6 курс / Нефрология / Атлас_лапароскопических_и_ретроперитонеальных_операций_в_урологии

Рис. 10-11. "Рыбацкий узел" может быть связан с помощью лапароскопического устройства для наложения швов Endostitsh многократным проведением иглы (А) и конечным проведением ее через открытую петлю в основании шва (В, С).

Пиелопластика по ФолиУ-V

После иссечения и обнажения почечной лоханки может быть выполнена пиелопластика по Фол и Y-V, если у пациента (1) нет пересекающего сосуда; (2) маленькая почечная лоханка или (3) высоко расположено место впадения мочеточника в почечную лоханку (рис. 10-12). Используя лапароскопические ножницы хирург создает V-образный лоскут с широким основанием из передней лоханки. Вертикальный разрез в месте UPJ лапароскопическим ножом может облегчить этот маневр. Затем хирург шпателирует проксимальную часть мочеточника вперед на 1 см. Используя 4-0 полиглактиновый шов, хирург подшивает

верхушку V-образного лоскута к верхушки шпатулированного мочеточникового разреза и делает внутрикорпоральный узлы с помощью Endostitch. Первой заканчивается нижняя стенка, Endostitch используется для наложения от двух до четырех прерывистых швов. Еще несколько прерывистых швов накладыватся начиная от верхушки к верхней лоханке для завершения анастомоза.

Неампутирующая пиелопластика по Фенгеру

После выделения и обнажения почечной лоханки может быть выполнена пиелопластика по Фенгеру, по тем же показаниям, что и пиелопластика по Фоли Y-V. Принцип этой процедуры состоит в продольном разрезе и поперечном зашивании (рис. 10-13). Эта техника облаает преимуществом более короткого операционного времени из-за того, что нужно меньше внутрикорпоральных швов. Хирург делает продольынй разрез лапароскопическими ножницами из почечной лоханки дистально на 1 см ниже сегмента UPJ. Первоначальный пиелотомический разрез (сразу над UPJ) может быть сделан лапароскопическим ножом. Эта манипуляция облегчает разрез ножницами через UPJ. ПРОДОЛЬНЫЙ разрез затем зашивается поперечно по способу Хайнеке-Микулича над стентом одним - тремя прерывистыми 4-0 полиглактиновыми швами.

Наложение дренажа.

Через боковой 5-мм порт проводится маленький закрытый луковичный дренаж и осторожно вводится в ретроперитонеум, где он ложится сзади от вновь выполненного анастомоза. Хирург вводит дренаж через порт по средней линии, и затем вынимает из отдельного колотого разреза на боковой стенке с использованием маленького гемостата. Нужно попытаться дать дренажу выйти под загибом брюшины (рис. 10-14). Дренаж фиксируется к коже неабсорбируемыми стежками.

Рис. 10-12. Пиелопластика по Фоли Y-V.A, разрез делается в лоханке и продолжается вниз в мочеточник через место его впадения в лоханку. Создается V-образный лоскут с широким основанием со сторонами, равными по длине разрезу на мочеточнике. В. 4-0 рассасывающаяся полиглактиновая шовная нить проводится с помощью лапароскопического устройства для наложения швов Endostitch (Хирургическая корпорация США, Норфолк, Коннектикут) через верхушку V-образного и верхушку мочеточникового разреза. С. Внутри V-образный разрез зашивается сплошным швом. D. Передний разрез зашивается 4-0 рассасывающимся полиглактиновым швом, прерывтистым или непрерывным, завершая пластику.

Рис. 10-13. Неампутирующая пиелопластика. А, РАзрез делается над суженным сегментом обструкции мочеточниковолоханочного соединения. В, Накладываются два 4-0 абсорбируемых шва, один на верхней верхушке (A1), другой на нижней верхушке (А2) разреза.

Рис. 10-13 продолжение. С, верхний и нижние границы разреза сближаются. D лоханка зашивается прерывистыми отдельными швами.

Рис. 10-14. Наложение дренажа. А. Гемостат продвигается через маленький колотый разрез в боку. Гемостат проходит под разрезанным краем брюшины. Дренаж проводится через один из троакаров, который продвигается в живот возможно дальне и помогает направлять дренаж к гемостату. В,, Гемостат используется для того, чтобы вытащить дренаж из бокового разреза и затем дренаж можно обрезать до нужной длины и поместить под восстановленным мочеточниково-лоханочным соединением (UPJ). 1 -дренажная трубка (дренаж); 2-мочеточник; 3-почечная вена.

Послеоперационный уход

Воперационной вынимается носо-гастральная трубка. Катетер в мочевом пузыре оставляется на месте на 48 часов. За пациентом наблюдают в течение от 8 до 12 часов после удаления катетера из мочевого пузыря, чтобы следить за выходом из дренажной трубки. Если выход из дренажной

трубки не увеличивается, дренаж вынимают, и пациента выписывают из больницы. Если выход из трубки увеличивается после удаления катетера из мочевого пузыря, это, возможно, свидетельствует об утечке из анастомоза; тогда катетер обратно вводят в

мочевой пузырь. Дренажную трубку можно удалять, если дренаж становится пренебрежимо маленьким, или величина креатинина в дренажной жидкости равна величине сывороточного креатинина (то есть креатинин дренажной жидкости = креатинину перитонеальной жидкости).

Вночь после операции больного переводят на чисто жидкостную диету, затем диета все больше приближается к обычной по мере ее переносимости. Для адерватного воздействия на микробов мочи вводятся внутривенные антибиотики в течение 24 часов; затем пациента переводят на пероральные препараты. Пероральный антибиотик дается до тех пор, пока не будет удален стент, через 4-6 недель после операции. Анастомоз исследуется рентгенологически методом внутривенной пиелографии через 3 месяца после удаления стента. через 6 месяцев после операции делается катамнестическое диуретическое почечное сканирование, и результаты сравниваются с результатами предыдущего исследования. После этого ежегодно выполняют ВВУ, УЗИ или почечное сканирование.

Послеоперационный осложнения

В литературе приводятся сообщения о шести осложнениях, пять из которых являются минимальными, на более чем 100 операций. Крупным осложнением является адинамическая непроходимость кишечника, которая поддается лечению с повторной госпитализацией и консервативной терапией (6). Другое осложнение связано с зажимом дивертикула кишечника, который сразу же распознается и впоследствии резецируется эндососудистым степлером GIA, без неблагоприятных последствий (6). Послеоперационное сужение дистальной части мочеточника успешно лечится баллонной дилатацией (12), тяжелая боль после баллонной калибровки UPJ при удалении стента у двух пациентов (такая калибровка больше не проводится) и тромбофлебит в передней кубитальной вене тоже приводятся среди сообщений о малых осложнениях (6).

Если имеет места утечка из анастомоза и остается не дренированной, может образоваться уринома. Это осложнение обычно поддается лечению дренажом катетером в мочевом пузыре или чрескожным дренажом. Изредка может происходить утечка мочи в брюшинную полость^ с развитие в результате перитонита, который лечится катетерным дренажом мочевого пузыря, но может