11

Геморрагические гематомезенхимальные дисплазии — группа наследственных Г. д., в основе которых лежат как нарушения развития и структуры соединительной ткани (стенок сосудов, связок, костей, кожи и др.), так и сопряженные с ними нарушения системы гемостаза. К ним относятся синдром Элерса — Данлоса (повышенная растяжимость кожи, разболтанность суставов, неполноценность сосудистой стенки из-за неправильного развития коллагена часто сочетаются с дисфункцией тромбоцитов), синдром Марфана и юношеский кифосколиоз, синдром Квика (сочетание телеангиэктазии с дефицитом фактора Виллебранда), синдром отсутствия лучевой кости, тромбоцитопатии и дефицита Х фактора свертывания крови, болезнь Хержманского — Пудлака (пигментные и мезенхимальные нарушения в сочетании с отсутствием в тромбоцитах плотных гранул) и др.

Приобретенные геморрагические диатезы, связанные с нарушениями свертывающей системы крови. Среди приобретенных нарушений свертываемости крови наряду с преобладающими в клинической практике тромбоцитопениями, тромооцитопатиями и тромбогеморрагическим синдромом существенное значение имеют следующие геморрагические диатезы.

1. Геморрагические диатезы, обусловленные появлением в крови иммунных ингибиторов (антител) к факторам свертывания крови. Чаще других выявляются ингибиторы V, VIII и IX факторов свертывания крови. Их появление в крови в высоком титре наблюдается примерно у 5—15% больных с соответствующими Г. д. (так называемые ингибиторные формы гемофилий А и В, гипоакцелеринемии), причем нередко их количество резко возрастает в процессе заместительной трансфузионной терапии. Иммунные ингибиторы иногда возникают у лиц без предшествующих нарушений гемостаза, на фоне иммунных и лимфопролиферативных заболеваний, к концу беременности (особенно осложненной поздним токсикозом или резус-конфликтом), после лечения антибиотиками, противотуберкулезными и антиаритмическими препаратами (новокаинамидом, хинидином), в ряде случаев — без какой-либо предшествующей патологии. Клиническая картина (обширные кровоподтеки и гематомы, носовые и желудочно-кишечные кровотечения, профузная кровопотеря в родах или в раннем послеродовом периоде) отражает тяжелые нарушения свертываемости крови. В коагулограмме выявляются нарушения, свойственные дефициту того или иного фактора свертывания крови; в тестах смешивания и инкубации плазмы крови больных даже в малом количестве вызывает аналогичные нарушения в контрольной нормальной плазме крови. Антитела к VIII фактору свертывания крови в одних случаях ингибируют его коагуляционную часть, в других — фактор Виллебранда, при этом отмечается приобретенный синдром Виллебранда. При появлении ингибиторов к VIII и IX факторам свертывания крови нарушаются показания активированного частичного тромбопластинового теста, а протромбиновый индекс остается нормальным, при наличии ингибитора к V фактору свертывания крови показания обоих тестов изменены. Лечение: введение глюкокортикоидов в больших дозах, плазмаферез (удаление 1—2 л плазмы больного в сутки) с заменными инфузиями свежей нативной или свежезамороженной плазмы, введение криопреципитата в больших дозах, комплекса ППСБ.

Особое место среди иммунных нарушений свертываемости крови занимают формы, обусловленные появлением в крови антител к мембранным фосфолипидам (антифосфолипидных антител, или волчаночных антикоагулянтов). Волчаночные антикоагулянты обнаруживаются у части больных с системной красной волчанкой и предволчаночным синдромом, системным аллергическим и иммунным васкулитами, активным хроническим гепатитом (особенно люпоидным), ревматоидным артритом и иммунными нарушениями, связанными с беременностью. Кровоточивость у этих больных чаще всего отсутствует или слабо выражена; у них имеется своеобразная патология, включающая склонность к тромбозам и нарушениям функции головного мозга (расстройства зрения, эпилептиформный синдром, мигрень, сопорозное состояние), тромбоцитопению, поздние выкидыши, роды мертвым плодом, иногда ложноположительные реакции Вассермана и на токсоплазмоз, положительные реакции на антикардиолипиновые антитела. Каждое из перечисленных нарушений выявляется у 10—50% больных. Следует учитывать и симптоматику исходных (фоновых) заболеваний — полиартралгию, кожные реакции, субфебрилитет, проявления системного васкулита и др. Лечение: назначают преднизолон (как при системной красной волчанке), плазмаферез с удалением верхней части клеточного слоя (лейкоцитов, тромбоцитов и поврежденных эритроцитов). Лечение часто обеспечивает сохранение беременности и рождение нормального ребенка.

