6 курс / Нефрология / Атлас_лапароскопических_и_ретроперитонеальных_операций_в_урологии

Рис. 12-2. Хирург стоит на стороне, контралатеральной опухоли, тогда как операционная сестра стоит на ипсилатеральной стороне. Если это необходимо, ассистент может осуществлять ретракцию с ипсилатеральной стороны стола, используя 5-мм инструмент, введенный через латеральный порт. В операционной стоят два монитора, так что все члены хирургической бригады могут наблюдать за ходом операции. На инструментальном столе лежит наготове лапаротомической набор, включая сосудистые зажимы.

1 -монитор; 2-анестезия; 3-хирург; 4-ассистент;

РАСПОЛОЖЕНИЕТРОАКАРОВ,

С помощью проникающего полотенечного зажима или рукой хирург поднимает переднюю брюшную стенку и вводит иглу Вересса в основание пупка. После того, как правильность расположения подтверждена тестом с капельным солевым раствором и аспирацией, брюшная полость инсуффлируется до давления 15-20 мм рт. ст. Делается 1-см криволинейный разрез на ипсилатеральном крае пупка, и с помощью гемостата субэпидермальная ткань отодвигается вниз к фасции. Слишком длинный разрез приведет к постоянной утечке инсуффлята во время операции. Лапароскоп с 0-градусной линзой вводится в 10-мм троакар Visiport (Auto Suture Норфолк, Коннектикут) или 10-мм Optiview (Ethicon Endo-Surgery Inc., Цинциннати, Огайо). При режиме слабого освещения камера фокусируется на кончике видимого троакар. В брюшную полость проникают при прямом контроле зрения в области пупка. Видимый обтуратор удаляется, и вводится снова лапароскоп с 0-градусной линзой через пупочный троакар. Участок входа иглы Вересса осматривается на наличие повреждений, и выполняется полный обзор живота и полости таза. Вся внутрибрюшинная полость систематически изучается.

Определяется место расположения двух дополнительных троакаров по средней линии. Используя 0-градусную линзу на участке пупочного троакара, хирург помещает два дополнительных 10-мм троакара под прямым контролем зрения и фиксирует их к коже 2-0 викриловым швом, оставляя примерно 2 см троакара видимым в брюшной полости. Второй 10-мм троакар помещается посередине между пупком и мечевидным отростком, а третий посередине между пупком и лонным сращением. После того, как вторичные троакары были фиксированы к коже на нужной глубине, камера сдвигается от пупка к второму участку для определения правильной глубины положения троакара в пупке. Пупочный троакар фиксируется с использованием 2-0 викрилового шва, и камера возвращается в это же место. Размещение 10-мм троакаров для лапароскопической RPLND позволяет использовать камеру и инструменты для иссечения, аспирации, ретракции и извлечения любого размера. 5-мм троакар может быть помещен латерапьно на ипсилатеральной передней подмышечной линии, посередине между передним верхним подвздошным гребнем и ребрами, для помощи при ретракции кишки и мобилизации семенного канатика от пахового канала (рис. 12-3). После того, как троакары установлены, для проведения остальной части процедуры в участок пупочного троакара вводится лапароскоп с 30-градусной линзой. Затем стол устанавливается в легкую позицию тренделенбурга и вращается к хирургу, чтобы сдвинуть тонкий кишечник вверх и медиально, помогая обнажению линии Толдта и пахового канала.

ОПЕРАЦИЯ

Правосторонняя опухоль

Для вьщеления используется стандартный модифицированный шаблон. Границы лапароскопического RPLND с правой стороны таковы:

•мочеточник латерально

•медиальная сторона аорты медиально

•ворота почек вверху

•место отхождения нижней брыжеечной артерии внизу.

