6 курс / Нефрология / Атлас_лапароскопических_и_ретроперитонеальных_операций_в_урологии
.pdfделающим возможным вхождение в брюшинную полость под прямым контролем зрения в области пупка. Остальные троакары - это 10-мм порт, расположенный на середине расстояния между пупком и лонным сращением и 5-мм порт на середине между мечевидным отростком и пупком (рис. 10-4). используя 10-мм троакары на всех местах в начале операции можно накладывать швы и вводить камеру во всех местах, обеспечив максимальную гибкость. На 1,5 см внутри полости брюшины располагаются чехлы и фиксируются к коже швом 2-0. Хирург располагается с контралатеральной стороны стола (противоположная сторона от пораженной почки) и работает через нижний и надчревный порты. Ассистент стоит на той же стороне стола, что и хирург, и манипулирует камерой через пупочный порт (рис. 10-5).
Обструктивная гидронефротическая почка обычно может быть визуализирована как выпячивание латерально от ободочной кишки под брюшиной. Латеральный загиб брюшины, лежащий поверх почки, разрезается лапароскопическими биполярными ножницами от верхнего полюса до приблизительно 4 см под нижним полюсом (рис. 10-6). Хирург визуализирует этот маневр с помощью 30-градусной лапароскопической линзы. Ободочная кишка затем оттягивается медиально, медиальными подметающими движениями, для дальнейшего обнажения забрюшинного пространства. Если это необходимо, теперь вводится дополнительный 5-мм троакар на передней подмышечной линии (AAL) на уровне пупка для ретракции во время восстановления UPJ. Хирург идентифицирует поясничную мышцу и следует вдоль нее краниально, пока не встретит медиальный край фасции Жерота у нижнего полюса почки. Затем хирург идентифицирует мочеточник, оттягивая нижний полюс вверх и отметая мягкую ткань медиально к и ниже фасции Жерота в каудально-краниальном направлении.
Следует принимать меры, чтобы в периретеральной (околомочеточниковой) ткани не спрятались сосуды, снабжающие мочеточник. Половые сосуды находятся в тесной близости к нему и могут быть спутаны с самим мочеточником. Мочеточник обычно расположен больше кзади. Используя мягкое штриховое движение щипцами параллельно мочеточнику хирург может тупо выделить и определить мочеточник. Осторожная пальпация постоянного стента подтверждает, что эта структура является мочеточником, который может быть оттянут проксимально для выявления обструкции UPJ. UPJ и почечная лоханка мягко отделяются от пересекающих их сосудов и окружающей ткани.
Ампутирующая пиелопластика Хайнса-Андерсона
Если встретился пересекающий сосуд, выполняется ампутирующая пиелопластика Хайнса-Андерсона. Пересекающий сосуд оставляется интактным. Передний пересекающий сегментный почечный сосуд может встретиться в тесной близости к UPJ. Этот сосуд, который может быть идентифицирован как причина обструкции, обнаруживается, по данным литературы, в от 25% до 67% случаев (8,9). В этой ситуации мочеточник должен быть перенесен вперед от этих сосудистых структур для анастомоза с почечной лоханкой. Хирург мобилизует лоханку кпереди и кзади, осторожно следя, чтобы не разорвать множество мелких сосудов в воротах почки. Затем ножницами он пересекает UPJ, следя, чтобы не сделать этат разрез "спиральным" или не повредить мочеточниковый стент.
Сначала почечная лоханка обводится разрезом выше участка стеноза, и затем через этот разрез проходит стент (рис. 10-7). Нужно следить, чтобы не рассечь внутренний стент. Задняя стенка пересекается, освобождая мочеточник от почечной лоханки.
Затем мочеточник дистально от участка обструкции вырезается, и со стента убирается кольцо остаточной мочеточниковой ткани. Проксимальная часть мочеточника с латеральной стороны на длину 1 см отодвигается (шпателируется) лапароскопическими ножницами. На верхушку шпателированного мочеточника накладывается стежок из 4-0 полиглактина, и затем прошивается наиболее свисающая часть уменьшенной почечной лоханки. После завязывания этого узла хирург проводит длинный постоянный шов (от стежка, наложенного на верхушку) под новым UPJ прямоугольными лапароскопическими щипцами, чтобы обнажилась поверхность для задней пиелотомии.