2. Геморрагические диатезы, обусловленные дефицитом К-витаминозависимых факторов свертывания крови и передозировкой антикоагулянтов непрямого действия (кумаринов, варфарина и др.). Недостаточный синтез в печени К-витаминозависимых факторов свертывания крови (II, VII, IX и Х факторов) наблюдается при гемолитической болезни плода и новорожденного, протекающей с обширными кровоподтеками, желудочно-кишечными кровотечениями, кровоизлияниями в головной мозг и др.; при механической желтухе (обтурация камнем, опухолью), когда нарушается всасывание в кишечнике жирорастворимых витаминов, в т.ч. витамина К; при тяжелых энтеропатиях и поражениях паренхимы печени, а также при избыточном приеме антикоагулянтов непрямого действия, нарушающих карбоксилирование К-витаминозависимых факторов свертывания крови, без которого они не участвуют в процессе свертывания крови. Причиной передозировки может быть недостаточно контролируемое лечение кумаринами или варфарином, случайный или преднамеренный прием этих препаратов в больших дозах (в т.ч. с суицидальной целью), а также отравления крысиным ядом или клеями, в состав которых входят кумарины. Иногда больные истерическим неврозом, психопатиями умышленно вызывают у себя геморрагический синдром, принимая эти препараты (так называемый синдром Мюнхгаузена). Кровоточивость при Г. д. этой группы носит смешанный пятнисто-гематомный характер. Кожа покрывается петехиями, синяками, кровоподтеками (в местах пальпации, инъекций и др.), места уколов долго кровоточат, часты гематурия, носовые кровотечения, мелена. Отмечаются подкожные и забрюшинные гематомы, кровоизлияния в брыжейку и стенки кишок, что иногда приводит к картине кишечной непроходимости и острого живота, служит причиной летального исхода при оперативных вмешательствах (особенно в пожилом возрасте). Лабораторные показатели: резко выраженное снижение протромбинового индекса (до 30%) и значительное удлинение времени свертывания крови при постановке активированного частичного тромбопластинового теста (при нормальных показателях тромбинового времени, содержания в крови фибриногена и тромбоцитов), при отрицательных тестах пара-коагуляции (этанолового, протаминсульфатного), что позволяет исключить синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови. Лечение: трансфузии плазмы, внутривенное введение комплекса ППСБ, внутривенное и внутримышечное введение викасола или других препаратов витамина К. Необходимо лечение основного заболевания.

3. Геморрагические диатезы, обусловленные передозировкой гепарина и (или) фибринолитических препаратов (целиазы, авелизина, урокиназы и др.). Гипокоагуляционный эффект гепарина варьирует в больших пределах, поэтому необходимые дозы препарата должны подбираться не из расчета на 1 кг массы тела больного, а по показаниям коагулограммы (например, времени свертывания крови, времени свертывания при постановке активированного частичного тромбопластинового теста). Периодическое разовое (1 раз в 3—4 ч) введение гепарина чаще дает геморрагические осложнения, чем равномерное капельное введение препарата в тех же дозах. Фибринолитические препараты вначале вызывают гиперкоагуляцию, в связи с чем их вводят в сочетании с гепарином в малых или средних дозах, затем гипокоагуляцию с особенно выраженным удлинением тромбинового времени и снижением содержания фибриногена в плазме крови. Эти сдвиги могут служить причиной кровоточивости смешанного типа (петехиально-пятнисто-гематомного), носовых, почечных и желудочно-кишечных кровотечений. Особенно высок риск профузных кровотечений у больных язвенной болезнью и возникновения инсультов у больных с артериальной гипертензией. Лечение: отмена препарата, введение (дробно) протамина сульфата в малых дозах с целью блокады действия гепарина, трансфузии плазмы крови, при передозировке фибринолитических препаратов внутривенное вливание аминокапроновой кислоты или контрикала. Следует учитывать, что гепарин быстро выводится из организма, и действие его при однократном введении в вену наступает почти сразу и продолжается 4—5 ч после прекращения введения. Поэтому геморрагии, обусловленные передозировкой гепарина, менее продолжительны и во многих случаях менее опасны, чем вызванные антикоагулянтами непрямого действия.