На ипсилательной стороне выделения ткань лимфоузлов удаляется до уровня бифуркации общих подвздошных сосудов (рис. 12-4А). Используя электроприжигание через лапароскопические ножницы, хирург создает маленькое отверстие в брюшине на линии Толда. Затем он смещает ободочную кишку медиально тупыми щипцами, натягивая брюшину, и использует эндоскопические ножницы для расширения отверстия в белой линии Толдта от общих подвздошных сосудов вниз до 5 - 10 см над печеночным изгибом (рис. 12-5). Забрюшинное пространство разрабатывается далее путем тракции ободочной кишки, штриховых латерально-медиальных движений ирригатором-аспиратором, а для того, чтобы убрать связки с ободочной кишкой, необходимо острое выделение. Натягивая ободочную кишку, хирург идентифицирует и остро разрезает коло-ренальные связки (рис. 12-6). Латеральные связки почки с боковой стенкой брюшной полости оставляются интактными, чтобы почка не вращалась медиально в поле выделения. Нужно следить, чтобы высвободить все связки с ободочной кишкой, не образуя в брыжейке петель, которые могли бы привести к упорному кровотечению во время операции. Обычно неадекватное отделение колоренальных связок является наиболее вероятным местом повреждения брыжеечных сосудов. Когда ободочная кишка натянута в сторону средней линии, хирург идентифицирует и остро рассекает остальные почечные и печеночные связки, что дает возможность отогнуть ободочную кишку медиально и обнажить крупные сосуды. С правой стороны выполняется маневр Кохера для мобилизации кишки медиально, с обнажением крупных сосудов (рис. 12-7).

Рис. 12-3. Инсуффляция выполняется в пупке или латерально к прямой мышце иглой Вересса до давления 15 мм рт. ст. Используя О-градусную линзу, помещенную Visiport (Auto Suture Норфолк, Коннектикут) , хирург входит в брюшную полость под прямым контролем зрения на уровне пупка. Второй 10-мм троакар помещается посередине между пупком и мечевидным отростком, а третий посередине между пупком и лонным сращением. 5-мм троакар может быть помещен латерально на ипсилатеральной передней подмышечной линии, посередине между передним верхним подвздошным гребнем и ребрами, для помощи при ретракции кишки и мобилизации семенного канатика от пахового канала.

У пациента с раком яичек после того, как будет отодвинута вся ободочная кишка, определяется внутреннее паховое кольцо и семявыносящий проток, и выделяются связочные структуры. Раскрывается полость брюшины вдоль семенного канатика до уровня подвздошных сосудов, этот разрез соединяется с разрезом брюшины, созданным для отодвигания ободочной кишки. Канатик отделяется от мочеточника, принимаются меры предосторожности, чтобы не оголить мочеточник и его кровоснабжение (рис. 12-8). Выделение семенного канатика начинается на уровне внутреннего кольца и продолжается, пока не будут

идентифицированы постоянные структуры в виде длинных нитей, располагающиеся на канатике после радикальной орхиэктомии. Во время выделения семенного канатика хирург должен знать, что сзади находятся подвздошные сосуды, а медиально нижние надчревные сосуды.

Проходя систематически от латеральной стороны канатика, в сочетании с постоянной мягкой тракцией, путем тупого и острого иссечения и прижигания, используемых по мере необходимости, хирург высвобождает канатик по всей окружности из пахового кольца (рис. 12-9). Когда культя канатика высвобождена из внутреннего кольца, семявыносящий проток рассекается, и культя канатика выделяется до уровня впадения половой вены в нижнюю полую вену. Во время выделения половых сосудов идентифицируется мочеточник. Мочеточник и половые сосуды может быть сложно выделить, если культя семенного канатика не выделена свободно от внутреннего кольца и затем не выделена до места отхождения половой вены и артерии (рис. 12-10). Хирург должен следить, чтобы не допустить чрезмерной тракции на семенной канатик, которая может оторвать канатик от крупных сосудов, что приведет к значительному кровотечению. Сначала высвобождения культи и далее следование вдоль половых сосудов до места их отхождения помогает обнажить остальные части границ выделения, включая мочеточник и крупные сосуды. Половая артерия идентифицируется в месте, где она пересекает нижнюю полую вену, и на нее накладываются скобки и она рассекается. После того, как половые сосуды фиксированы и рассечены, весь канатик удаляется в сумку для извлечения Endocatch (Auto Suture, Норфолк, Коннектикут) для предупрждения потери образца и устранения вероятности обсеменения опухолью участка трокара, если в образце присутствует опухоль.

