6 курс / Нефрология / Атлас_лапароскопических_и_ретроперитонеальных_операций_в_урологии
.pdfтакже потребовать лапароскопического введения или повторного введения дренажной трубки в забрюшинное пространство.
ЦИРКУМКАВАЛЬНЫЙ МОЧЕТОЧНИК
Показания и предоперационное обследование
Аномальное развитие нижней полой вены может приводить к циркумкавальному мочеточнику. Это состояние возникает, когда задние кардинальные вены плода не регрессируют, так что нижняя полая вена находится впереди перед мочеточником, смещая мочеточник медиально. Обструкция может появиться там, где нижняя полая вена лежит на мочеточнике. Если эта обструкция расположена ниже третьего поясничного позвонка, она приводит к обструкции мочеточника (рис. 10-15)., Для коррекции этой врожденной аномалии используется процедура, аналогичная ампутирующей пиелопластике.
Рис. 10-15. Циркумкавальный мочеточник. А, На отсроченной пленке при внутривенной пиелографии видна обструкция верхнего отдела мочеточника со значительным гидронефрозом. В., ретроградная уретерограмма показывает аномальный ход мочеточника под полой веной.
Хирургическая техника
После дачи общего наркоза вводится рото-гастральная трубка. В мочеточник вводится 7F мочеточниковый стент с двойным кончиком, и его положение контролируется флуороскопически. Часто для того, чтобы преодолеть обратную S-образную
деформацию ретрокавального мочеточника нужен гидрофильный провод. Размещение троакара такое же, как используется при ампутирующей пиелопластирке. У худощавых пациентов может использоваться три 10-мм троакара по средней линии в следующих местах: пупок, середина расстояния между пупком и мечевидным отростком и середина расстояния между пупом и лонным сращением.
От нижнего полюса почки до подвздошных сосудов разрезается соответственный загиб брюшины (рис. 10-16). Почечноободочные связки разрезаются (рис. 10-17).
Рис. 10-16. С правой стороны линия Толдта остро рассечена. После раскрытия полости брюшины ободочную кишку можно отогнуть медиально. 1 -линия Толдта; 2-восходящая ободочная кишка; 3-печень.
Рис. 10-17. Почечно-ободочные связки могут быть идентифицированы путем медиальной тракции ободочной кишки , и остро рассекаются. 1-правая почка; 2-печень; 3-восходащая ободочная кишка.
Ободочная кишка отгибается к средней линии медиальным штриховым движением. Часто для обнажения проксимальной части мочеточника и полой вены требуется выполнение маневра Кохера (рис. 10-18). Верхняя часть ретрокавального мочеточника имеет атипичный ход. Она располагается намного медиальнее и ближе к нижней полой вене (IVC). На уровне поясничных позвонков циркумкавальный мочеточник обычно проходит позади IVC. Поднимая нижний полюс почки вверх и латерально, можно облегчить локализацию ретрокавального мочеточника (рис. 10-19).
Мочеточник освобождается от окружающих его тканей на 3 см над и 3 см под пересекающей IVC. Мочеточник рассекается на 2 см выше пересечения мочеточника IVC. Дистальная часть мочеточника переносится из положения позади IVC в положение впереди и медиально от IVC. Нижний сегмент мочеточника затем латерально шпателируется на 1 см (рис. 10-20). Анастомоз прошивается, как было уже описано в разделе лапароскопической ампутирующей пиелопластики. Этот маневр часто оказывается более легким, чем лапароскопическая реконструкция IPJ, из-за избыточной длины ретрокавального очеточника.
Анастомоз дренируется закрытым сосущим дренажом. Послеоперационный уход и осложнения такие же, как было описано для пиелопластики.
Рис. 10-18. Когда обнаруживается, что 12-перстная кишка закрывает вид почечной лоханки и мочеточника, выполняется маневр Кохера для выполнения мобилизации кишки, обнажающей нижнюю полую вену.
1 -правая почка; 2-печень; 3-восходящая ободочная кишка.
Рис. 10-19. Нижний полюс почки локализуется и поднимается щипцами, в то время как идентифицируется лоханка и мочеточник, а затем нижняя полая вена (IVC). 1 -мочеточник; 2-брюшина; 3-правая почка; 4-печень;
Рис. 10-20. Мочеточник мобилизуется и рассекается. Свободные концы дистального мочеточника выделяются от нижней полой вены и шпателируются. Для сближения мочеточника используется 4-0 рассасывающийся шовный материал. Избыточный мочеточник или лоханка могут по мере необходимости иссекаться.
1 -мочеточник; 2-стент.
Осложнения.
Мочеточник следует тщательно отделять у нижнего полюса почки от полой вены. Серьезное кровотечение может возникнуть, если в процессе выделения мочеточника повреждается полая вена. Использование кончика ирригатора-аспиратора и подъем мочеточника могут помочь предотвратить эту проблему. Для адекватного обнажения полой вены должны быть мобилизованы ободочная кишка и 12-перстная кишка, и нужно принимать меры предосторожности для профилактики повреждения этих сегментов кишки.
УРЕТЕРОЛИТОТОМИЯ
Показания
При наличии развитой технологии уретероскопии, экстракорпоральной ударно-волновой литотрипсии (ESWL) и медикаментозной терапии, открытые операции по поводу удаления камней проводятся редко. Показаниями к уретеролитотомии является неудача следующих менее инвазивных техник:
•неудача локализации или доступа к камню;
•невозможность сфокусировать ударные волны;
•неудачная попытка фрагментировать большой камень или плотно сидящий камень.