Другие группы геморрагических диатезов. В клинической практике встречаются также психогенные Г. д. и истерические имитации Г. д. — геморрагии, вызываемые психическим напряжением и эмоциональным экстазом (кровавые слезы, кровавый пот и др.). При этом нарушений со стороны системы гемостаза не выявляется. Истерические имитации Г. д. связаны чаще всего с истерическим неврозом и психопатиями. Больные, стремясь быть в центре внимания и добиваясь повышенного внимания медперсонала, вызывают у себя геморрагии механическим воздействием (нащипывают и насасывают синяки, травмируют зев, десну и др.), примешивают кровь к экскрементам (примитивная форма имитации), а также принимают антикоагулянты непрямого действия с целью вызвать синдром Мюнхгаузена (см. выше). Часто имитации Г. д. не ограничиваются геморрагическими проявлениями — больные имитируют также лихорадку, «мучительные» боли в разных частях тела, параличи и парезы, нарушения физиологических отправлений (длительную задержку мочеотделения и др.). Пестрота симптоматики облегчает постановку диагноза. Ведение таких больных должно быть очень деликатным, на грубые методы разоблачения они отвечают агрессивностью, замкнутостью, неадекватными реакциями. Лечение проводится совместно терапевтом и психиатром (рекомендуются иглоукалывание, физиотерапия, седативные или транквилизирующие средства и др.). Антикоагулянты непрямого действия должны быть изъяты из употребления, заменены сходными по виду безвредными таблетками.

Легкая синячковость, не требующая какой-либо специальной терапии, может быть связана с гормональными нарушениями. Она часто возникает у девушек в период полового созревания и сохраняется до первых родов, иногда вновь появляется в климактерическом периоде. При этом со стороны системы гемостаза нарушений не обнаруживается.

В ряде случаев у детей геморрагии не являются признаком Г. д. Появление синяков связано с травматизацией, например ударами игрушек, укусами, щипками. Дети, боясь расправы, часто скрывают причину возникновения синяков. В таких случаях целесообразно, например, перевести ребенка в другую группу детского сада.

Осложнения и сопутствующие заболевания. Геморрагические диатезы могут осложняться хронической железодефицитной анемией (нередко с гипохлоргидрией желудочного сока и пониженным аппетитом). Часто отмечается сочетание Г. д. с различными иммунными и аллергическими болезнями и синдромами, которые, с одной стороны, могут лежать в основе нарушений гемостаза (например, при иммунных тромбоцитопениях или появлении в крови антител к факторам свертывания крови), с другой — осложнять эти болезни, что связано с сенсибилизацией излившейся в ткани кровью, или донорской плазмой и ее компонентами при их повторном введении больным с целью восстановления гемостаза. Больных Г. д., особенно гемофилиями, относят к группе повышенного риска в связи с возможностью при частых гемотрансфузиях заражения вирусом гепатита В и вирусом иммунодефицита человека.

Наблюдение и диспансеризация больных геморрагическими диатезами. Больные должны находиться на диспансерном учете у гематолога по месту жительства и в региональном гемофилическом центре, где проводится развернутое исследование системы гемостаза, уточняется диагноз, заполняется диспансерная книжка (содержит информацию о методах оказания пациенту первой помощи, о тактике его ведения при травмах, оперативных вмешательствах и возможных осложнениях), даются рекомендации как самому больному, так и медработникам по месту жительства, осуществляется генетическое консультирование, проводится при необходимости хирургическое, ортопедическое и стоматологическое лечение больных. Акушерско-гинекологическая помощь подобным больным должна оказываться в соответствующих специализированных учреждениях при обязательном участии гематолога и реаниматолога. Больные и их родственники должны обучаться методам оказания доврачебной медпомощи, целесообразно их обучение на курсах медсестер.

Лейкозы

Лейкозом, или гемобластозом, является опухолевое заболевание кроветворной ткани. Источник лейкоза — мутация клеток костного мозга, происходящая при различных лейкозах на разных этапах созревания стволовой кроветворной клетки. Эта мутация может происходить в различных клетках-предшественниках кроветворения — миелопоэза, лимфопоэза. Разрастание атипичных (мутированных) клеток наблюдается, прежде всего, в костном мозге, что приводит к вытеснению нормальных эритроцитарных и тромбоцитарных ростков, а также миело- или лимфоцитарного (в зависимости от того, к какому ростку принадлежит опухоль). Из основного очага опухоли (костный мозг, лимфатические узлы) опухолевые клетки разносятся по кровеносным сосудам и попадают в различные органы, обусловливая появление в них очагов внекостномозгового кроветворения (печень, селезенка), состоящих из опухолевых клеток.

