6 курс / Нефрология / Атлас_лапароскопических_и_ретроперитонеальных_операций_в_урологии

(рис. 11-14). Места портов зашиваются стандартным образом фасциальным швами - все, кроме 5-мм участков (см. главу 3).

Рис. 11-13. После того, как вена лигирована и рассечена, выполняется выделение надпочечника. Это может быть выполнено подниманием или опусканием надпочечника, а не захватом его щипцами. Электроприжигание эффективно рассекает множество мелких кровоточащих сосудов. Остальная часть выделения состоит в освобождении надпочечника от его ложа. Изредка дополнительных аномальные вены могут потребовать наложения скобок. 1-селезенка; 2-надпочечник.

Рис. 11-14. Выделенный надпочечник помещается в коммерческую сумку для извлечения и удаляется через самый крупный участок порта. 1 -селезенка; 2-левый надпочечник.

Советы ПРИ левосторонней трансперитонеальной адреналэктомии

•Селезенка должна быть агрессивно мобилизована, чтобы обнажилась супраренальная ямка.

•выделение должно выполняться латерально от сосудов селезенка.

•лапароскопическое УЗИ может помочь правильно локализовать надпочечник среди перинефритического жира.

•Левая надпочечниковая вена обнаруживается у нижнемедиального края надпочечника.

Правосторонняя адреналэктомия.

Выделение выполняется вниз вдоль восходящей ободочной кишки и медиально сразу под печенью, пока ободочная кишка не отодвинется, обнажая почку. Печень мобилизуется от ее связок с брюшной стенкой вверх вдоль ее латеральной СТОРОНЫ, линия выделения проходит близко к печени, во избежание повреждения диафрагмы (рис. 11-15). Ретракция печени, необходимая для того, чтобы достаточно обнажить надпочечник и выполнить выделение, может быть достигнута с помощью пропеллерного ретрактора через самый медиальный порт (рис. 11-16).

Рис. 11-15. При правосторонней адреналэктомии выделение выполняется вниз вдоль восходящей ободочной кишки и медиально сразу под печенью, пока ободочная кишка не отодвинется, обнажая почку. Печень мобилизуется от ее связок с брюшной стенкой вверх вдоль ее латеральной стороны, линия выделения проходит близко к печени, во избежание повреждения диафрагмы.

Рис. 11-16. Ретракция печени необходима для того, чтобы достаточно обнажить надпочечник и выполнить выделение. Это может быть достигнуто с помощью пропеллерного ретрактора через самый медиальный порт.

Правый надпочечник располагается вблизи нижней полой вены (IVC) (рис. 11-17). Если надпочечник идентифицирован правильно, выделение может выполняться прямо вдоль края надпочечника. У медиальной стороны надпочечника идентифицируется короткая надпочечниковая вена, обнажаемая прямоугольным диссектором, и разделяется между скобками или, в случае широкой вены, рассекается эндососудистым степлером GIA (рис. 11-18). Альтернативно, IVC может быть обнажена выше порот почки. Внимательное определение локализации почки облегчает ориентацию. На задне-латеральной стороне IVC может быть идентифицирована и обнажена надпочечниковая вена. Могут встречаться варианты вен с дополнительными венозными веточками, отходящими от правой почечной вены или даже от печеночных вен (13). Эти вены не должжны быть пропущены при выделении.

Рис. 11-17. Анатомия правого надпочечника. Надпочечник на правой стороне прилежит к нижней полой вене (IVC). , а правая надпочечниковая вена обычно отходит от задне-боковой поверхности IVC.

1-надпочечник; 2-правая почка; 3-нижняя надпочечниковая артерия; 4-средняя надпочечниковая артерия; 5- верхняя надпочечниковая артерия; 6-нижняя полая вена.

Рис. 11-18. А, Медиальная поверхность надпочечника, идентифицирована короткая надпочечниковая вена, обнаженная прямоугольным диссектором, и рассечена между скобками. IVC, нижняя полая вена. В, альтернативно, надпочечниковая вена может быть рассечена с помощью эндососудистого степлера GIA.