После появления хольмиевого лазера большинство мочеточниковых камней (включая плотно сидящие камни) могут быть фрагментированы, тем самым снижается потребность в выполнении уретеролитотомии. Открытая уретеролитотомия может потребоваться в редких случаях наличие мочеточниковых стриктур, врожденных аномалий или искусственного отведения мочи (13-15).
Предоперационная оценка
До операции должна быть проведена ВВУ для четкого выявления анатомии мочеточников. Если на ВВУ дистальный мочеточник визуализируется недостаточно, нужно сделать ретроградную уретерограмму в операционной, чтобы исключить сопутствующую стриктуру. Лапароскопическая уретеролитотомия была успешно выполнена пациентам со стриктурами мочеточников (15).
Техника операции
Пациент укладывается в супинальную позицию, и дается общий наркоз. После интубации вводится назо-гастральная или ротогастральная трубка. Выполняется гибкая цистоскопия, и под флюоросокическим контролем проводятся манипуляции за камнем 0,035-дюймовым гибким кончиком или гидрофильным проводником. По проводнику проводится стент 7F с двойным гибким кончиком-проводником и располагается в почечной лоханке; затем вводится катетер Фоли. Если это необходимо, на уровень камня может быть вставлен катетер с открытым концом, чтобы удобнее была направлять кончик проводника за камень. Если невозможно провести ретроградныый проводник или стент, вводится наружный мочеточниковый катетер вверх до крупного мочеточникового камня и проводится через кончик Council катетера мочевого пузыря, который затем фиксируется к Y-образному адаптеру (рис. 10-21).
Используется флюороскопический операционный стол. Пациента располагают на столе в соответствии с локализацией камня. Для камня в верхней половине мочеточника пациент занимает латеральную декубитальную (на спине) позицию; если камень локализован в нижней половине мочеточника, пациент находится в супинальном положении.
Устанавливается пневмоперитонеум с помощью иглы Вересса, расположенной (1) латерально от прямой мышцы спины у пациентов, находящихся в латеральной декубитальной позиции на боку или (2) на пупке у пациентов в супинальной позиции.
Для это операции используются три троакара по средней линии. На пупок устанавливается 10-мм порт. Затем под прямым контролем зрения ставятся два дополнительных порта, 5-мм порт посередине между пупком и мечевидным отростком, и второй 10-мм порт посередине между пупком и лонным сращение (рис. 10-22). Если камни расположены в нижних отделах мочеточника, пациент оставляется в супинальном положении и используется такая же конфигурация расположения троакаров. Можно поместить дополнительный 5-мм троакар по среднеключичной линии, в помощь при ретракции. Хирург разрезает линию Толдта, как было описано выше, начиная примерно от предполагаемого расположения камня. Ободочная кишка отгибается медиально, обнажая забрюшинное пространство. Затем идентифицируется мочеточник и локализуется камень, мягким поперечным штриховым движение параллельно мочеточнику, атравматическими щипцами. Может быть видно проксимальное расширение мочеточника из-за обструкции камнем, и камень может вызывать выпячивание мочеточника. Если локализация камня затруднительно, может понадобиться флюороскопия или рентгенографическое исследование для уточнения локализации настоящий момент. После того, как камень был локализован, делается продольный разрез ножницами или лапароскопическим ножом. Камень "выдавливается" через уретеротомию и вынимается из полости брюшины, где он либо подхватывается щипцамиОложкой, либо попадает в сумку для захвата (рис. 10-23).
Затем уретеротомия снова сближается с мочеточниковым стентом 4-0 полиглакиновым швом. Накладыеватся несколько отдельных стежков на отрезке от 3 до 4 см (рис. 10-24). Если разрез в длину меньше 1 см, уретеротомию можно оставить открытой, чтобы зажила рака вокруг стента; мы, однако, склонны зашивать уретеротомию только что описанным образом.
Лапароскопическая уретеролитотомия может выполняться также и ретроперитонеальным доступом. Техника создания экстраперитонеального пространства отличается в зависимости от локализации камня (бок или таз) и от того, используется ли закрытый или открытый метод.
Послеоперационный уход
Прежде экстубации вынимается рото-желудочная трубка. Катетер Фоли удаляется на второй день после операции. Величина жидкого креатинина в дренажной жидкости определяется на 1-й день после операции. Дренаж удаляется, когда (1) объем дренажной жидкости становится пренебрежимо малым и (2) уровень креатинина в дренажной жидкости равен уровню креатинина в сыворотке. Вставание и обычная диета назначаются в день операции. В течение суток даются парентерально антибиотики, затем пациента переводят на профилактический пероральные препараты, которые дают, пока не удалят стент на 6 неделю после операции. ВВУ нужно проводить через 3 месяца для оценки правильного заживления участка уретеротомии.
Рис. 10-21. Если невозможно провести стент или катетер выше уровня камня, нужно продвинуть до камня катетер с открытым концом. Катетер для мочевого пузыря с кончиком Council можно провести по катетеру с открытым концом и надуть в мочевом пузыре. С помощью Y адаптера, прикрепленного к катетеру мочевого пузыря, можно добиться дренажа мочи и манипулировать проводником через катетер с открытым концом, пока камень не будет удален.
1-камень почки; 2-мочеточниковый катетер; 3-мочевой пузырь; 3-катетер мочевого пузыря.
Осложнения
К возможным осложнениям лапароскопической уретеролитотомии относятся стриктура мочеточника, образование фистул,