Различают острые и хронические лейкозы. Это разделение основано на степени незрелости опухолевых клеток: при остром лейкозе опухоль состоит из бластных клеток (лимфобласт, миелобласт, эритробласт), тогда как при хроническом лейкозе опухоль состоит из более зрелых клеток кроветворной системы (пролимфоцит, миелоцит, промоноцит и пр.). Кроме того, цитохимический состав опухолевых клеток при остром и хроническом лейкозе различный.

Причины. В настоящее время причины развития лейкозов точно не установлены. Предполагают, что мутации клетки-предшественника могут способствовать неблагоприятная наследственность, ионизирующая радиация, контакт с различными химическими веществами. Острые лейкозы наблюдаются в любом возрасте, хронические - преимущественно у лиц зрелого возраста. Острые лейкозы - группа опухолевых заболеваний, развивающихся из всех ростков кроветворения и обозначающихся по названию клеток, составляющих субстрат опухоли: миелобластный лейкоз, лимфобластный лейкоз, эритромиелобластный и пр. К острым лейкозам относится и так называемый недифференцируемый лейкоз — увеличение количества кроветворных клеток на таких ранних стадиях их развития, когда еще нельзя определить принадлежность клеток к тому или иному ростку крови.

Симптоматика. Заболевание начинается с появления резкой слабости, недомогания, может повышаться температура тела, одновременно может отмечаться ангина. Болезнь может также начаться с появления выраженной анемии или с проявлений геморрагического диатеза в виде кровоизлияний в кожу или слизистые оболочки. При обследовании больного выявляют выраженное в различной степени увеличение лимфатических узлов, увеличение печени, селезенки. Часты кожные геморрагии. Могут также развиваться стоматит, некротическая ангина.

При лабораторном исследовании выявляется анемия, тромбоцитопения, количество лейкоцитов колеблется от умеренного до значительного увеличения. Самый главный признак — наличие в периферической крови так называемых бластных клеток крови. При миелобластном лейкозе в периферической крови наряду с властными клетками имеется небольшое количество гранулоцитов (зрелые формы), но отсутствуют их переходные формы. Такая картина крови называется «лейкемическим провалом». Острый лейкоз раньше всегда заканчивался смертью больного. В настоящее время для лечения больных лейкозом применяется полихимиотерапия в сочетании с преднизолоном. Существуют определенные схемы назначения лекарственных препаратов (четыре и более). В результате лечения в ряде случаев удается оборвать развитие болезни и продлить жизнь больного до нескольких лет.

При лечении острого лейкоза важны тщательный уход, частая смена белья, проветривание палаты, частое полоскание рта, обработка рта влажным тампоном. Для проведения полихимиотерапии больных помещают в одиночные палаты с тамбуром, где медицинский персонал меняет халаты и обувь, прежде чем войти к больному. Такая предосторожность обусловлена тем, что у больных появляется чрезвычайная чувствительность к различного рода инфекции вследствие резкого падения сопротивляемости. Смерть обычно наступает от осложнений: кровоизлияния в мозг, желудочно-кишечных кровотечений, инфекционно-септических заболеваний.

Хронические лейкозы классифицируются в зависимости от того, какой росток костного мозга поражен (миелоидный, лимфоидный, эритробластический, мегакариоцитарный). Наиболее часто встречаются лимфолейкоз и миелолейкоз. Симптоматика болезни во многом определяется ее стадией. Выделяют три стадии течения болезни. Начальная стадия — опухолевые клетки имеются лишь в костном мозге; стадия развернутых клинико-гематологических признаков — очаги внекостномозгового кроветворения в селезенке и печени, лейкемическая инфильтрация и в других органах; терминальная стадия — доброкачественное течение болезни сменяется злокачественным, появляются новые клоны опухолевых клеток, в этой стадии развиваются осложнения (гнойно-септические, выраженная анемия, геморрагический диатез).

При лимфолейкозе в начальной стадии больные не предъявляют никаких жалоб, у них отмечаются лишь единичные увеличенные лимфатические узлы, печень и селезенка не увеличены. В крови — умеренный лейкоцитоз с увеличением числа лимфоцитов в лейкоцитарной формуле. В костном мозге выявляется лимфоидная метаплазия. Анемии и тромбоцитопении нет.

