6 курс / Нефрология / Атлас_лапароскопических_и_ретроперитонеальных_операций_в_урологии
.pdfЕсли желательно выполнить обертку сальником, можно ввести эндососудистый степлер GIA для расщепления сальника на отрезок, достаточный для свободного расположения вокруг мочеточника. Затем можно наложить скобки на сальник, скрепив его с самим собой, 9-мм скобками или прерывистым 3-0 полиглактиновым швом (рис. 10-30).
Послеоперационный уход
Рото-гастральная трубка удаляется сразу после операции. Катетер мочевого пузыря и пневматические компрессионные носки не "снимаются, пока пациент не начнет самостоятельно ходить. Парентеральные антибиотики обычно даются в течение 24 часов, затем пациента переводя на пероральный препарат выбора как профилактическую меру вплоть до удаления стентов. Жидкостная диета назначается в день операции либо в 1 -й послеоперационный день, в зависимости от длительности операции; диета расширяется по мере переносимости. Через 2-3 дня после операции выполняется ВВУ для оценки хода мочеточников. Если мочеточники остаются смещенными латерально, стенты удалятся. Наблюдение с помощью ВВУ выполняется на 3, 6 и 12 месяцы. Пациент может не ограничивать свою активность после удаления стентов.
Осложнения
Повреждение мочеточника возможно в процессе сложного и обширного иссечения его, необходимого для освобождения этой структуры из фиброзной рубашки. Эти повреждения обычно идентифицируются в процессе операции прямой визуализацией уретрального стента. Уретеротомий должны быть зашиты 4-0 абсорбируемым швом.
Рекуррентная обструкция из-за ретроперитонеального фиброза или ишемическое повреждение мочеточников тоже возможно. Следовательно, пациенты должны подвергаться регулярным катамнестическим обследованиям с измерением уровня креатинина в сыворотке и УЗИ почек.
Рис. 10-29. Сближение брюшины кзади скобками или швом помещает мочеточник внутрь брюшины. 1 -освобожденный мочеточник; 2-сшитые фиброзные края.
Рис. 10-30. Лоскут сальника от поперечной ободочной кишки может накладываться на мочеточник, чтобы удержать его от захвата фиброзным процессом и обструкции.
1-мочеточник; 2-сальник. КРАТКОЕ РЕЗЮМЕ
Отдаленные результаты лапароскопической хирургии мочеточника оказались равными результатам аналогичных открытых операций. Однако лапароскопическая хирургия требует значительной лапароскопической квалификации. Рост лапароскопической хирургии мочеточников будет продолжаться под влиянием потребностей со стороны пациентов, по мере распространения лапароскопической квалификации и усовершенствований лапароскопического инструментария.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ.
11. ЛАПАРОСКОПИЧЕСКАЯ АДРЕНАЛЭКТОМИЯ: ТРАНСПЕРИТОНЕАЛЬЫНЙ И РЕТРОПЕРИТОНЕАЛЬНЫЙ ПОДХОДЫ
Блейк В Гамильтон
После первоначального сообщения в 1992 году (2) лапароскопическая адреналэктомия стала хирургическим лечением выбора для большинства пациентов с опухолями надпочечников. Первоначальный скепсис привол к появлению множества работ во всем мире, описывающих технику лапароскопической адреналэктомии и ее преимуществ над открытой хирургией (2-5). Усовершенствования техники и достижения в технологии инструментария, такие как ультразвуковые лапароскопические зонды
(6) и иглоскопы (7) успешко способствовали совершенствованию лапароскопической хирургии надпочечников (8-10). По мере накопления опыта время операции стало сравнимым с временем выполнения открытых операций. Во множестве исследований на группах больных, которые уже достигли значительных величин, было показано, что лапароскопический подход к опухолям надпочечников безопасен и эффективен. Сегодня лапароскопическая адреналэктомия по праву стала новым стандартом хирургического удаления большинства адреналовых опухолей.
ПОКАЗАНИЯ.
