28	А. М. Савичева, Е. В. Соколовский, М. Домейка
		Таблица 1
Оценка нативного (влажного) мазка
Увеличение	Заключение	Предположения
Малое	• Клинический материал имеется
(объективы ×4	• Для дальнейшего увеличения
или ×5)	выбираются какие-то определен-
	ные участки мазка
	• Видны эпителиальные клетки
	• Видна слизь
	• Видны некоторые другие (мень-
	ше, чем эпителиальные) клетки
	или их скопления	Клетки крови?
Среднее	• Форма эпителиальных клеток	«Ключевая» клетка или
(объектив ×10)	(круглые или многоугольные)	нет?
	• Граница эпителиальной клетки
	и ее четкость
	• Соотношение мелких и эпители-
	альных клеток
	• Псевдомицелий
	• Распределение мелких клеток в
	мазке (равномерное или нет)	Лейкоциты?
		Эритроциты?
	• Другие морфологические еди-	Трихомонады?
	ницы	Микроорганизмы?
		Бластоспоры?
		Скопления псевдомицелия?
Большое	• «Ключевые» клетки
(объектив ×40)	• Лейкоциты
	• Эритроциты
	• Трихомонады (видны жгутики)
	• Микроорганизмы (кокки или
	палочки)
	• Бластоспоры
	• Псевдомицелий

В таблице 2 описывается микроскопическая картина влажного мазка при увеличениях микроскопа ×100 и ×400.

Порядок проведения микроскопического исследования мазков из урогенитального тракта			29
		Таблица 2
Микроскопическая картина при исследовании влажного (нативного) мазка
при разных увеличениях микроскопа
Объектив ×10	Объектив ×40	Заключение
Клетки эпителия	• Очертания клеток вагинального	Нормальное
большие,	эпителия четкие	физиологическое
полигональные	• Соотношение лейкоцитов и клеток	состояние
Немногочисленные	эпителия <1:1	влагалища
мелкие клетки	• Доминирование лактобацилл
	• Отсутствие псевдомицелия,
	бластоспор и трихомонад
Клетки вагиналь-	• Очертания клеток вагинального	Бактериальный
ного эпителия	эпителия нечеткие	вагиноз
большие,	• Соотношение лейкоцитов и клеток
полигональные	эпителия <1:1
Немного мелких	• Доминирование мелкой кокковой
клеток	микрофлоры (лактобациллы
	отсутствуют)
	• Островки мелкой кокковой микро-
	флоры между клетками эпителия
	• Отсутствие псевдомицелия,
	бластоспор* и трихомонад
Клетки эпителия	• Очертания клеток эпителия четкие	Возможное воспа-
большие,	• Соотношение лейкоцитов и клеток	ление шейки и/или
полигональные	эпителия >1:1	придатков матки
Много мелких	• Доминирование лактобацилл	(без изменения ваги-
клеток	• Отсутствие псевдомицелия, блас-	нальной экологии)
	тоспор и трихомонад
Клетки эпителия	• Очертания клеток эпителия	Возможно воспа-
большие,	нечеткие	ление шейки и/или
полигональные	• Соотношение лейкоцитов и клеток	придатков матки
Много мелких	эпителия >1:1	(с сопутствующим
клеток	• Доминирование мелкой кокковой	изменением
	микрофлоры (лактобациллы	вагинальной
	отсутствуют)	экологии,
	• Островки мелкой кокковой микро-	вызывающим
	флоры между клетками эпителия	бактериальный
	• Отсутствие псевдомицелия,	вагиноз)
	бластоспор и трихомонад
	Возможно воспаление шейки и/или
	придатков матки (с сопутствующим
	изменением вагинальной
	экологии, вызывающим
	бактериальный вагиноз)

30	А. М. Савичева, Е. В. Соколовский, М. Домейка
		Таблица 2
Продолжение
Наличие больших	• Очертания клеток эпителия четкие	Инфекция, вы-
полигональных	• Соотношение лейкоцитов и клеток	званная Candida
клеток вагинального	эпителия >1:1	spp. (кандидозный
эпителия, и в то же	• Доминирование лактобацилл	вульвовагинит)
время — мелких	• Наличие псевдомицелия и/или
незрелых клеток	бластоспор
базального слоя	• Отсутствие трихомонад
Много мелких
клеток
Наличиебольших	• Очертания клеток эпителия	Инфекция,
полигональных	нечеткие	вызванная
клетокплоского	• Соотношение лейкоцитов и клеток	T. vaginalis
эпителия,ивтоже	эпителия >>>1:1	(трихомониаз)
время— мелких	• Доминирование мелкой кокковой
незрелых клеток	микрофлоры (лактобациллы
базального слоя	отсутствуют)
Огромное	• Островки мелкой кокковой
количество мелких	микрофлоры между клетками
клеток	эпителия
	• Отсутствие псевдомицелия или
	бластоспор
	• Наличие подвижных простейших,
	имеющих жгутики
Примечание: * — в небольшом числе случаев имеется сопутствующая инфек-
ция Candida ssp.; в таких случаях соотношение между количеством
лейкоцитов и клеток эпителия > 1:1, кроме того, будет определять-
ся и наличие псевдомицелия и/или бластоспор