Фолей Y-V (6) и Фендеровская неампутационная пиелопластика
Рис. 10-4. Расположение троакаров состоит из трех троакаров по средней линии. 10-мм троакар располагается на пупке. Второй порт (5 мм) располагается по середине между мечевидным отростком и пупком. Третий троакар (10 мм) локализуется посередине между пупком и лонным сращением.
Хирург закрывает краниальную часть пиелотомии несколькими прерывистыми 4-0 полиглактиновыми швами с использованием устройства для лапароскопического наложения швов Endostitch (Auto Suture, Норфолк, Коннектикут) (рис. 10-8). Он завершает задний ряд двумя или тремя дополнительными прерывистыми швами, возвращает стент в почечную лоханку и накладывает передние прерывистые швы. Прерывистые 4-0 швы используются для того, чтобы приладить передний сегмент почечной лоханки к шпателированному мочеточнику. Швы накладываются и завязываются интракорпорально, все узлы располагаются вне мочевого тракта. Endostitch обладает преимуществом более быстрого наложения стежков и более быстрого завязывания узлов по сравнению с обычными лапароскопическими методами наложения швов (рис. 10-9) (см. главу 2) (10).
После реконструкции анастомоза между почечной лоханкой и мочеточником избыток почечной лоханки иссекается (уменьшительная пиелопластика), и оставшаяся пиелотомия зашивается сплошным 4-0 полиглактиновым швом. Конец шва может быть фиксирован с помощью Lapra-Ty (Ethicon Endo-Surgery, Inc., Цинциннати, Огайо), абсорбирующейся замыкающей скобкой, наложенной на конец шва вместо завязывания узла (рис. 10-10). Альтернативно можно наложить обычный или рыбацкий узел, чтобы фиксировать конец бегущего шва (рис. 10-11).
Рис. 10-5. Конфигурация операционной для лапароскопической операции на мочеточнике, чтобы можно было видеть процедуру всем членам хирургической бригады, хирург и ассистент стоят на стороне, противоположной стороне заболевания.
Операционная сестра или хирургический техник (Tech) стоит на другой стороне, помогая управляться с инструментами.
Рис. 10-6. После отгибания ободочной кишки идентифицируется мочеточник у нижнего полюса почки. Можно видеть пересекающий сосуд, который вызвал обструкцию на уровне мочеточниково-лоханочного соединения. 1-обструкция пересекающим сосудом; 2-правая почка; 3-печень; 4-мочеточник; 5-брюшина; 6-восходящая ободочная кишка.
Рис. 10-7. Ампутирующая пиелопластика Хайнса-Андерсона. А, Сделан разрез на расширенной лоханке, пересекающий мочеточниково-лоханочное соединение (UPJ) Нужно следить, чтобы не перерезать стент.
Рис. 10-7 (продолжение). В. Моче пересекающего сосуда. Расшире иссечены, и проксимальная часть
наложен на верхушку шпателированного мочеточника до наиболее свисающей части почечной лоханки. С, мочеточниковый стент располагается в лоханке, и верхушка мочеточника сшита с лоханкой. D. Наложены отдельные стежки для завершения восстановления, и уменьшающая пиелопластика ушита.
Рис. 10-8. С помощью устройства для лапароскопического наложения швов Endostitch хирург может провести иглу из одной губки устройства к другой, переключая на рукоятке коленчатый рычаг.
Рис. 10-9. Паттерн наложения шва с помощью лапароскопического устройства для наложения швов Endostitch, которое дает возможность быстро завязывать внутрикорпоральные узлы. А-Е, этапы завязывания квадратного узла.
Рис 10-10. Устройство для скобок быстро орбирующиеся Lapra-Ty. В, ь на конец шва для завязывания. 1- рукоятка; 2-м; 3-ствол; 4- петля; 5 – спусковой крючок;