Лапароскопическая адреналэктомия пригодна для удаления большинства опухолей надпочечников. Эти опухоли можно классифицировать на функциональные и нефункциональные (табл. 11-1). Нефункциональная опухоль надпочечника проявляется как случайная находка при компьютерной томографии (КТ) или магнитно-резонансном сканировании (ЯМР), проведенных по другому поводу. Основанием для удаления нефункциональной опухоли является размер надпочечникового образования; патологическое изменение, крупное (>5см) на момент постановки диагноза быстро увеличивающееся в размерах по данным последовательных обследований с большей вероятностью может быть злокачественным.
Метастатические патологические изменения от не надпочечниковых первичных опухолей включены в категорию нефункциональных опухолей. Эти опухоли могут быть неотличимыми от доброкачественной аденомы на предоперационных изображения; наиболее часто они являются метастазами из легких, груди, почки или кожи (меланома). Если опухоль является одиночным метастазом, адекватным будет ее лапароскопическое удаление, хотя польза для пациента должна быть тщательно взвешена. Пока в литературе существует описание только нескольких относительно мелких серий по удалению таких опухолей.
Функциональные опухоли надпочечников вырастают из различных клеток коры и мозгового вещества надпочечников, и проявляются самым различным образом (см. табл. 11-1). Поскольку эти опухоли относительно редки, часто они обнаруживаются далеко не сразу. Диагностика и обследование таких различных патологических состояний выходит рамки настоящей главы, но его можно найти в стандартных текстах по заболеваниям надпочечников (11). Периоперационное лечение различных заболеваний является решающим элементом в ведении пораженных пациентов, и им нельзя пренебрегать.
Таблица 11-1. Показания к лапароскопической адреналэктомии
______________________________________________________
Функциональные опухоли надпочечников
Альдостерон-секретирующие опухоли (синдром Конна) Кортизол-секретирующие опухоли (синдром Кушинга) Вирилизирующие опухоли Феохромоцитома
Нефункциональные опухоли надпочечников
Случайно обнаруживаемые образования в надпочечниках > 5 см Образования в надпочечниках <5 см но увеличивающиеся в размерах при последовательных определениях
Одиночные метастазы от первичной не надпочечниковой опухоли (например, груди, легких, почки, кожи).
_______________________________________________________
ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ Чрезмерный размер является относительным противопоказанием для лапароскопической адреналзктомии, и еще ведутся споры относительно верхней
границы размера надпочечников, которая еще подлежит лечению лапароскопическим подходом. Адреналовые массы крупнее 8 см технически сложнее удалять, и они с большей вероятностью являются адренокортикальной карциномой. Есть случаи, когда более крупные образования является, вероятно, доброкачественными, и могут быть удалены лапароскопически, но это довольно редко. Одна группа хирургов использует 15 см как верхний предел (12); но большинство хирургов все же предпочитают подходить с лапароскопических позиций к опухолям меньше 8 см. Адренокортикальные опухоли успешно лечатся лапароскопически. Как и при открытом иссечении, необходимо следить за тем, чтобы опухоль надпочечника минимально травмировалась, получать широкие края и избегать возможного рассеивания опухоли.
Прежде проведенные операции могут быть относительным противопоказанием для лапароскопической адреналэктомии, поскольку обширные рубцовые изменения могут усложнить процедуру. Выбор между трансперитонеальным или ретроперитонеальным лапароскопическим подходом расширяет возможности для пациентов с прежде проведенными операциями, и часто эти пациенты могут подвергнуться лапароскопической процедуре.
ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА Предоперационое консультирование должно освещать стандартные факторы риска, связанные с операцией а также
специфический риск повреждения селезенки или печени, почек и крупных сосудистых структур. Должна быть обсуждена возможность перехода от лапраоскопии к открытой процедуре, с учетом личного опыта хирурга в планируемой операции. Назначаются внутривенно антибиотики широкого спектра в начале операции и далее в течение суток. После дачи общего наркоза рекомендуется ввести катетер Фоли и рото-гастральную трубку. Пациент с феохромоцитомой должен получать соответствующее препаратами, блокирующими лечение альфа-адренергические рецепторы, в течение нескольких недель до операции, как описывается в стандартных учебниках. Как часто подготовки к операции рекомендуется консультация с анестезиологом. Пациенты с гллюкокортикоид-продуцирующими опухолями должны получать гидрокортизон во время операции. Поскольку функция контралатеральной надпочечниковой железы обычно подавляется избыточной функцией опухоли, часто в течение от нескольких недель до нескольких месяцев после операции требуется заместительное лечение кортизолом. Пациентам с альдостерон-секретирующими опухолями в течение нескольких недель проводится контроль повышенного давления и коррекция гипокалиемии.