Микроскопия окрашенных препаратов

При отсутствии условий для проведения микроскопического исследования на приеме взятые на предметное стекло препараты направляются в лабораторию. В этом случае мазки берутся на два предметных стекла (материал из уретры, влагалища и цервикального канала) — одно стекло предназначено для окрашивания по Граму, второе — метиленовым синим. В лаборатории врачом-лаборантом оценивается наличие эпителия в препаратах, количество лейкоцитов, эритроцитов, морфотип бактерий (лактобациллы, кокки, коккобациллы), наличие диплококков вне- и внутриклеточно расположенных.

При наличии цервицита количество полиморфноядерных лейкоцитов повышено (более 10 при увеличении ×1000). При клини-

Порядок проведения микроскопического исследования мазков из урогенитального тракта

31

ческом исследовании следует принимать во внимание наличие или отсутствие слизисто-гнойных цервикальных выделений (зеленова- то-желтый гной со слизью на белом ватном тампоне).

Как и в случае исследования вагинального влажного мазка, нужно помнить о том, что число лейкоцитов зависит от индивидуальныхособенностейорганизма,отдняменструальногоцикла,наличия внутриматочной спирали и т.д. Поэтому для диагностики слизис- то-гнойного цервицита мы рекомендуем использовать оба критерия, т. е. наличие клинических проявлений и воспалительный характер цервикального мазка.

Диагноз уретрита у женщин подтверждается нахождением более 10 лейкоцитов в поле зрения при увеличении ×1000. Следует помнить, что если во влагалище и/или шейке имеется некий патологический воспалительный процесс, и при этом наблюдаются обильныевыделенияизвлагалища,уретральныймазоквсегда«загрязнен» материалом этих выделений (клетки плоского эпителия, лейкоциты, вагинальная микрофлора) и не годится для дальнейшей оценки, поскольку он не имеет ничего общего с уретрой.

Дляпостановкидиагнозауретритаумужчиндостаточнообнаружения 4 лейкоцитов в поле зрения микроскопа при увеличении ×1000.

Мазки, окрашенные метиленовым синим или по Граму, оцениваются при двух увеличениях (с применением объективов ×10, ×100).

В таблице 3 представлена оценка окрашенного мазка.

32	А. М. Савичева, Е. В. Соколовский, М. Домейка
		Таблица 3
Оценка окрашенного мазка
Увеличение	Заключение	Предположения
Среднее	• Клинический материал имеется
(объектив ×10)	• Клинический материал представляет те
	анатомические участки, из которых он взят
	• Наличие загрязнения из других анатоми-
	ческих участков (например, вагинальные
	эпителиальные клетки и лейкоциты в
	цервикальном мазке)
	• Для дальнейшего увеличения выбраны
	определенные участки
	• Видны эпителиальные клетки церви-
	кального канала или уретры
	• Видна слизь
	• Видны некоторые другие (меньше, чем
	эпителиальные) клетки или их скопления	Лейкоциты?
		Эритроциты?
		Микроорганизмы?
		Другие морфоло-
		гические объекты?
Большое	• Лейкоциты
(объектив ×100)	• Эритроциты
	• Микроорганизмы (кокки и палочки)
	•Внутриклеточныедиплококки

Оценка результатов при исследовании мазка, окрашенного метиленовым синим

При проведении прямой микроскопии мазка из цервикального канала, окрашенного метиленовым синим, можно определить следующие морфологические объекты:

•цервикальнаяслизь(голубовато-фиолетоваяаморфнаямасса/пуч- ки, которая образует фон изображения);

•цилиндрический эпителий цервикального канала (в большинстве случаев видны только ядра: они овальные, мономорфны по своей окраске, такие же большие, как лейкоциты);

•сегментоядерные или полиморфноядерные лейкоциты;

•внутриклеточные диплококки;

•микроорганизмы. Редко:

•сперматозоиды;

•эритроциты.