В стадии развернутых признаков обнаруживают распространенное увеличение лимфатических узлов, селезенки, которое может быть значительным (рис.). В крови значительный лейкоцитоз с лимфоцитозом; количество эритроцитов и тромбоцитов обычно умеренно снижено. В терминальной стадии увеличение лимфатических узлов и селезенки сохраняется, могут появляться симптомы геморрагического диатеза, развиваются анемия, тромбоцитопения. Отмечаются признаки гемолиза, сопровождающиеся умеренной желтушностью, повышением в крови уровни билирубина, связанного с белком (непрямого), усилением анемии. Часто возникают гнойно-септические осложнения в виде повторных пневмоний, пиодермии, флегмон мягких тканей. Больные умирают от этих осложнений или от прогрессирующей интоксикации.

При хроническом миелолейкозе начальная стадия болезни обычно просматривается. Лишь в редких случаях при случайном обращении больного к врачу или при диспансеризации выявляются изменения в крови и кик лейкоцитоза с нейтрофилезом и появлением миелоцитов. Исследование костного мозга помогает обнаружить его миелоидную метаплазию. В развернутой клинико-гематологической стадии выявляются увеличение селезенки (достигающее иногда выраженной степени), увеличение печени, болезненность при поколачивании плоских костей. При исследовании крови выявляются лейкоцитоз, наличие миелоцитов, резкое уменьшение количества лимфоцитов; могут быть также умеренно выраженная анемия и тромбоцитопения. Заболевание протекает волнообразно: ремиссия сменяется обострением (бластный криз), во время которого резко усиливается слабость, повышается температура тела, снижается уровень гемоглобина, появляются симптомы геморрагического диатеза. Самый главный признак бластного криза — появление в периферической крови бластных форм лейкоцитов. В терминальной стадии опухоль становится злокачественной: появляются новые клоны опухолевых клеток, не чувствительные к ранее проводившейся успешной терапии химиопрепаратами. В крови увеличивается количество бластных форм лейкоцитов. Нарастают анемия, тромбоцитопения, значительно увеличивается селезенка. Появляются гнойно-септические осложнения, от которых (а также от геморрагического диатеза с кровотечениями) больной умирает.

Лечение. В начальной стадии медикаментозное лечение не проводится. Больные должны соблюдать режим труда и быта, регулярно полноценно питаться; тяжелая физическая работа, а также пребывание в неблагоприятных микроклиматических условиях запрещаются. Категорически запрещается отдыхать на юге, загорать: инсоляция может вызвать обострение болезни. В стадии развернутых клинико-гематологических признаков назначают цитостатические (химиотерапевтические) препараты: при хроническом лимфолейкозе — лейкеран (хлорбутин), при миелолейкозе — миелосан или миелобромол.

Дозы колеблются в зависимости от количества лейкоцитов в периферической крови и индивидуальной чувствительности больного к лечению. После достижения клинико-гематологической ремиссии (улучшение общего состояния, уменьшение размеров печени, селезенки, лимфатических узлов, увеличение количества эритроцитов, тромбоцитов, гемоглобина) переходят на поддерживающие дозы. Если вновь возникает обострение, назначают полную дозу препарата.

В терминальной стадии ранее эффективные препараты оказываются недейственными, в связи, с чем приходится проводить полихимиотерапию (комбинация 3-4 препаратов, а также преднизолон). При развитии гнойно-септических осложнений назначают антибиотики. Значительная анемия служит показанием к переливанию крови.

В терминальной стадии особенно важен уход за больным: следует следить за полостью рта, кожу ежедневно протирать камфорным спиртом или одеколоном, разведенным водой, важна также профилактика пролежней (смазывание кожи в области крестца раствором перманганата калия).

Профилактика. Точных мер профилактики лейкозов не существует. Вторичная профилактика заключается в предупреждении обострений болезни (исключение инсоляции, простудных заболеваний) и проведении поддерживающей терапии. После установления диагноза больных ставят на диспансерный учет и 1 раз в 1—2 мес исследуют кровь (для своевременной диагностики рецидива болезни, для контроля за проводимой поддерживающей терапией).

Рис. Хронический лимфолейкоз. Значительное увеличение лимфатических узлов, селезенки и печени.