Далее, поднимается адвентициальная ткань, лежащая поверх передней полой вены на уровень половых сосудов и разрезается вдоль отрезка полой вены до бифуркации подвздошных сосудов внизу и почечной вены сверху. После того, как идентифицированы мочеточник и нижняя полая вена, хирург мобилизует лимфатическую и жировую ткань от места бифуркации подвздошных сосудов вдоль медиального края мочеточника до уровня полой вены. Он откатывает весь пакет лимфоузлов от полой вены медиально в сторону мочеточника, расположенного латерально, используя тупое выделение кончиком ирригаторааспиратора. Важно наложить скобки на более крупные протоки, во избежание образования лимфоцеле. Лимфатические и кровеносные сосуды остро разрезаются после наложения скобок. После того, как пакет был выделен между мочеточником и полой веной от подвздошных сосудов и до почечной вены, образец удаляется в сумке Endocatch. При правосторонних опухолях выделение прекращается над аортой и включает ткань лимфоузлов в паракавальной и правой подвздошной областях. Хирург должен не терять бдительности в отношении аномальных добавочных почечных артерй, которые могут обнаружиться на этом этапе иссечения (рис. 12-11). Пакет лимфоузлов в области между аортой и полой веной выделяется, начиная от уровня почечной вены. Может быть необходимо оттянуть нижнюю полую вену и аорту, чтобы обнажить весь пакет и идентифицировать поясничные вены и артерии. Мягкая тракция на крупные сосуды, с последующим осторожным отсасыванием, помогает отделить пакет от аорты и полой вены и помогает идентифицировать поясничные сосуды, на которые можно наложить скобки и рассечь, если это необходимо для полного удаления всей ткани лимфоузлов (рис. 12-12) Полное выделение "расщепление и раскатывание" с пересечением всех поясничных сосудов не всегда необходимо. Выделение между аортой и полой веной продолжается до уровня нижней брыжеечной артерии, и пакет лимфоузлов удаляется в сумке Endocatch (рис. 12-13). Хирург должен следить, работая в области отхождения половых сосудов, чтобы не допустить их отрыва от аорты и неприятного

кровотечения. Все участки троакаров закрываются последовательно под прямым контролем зрения, Как было описано выше (глава 3).

стороны таковы: мочеточник латерально; медиальная сторона аорты ней брыжеечной артерии внизу. В. Границы лапароскопического роны таковы: мочеточник латерально, медиальная сторона полой ия нижней брыжеечной артерии внизу.

Рис. 12-5. При правостороннем ,ретроперитонеальном иссечении лимфоузлов хирург отгибает ободочную кишку, разрезая линию Толдта от печеночного изгиба до участка ниже подвздошных сосудов.

А-линия Толдта; 2-восходящая ободочная кишка; 3-печень.

Рис. 12-6. Когда ободочная кишка натянута в сторону средней линии, могут быть идентифицированы и остро рассечены остальные почечные и печеночные связки, позволяя отогнуть медиально ободочную кишку. 1-правая почка; 2-печень; 3- восходящая ободочная кишка.

Рис. 12-7. После того, как ободочная кишка отогнута, идентифицируется 12-пертсная кишка, и осторожно выполняется маневр Кохера с помощью тупого и острого рассечения. Электроприжигание должно использоваться очень обоснованно, во избежание термального повреждения 12-перстной кишки. 12-перстная кишка и ободочная кишка отгибаются медиально, для обнажения почечных ворот и крупных сосудов.

1-правая почка; 2-печень; 3-восходящая ободочная кишка; 4-12-перстная кишка.

тделяется от мочеточника проксимально от подвздошных сосудов. -поясничная мышца; 4-мочеточник; 5-восходащая ободочная кишка.

Рис. 12-9. Весь семенной канатик поднят и пройден до внутреннего пахового кольца. При выделении семенного канатика хирург должен помнить, что подвздошные сосуды располагаются позади, а нижние надчревные сосуды - медиально. Работая систематически от -латеральной поверхности канатика, он использует сочетания мягкой постоянной тракции, тупого и острого рассечения и прижигания по мере необходимости, чтобы освободить канатик по окружности от внутреннего кольца. Выделение продолжается, пока не будут идентифицированы свободные концы постоянного шва, наложенного во время орхиэктомии. 1-внутреннее

паховое кольцо;£-шов после орхиэктомии; 3-поясничная мышца; нижняя надчревная артерия; 5-семенной канатик.

Рис. 12-10. При правостороннем ретроперитонеальном иссечении лимфоузлов канатик высвобождается из внутреннего пахового кольца и прослеживается до места отхождения половой вены от полой вены. Накладывается несколько скобок, и канатик рассекается. На правую половую артерию накладываются скобки, и она расекается в месте, где она перекрещивается с нижней полой веной (IVC)

1-правая половая вена; 2-правая почка; 3-семенной канатик; 4- восходящая ободочная кишка.