Порядок проведения микроскопического исследования мазков из урогенитального тракта

33

В ежедневной практике техника взятия цервикального мазка у пациентки имеет огромное значение для дальнейшей его оценки. При неправильном взятии мазка из цервикального канала в нем часто выявляются вагинальные эпителиальные клетки, микроорганизмы и лейкоциты, исходящие из вагины. Все эти находки указывают на непригодность мазка для анализа и имеют ограниченное значение для оценки состояния цервикального канала. Именно поэтому столь важно правильно очистить наружное отверстие шейки матки перед взятием клинического материала.

Прямая микроскопия окрашенного метиленовым синим мазка из цервикального канала проводится при открытой диафрагме. Можно начать микроскопию окрашенного мазка из шейки, используя объектив ×10. Настраивается расстояние между объектом и объективом, а также сила света для получения четкого изображения. Должен просматриваться весь мазок для оценки качества проведения процедуры взятия образца и нахождения участков для дальнейшего исследования. Нужно попытаться найти место в мазке, где цервикальная слизь образует тонкий слой, и могут быть видны мелкие клетки

вслизи. Даже при этом увеличении можно увидеть некоторые из этих мелких клеток, которые имеют сегментированные ядра (лейкоциты), а также овальные, равномерно окрашенные ядра цилиндрического эпителия.

Следующийважныйэтап—этопоискивыборрепрезентативных участков мазка для более подробного исследования. Почти в каждом образце имеются места, где ничего невозможно найти, кроме одной мелкой клетки. И, наоборот, места, где эти мелкие клетки многочисленны. Наиболее часто это участки скопления (наслоения) цервикальной слизи, эпителиальные клетки или лейкоциты из влагалища. Именно эти места не годятся для дальнейшего исследования.

Ситуация, когда при микроскопическом исследовании в мазке из цервикального каналаобнаруживаетсяболее100 клетоквагинальногоэпителияи/иливполезренияимеетсяболее100микроорганизмов при увеличении ×1000, а также большое количество лейкоцитов, говорит о контаминации мазка материалом из влагалища.

Наилучшими полями зрения, представляющими материал из цервикального канала, могут быть такие, в которых форма лейкоцитов скорее овальная, растянутая, чем круглая (это указывает на их цервикальное, а не вагинальное происхождение, между лейкоцитами видны ядра цилиндрического эпителия, количество лейкоцитов

вслизи промежуточное/большое (необходимое условие — это просмотр участка, где слизь располагается тонким слоем).

34	А. М. Савичева, Е. В. Соколовский, М. Домейка

С применением объектива ×100 можно считать лейкоциты, по меньшей мере, в пяти полях зрения и определять наличие или отсутствие внутриклеточных диплококков.

Повышенное количество (10–20) лейкоцитов в слизи при увеличении ×1000 подтверждает наличие цервицита. При постановке такого диагноза следует принимать во внимание наличие или отсутствие сли- зисто-гнойных цервикальных выделений (зеленовато-желтый гной со слизью на белом ватном тампоне) при клиническом исследовании. Как

ив случае исследования вагинального влажного мазка, нужно помнить о том, что число лейкоцитов зависит от индивидуальных особенностей организма, от дня менструального цикла, наличия внутриматочной спиралиит.д.Поэтомумырекомендуемиспользоватьобакритериядля обсуждения и диагностики слизисто-гнойного цервицита.

При проведении прямой микроскопии мазка из уретры, окрашенного метиленовым синим, можно выявить следующие морфологические объекты:

• слизь (фиолетово-синяя аморфная масса/пучки, которая иногда может наблюдаться при прямой микроскопии, чаще в мазках па- циентов-мужчин);

• цилиндрический/кубовидный эпителий уретры;

• сегментоядерные или полиморфноядерные лейкоциты;

• внутриклеточные диплококки;

• микроорганизмы. Редко:

• сперматозоиды (у мужчин);

• эритроциты.

Вежедневной практике взятие образца у мужчины и женщины имеет разное клиническое значение. У женщин, если имеется некий патологический процесс во влагалище и/или цервикальном канале

инаблюдаются обильные выделения, уретральный мазок всегда загрязненматериаломвыделений(клеткиплоскогоэпителия,лейкоциты, вагинальная микрофлора) и не годится для дальнейшей оценки, поскольку он не имеет ничего общего с уретрой. Если во влагалище нет острого процесса, то можно получить репрезентативный мазок из уретры, содержащий или вовсе не содержащий вагинального эпителия и микрофлоры.

У мужчин материал, взятый из уретры, всегда отражает процесс, протекающий в уретре. Для получения более качественного образца пациенту не следует мочиться не менее 3–4 часов.

