется полное иссечение. Надпочечник хрупок и легко начинает кровоточить при неловком обращении. Мы предпочитаем "отсекать пациента от надпочечника". Это может быть сделан о путем скорее подъема или толкания надпочечника, вместо его захватывания щипцами. Электроприжигание эффективно рассекает многие мелкие питающие сосуды. Остальная часть выделения состоит в освобождении надпочечника от его ложа. Мелкие артерии могут быть пережаты скобками, и хирург должен быть очень осторожен с дополнительными вариантами вен (рис. 11-13). Вьщеленная надпочечниковая железа помещается в коммерческую сумку для извлечения и вынимается через самый крупный участок порта