После того, как рассечена главная надпочечниковая вена, остальная часть выделения выполняется с помощью каутеризации мелких сосудов, питающих надпочечник. После рассечения надпочечниковой вены надпочечник отделяется от края полой вены. Затем освобождаются нижние связки с верхним полюсом почки (рис. 11-19). Наконец, пересекаются задне-боковые связки. Когда железа полностью освобождена, она помещается в сумку для извлечения и вынимается через самый крупный участок порта. Участки зашиваются стандартным способом.

Советы ПРИ правосторонней трансперитонеальной адреналэктомии
•Печень	должна	быть	агрессивно		мобилизована	от	ее	латеральных		связок	и
активно приподнята пропеллерным ретрактором
•надпочечник лежит близко к нижней полой вене (IVC)
•Ранняя локализация помогает локализовать надпочечниковую вену.
•Близкое	выделение	к	IVC		может	фактически		предупредить		нежелательное
повреждение.
•Короткая	правая	надпочечниковая		вена	обычно	проходит		поперек	и	слегка	сзади
от IVC.

Рис. 11-19. После рассечения главной надпочечниковой вены остальное выделение выполняется путем прижигания мелких сосудов, питающих надпочечник. После выделения надпочечниковой вены надпочечник отсекается от края полой вены. Затем освобождаются нижние связки с верхним полюсом почки. 1 -печень; 2-надпочечник; 3-левая почка.

Ретроперитонеальный подход.

Общие соображения

Через первичный разрез выполняется выделение с расщеплением мышц, с обнажением с помощью S-образных ретракторов. Хирург подтверждает вхождение в ретроперитонеальное пространство, вставив один палец и пальпируя внутреннюю поверхность 12-го ребра вверху и подвздошный гребень внизу. Затем он тем же пальцем идентифицирует поясничную мышцу и начинает отодвигать все впереди расположенные структуры. Хирург может также сформировать ретроперитонеальное рабочее пространство с помощью самодельного устройства с баллонным катетером (используя прямой катетер или палец в хирургической перчатке) или коммерческий расширительный баллон (система PBD, Origin Medsystems, Менло Парк, Калифорния). Баллон, смонтированный на троакаре, вводится сзади вдоль брюшной стенки и краниально в связи с разрезом. Этот маневр мобилизует почку и перинефритический жир от задней стенки (рис. 11-20). Баллонное выделение должно выполняться вверх чтобы освободить заднюю поверхность надпочечника. Затем фиксируется порт Хассона, и создается пневморетроперитонеум с помощью двуокиси углерода под давлением 15 мм рт. ст. Накладываются и фиксируются

дополнительные порты.

Основным принципом при ретроперитонеальном походе является поддержание правильной ориентации. Вместо того, чтобы видеть почку и надпочечник сверху (как при открытом трансперитонеальном обзоре), мы подходит к почке сзади, и смотрим на нее со стороны нижнего полюса. Высокое баллонное выделение позволяет хирургу быстрее получить доступ к надпочечнику. Первоначальный вид может быть неясным, но можно и нужно идентифицировать ключевые опорные точки. Поясничная мышца легко наблюдается и служит указателем для ориентации в лонгитудинальном направлении. Многие случайные участки ткани около поясничной мышцы, которые закрывают поле зрения, должны быть убраны в стороны или рассечены, для обеспечения четкого обзора. Проводя иссечение медиально, хирург идентифицирует крупные сосуды, когда они проходят параллельно волокнам поясничной мышцы. Он может обнаружить почечные сосуды, идентифицируя пульсацию, расположенной позади почечной артерии, хотя обнажение этих сосудов не всегда необходимо. Почку может быть относительно сложно идентифицировать, если тут слишком много околопочечного жира. Если пациент худощав, и надпочечниковое образование выступает, локализация интересующего участка может проводиться непосредственно. Небольшое образование в середине жира может, однако, представлять значительные сложности для обнаружения; в подобных случаях может помочь УЗИ во время операции.