Прямая микроскопия окрашенного метиленовым синим мазка из уретры проводится с открытой диафрагмой. Можно начать микро-

Порядок проведения микроскопического исследования мазков из урогенитального тракта

35

скопию мазка из уретры, применяя объектив ×10. Настройте расстояниемеждуобъектомиобъективом,силусветадляполучениячеткого изображения. Для оценки качества образца и выявления участков, пригодных для дальнейшей оценки, должен просматриваться весь мазок. Нужно стараться найти места, где эпителий уретры расположен тонким слоем. Наличие мелких клеток, имеющих сегментированные ядра, должно быть не только среди клеток эпителия, но также и в слизи. Даже при малом увеличении можно заметить, что некоторые из этих клеток являются лейкоцитами или редко эритроцитами.

Следующий важный этап — это поиск и выбор определенного участка для более подробного изучения. Почти в каждом мазке имеются места, где невозможно найти ни одного лейкоцита. Если ни одного лейкоцита в образце не найдено, это означает, что в этот момент нет никакого воспаления. Если будут выявлены некоторые участки, где предположительно видны лейкоциты, они должны быть исследованы более тщательно. Также очень важно выявить лейкоциты между клетками эпителия или в слизи.

Наилучшими участками препарата, отражающими процесс, происходящий в уретре, являются те, где среди тонкого слоя эпителиальных клеток количество лейкоцитов наибольшее. При остром уретрите лейкоциты равномерно покрывают все поля зрения, а при хроническом процессе они располагаются небольшими скоплениями в слизи.

При использовании объектива ×100 с иммерсией подсчет лейкоцитов следует проводить, по меньшей мере, в пяти полях зрения. При этом особое внимание следует уделить поиску внутриклеточных диплококков в лейкоцитах.

Диагноз уретрита у мужчин подтверждается выявлением более 4 лейкоцитов в поле зрения при использовании объектива ×100 (при просмотре не менее пяти полей с наивысшей концентрацией лейкоцитов).

У женщин диагноз уретрита подтверждается нахождением более 10 лейкоцитов в поле зрения при использовании объектива ×100 (при просмотре не менее пяти полей с наибольшей концентрацией лейкоцитов).

При проведении микроскопии мазка из влагалища, окрашенного метиленовым синим, можно определить следующие морфологические объекты:

•слизь (фиолетово-синяя аморфная масса/пучки, которая образует фон препарата);

36	А. М. Савичева, Е. В. Соколовский, М. Домейка

•нормальные клетки плоского эпителия (цитоплазма голубого цвета, ядро темно-синее; края клеток четкие);

•«ключевые» клетки (края нечеткие, ядро темно-синее, поверхность клетки покрыта коккобактериями синего цвета);

•сегментоядерные лейкоциты;

•микроорганизмы;

•дрожжеподобные грибы (псевдомицелий, дрожжевые клетки);

•трихомонады (клетки с пенистой цитоплазмой голубого цвета и эксцентрично расположенным темно-синим ядром).

Редко:

•сперматозоиды;

•эритроциты.

Результатоммикроскопическогоисследованияотделяемоговлагали-

ща должна быть оценка состояния микробиоценоза (при увеличении микроскопа ×1000). Для этого выделяют следующие показатели: количествоикачествоэпителия,наличие«ключевых»клеток,количество полиморфноядерных лейкоцитов, наличие слизи, выраженность фагоцитоза, соотношение клеток эпителия и лейкоцитов, качественный и количественный состав микроорганизмов. Для формулировки заключения можно использовать принятую в данном медицинском учреждении классификацию состояния микробиоценоза влагалища.

При проведении микроскопии мазка из влагалища у детей, окрашенного метиленовым синим, можно определить следующие морфологические объекты:

•слизь (фиолетово-синяя аморфная масса/пучки, которая образует фон препарата);

•нормальные клетки плоского эпителия (цитоплазма голубого цвета, ядро темно-синее; края клеток четкие);

•«ключевые» клетки (края нечеткие, ядро темно-синее, поверхность клетки покрыта коккобактериями синего цвета);

•сегментоядерные (полиморфноядерные) лейкоциты;

•микроорганизмы;

•дрожжеподобные грибы (псевдомицелий, дрожжевые клетки);

•трихомонады (клетки с пенистой цитоплазмой голубого цвета и эксцентрично расположенным темно-синим ядром);

•сперматозоиды (редко);

•эритроциты (редко).

Наоснованиимикроскопическогоисследованияотделяемоговла-

галища можно поставить диагноз специфического (кандидозного, трихомонадного) и неспецифического (бактериального) вагинита, а также бактериального вагиноза (табл. 4).