РАСПОЛОЖЕНИЕ ПАЦИЕНТА И КОНФИГУРАЦИЯ ОПЕРАЦИОННОЙ
Трансперитонеальный подход.
При трансперитонеальной адреналэктомии пациента укладывают в модифицированное положение на боку, 20-30 градусов от вертикали. Для удержания пациента в таком положении можно использовать приспособления в виде бобовидной сумки. Бок пациента лежит прямо над местом сгиба стола, и стол слегка изогнут. Нижняя рука вытянута и лежит на стандартном подлокотнике, сразу каудально от подмышечной впадины лежит подмышечный валик. Верхняя рука лежит на туловище и поддерживается упором Краузе (пращевидным), двойным подлокотником или несколькими подушками. Верхняя рука должны быть вытянута адекватно, чтобы не было ненужного напряжения в верхнем плечевом суставе. Под локти и запястья обеих рук подложены прокладки. На ноги надеты последовательные пневматические компрессионные устройства, которые слегка согнуты, между ними проложены подушки, а под нижнюю ступню и лодыжку подложен пенопласт. На бедра и грудную клетку наложены широкие полосы. пластыря для фиксации пациента к столу (рис. 11- 1). Операционный стол теперь
можно наклонять латерально, чтобы изменить положение тела пациента во время операции. Мои коллеги и я обычно вводим иглу Вересса, когда пациент лежит слегка более супинально, затем возвращаем его в исходную позицию, после того как установлены все порты.
Хирург и ассистент стоят с вентральной стороны от пациента. Техник стоит на противоположной стороне, и два монитора расположены таким образом, чтобы все члены хирургической бригады могли наблюдать за операцией (рис. 11 -2).
Рис. 11-1. При трансперитонеальном подходе пациент укладывается в модифицированное положение на боку, на 20-30 градусов от вертикали. Бок лежит непосредственно над разломом стола, стол согнут. Руки и ноги пациент тщательно обложены прокладками и фиксированы. Широкая лента матерчатого пластыря фиксирует бедра и грудную клетку.
Рис. 11-2. Обстановка операционной при трансперитонеальном подхода к лапароскопической адреналэктомии. Мауо - стенд с инструментами;
Tech -техник. 1 -ассистент; 2-монитор; 3-анестезия; 4-хирург.
Ретроперитонеальный подход
Поза пациента аналогична таковой при трансперитонеальном подходе, за тем исключением, что пациент располагается в полной боковой позиции. Бок находится прямо над разломом стола, пациент на бобовидной сумке. Рекомендуется мягкое сгибание стола для открытия пространства между 12-м ребром и подвздошным
гребнем. Когда стол согнут, голова опущена, с формированием поверхности на операционном уровне. Обе руки вытянуты перед пациентом, как было описано выше, и осторожно подложен подмышечный валик. Положение ног такое же, как и при трансперитонеальном подходе, (рис. 11-3).
При ретросперитонеальном подходе хирург и ассистент стоят за спиной пациента (рис. 11-4).
Рис. 11-3. При ретроперитонеальном подходе, пациент располагается в полной боковой позиции. Бок находится прямо над разломом стола, пациент на бобовидной сумке. В тех случаях, когда пространство между 12-м ребром и подвздошным гребнем очень узкое, рекомендуется мягкое сгибание стола. Когда стол согнут, голова опущена, с формированием поверхности на операционном уровне. Обе руки вытянуты перед пациентом, как было описано выше, и осторожно подложен подмышечный валик.