Часть 2 (инструментальная диагностика и лечение)

Сосудистые заболевания головного мозга представляют гигантский континуум ишемических и геморрагических расстройств. Диагностика СЗГМ. как и любая другая, не является самоцелью и определяется потребностями и возможностями терапии.

В диагностике СЗГМ имеются две основных составляющих:

1. Оценка кровоснабжения головного мозга

2. Определение морфо-функционального состояния головного мозга

Следует дополнительно подчеркнуть, что только верное представление об этих двух компонентах позволяет грамотно выбрать направление и объем терапии.

Диагностика состояния кровоснабжения головного мозга

1.Состояние общей гемодинамики

-АД

-оценка наличия сердечно-сосудистой недостаточности

2.Состояние крови

-гемоглобин

-парциальное давление газов крови

-свертывающая система

-вязкость крови

-липиды крови

-сахар крови

-гематокрит

3.Состояние церебральной гемодинамики

-морфология церебральных артерий

-кровоток магистральный и регионарный

Диагностика состояния головного мтга

1. Общее и локальное функциональное состояние

2. Морфологическое состояниеДанные диагностические направления порождают методы используемые в диагностике. Дополнительно напоминая об огромной значимости учета показателей общей гемодинамики и состояния крови, сконцентрируем внимание на церебральной гемодинамике и состоянии головного мозга. Таблица 2'

Диагностические возможности отдельных инструментальных методов

	Артерии		Головной мозг
	Внемозговые	Внутримозговые
Морфология	Ангиография; Узсканирование; МРТ; Пальпация,	Ангиография; МРТ; Глазное дно;	РКТ; МРТ; Позитронно-эмиссионная томография; Эхо-энцефшюскопия, Люмбальная пункция; УЗсканирование - дети;
		Радиоизотопная	Неврологическое
к		сцинтиграфия;	исследование;
imf 2 i е	Допплерография; Аускультация;	Транскраниальная допплерография; Реоэнцефалография;	Электроэнцефалография; Вызванные потенциалы; Позитронно-змиссионная
		Тепловидение;	томография; МРТ;

Исследование церебральной гемодинамики

1. Глазное дно. Методика. С помощью офтальмоскопа осматривается глазное дно.

Возможности метода. Осмотр сосудов глазного дна позволяет оценить состояние центральной артерии сетчатки, которая отходит от глазничной артерии - первой ветви ВСА. Замечено, что в большинстве случаев морфологические изменения стенки этой артерии коррелируют с таковыми в мелких интрацеребральных артериях. Более того, можно визуализироватъ эмболы в её ветвях. Расширение вен не столь диагностически значимо для оценки венозной энцефалопатии, как измерение давления в центральной вене сетчатки.

Ценность: позволяет предположительно оценить состояние мелких 'артерий мозга.

Ограничения: Опосредованность, предположительность оценок. Отсутствие локальности в оценке сосудистых изменений в головном мозге

2.Тешювидение

Методика. При помощи достаточно сложного прибора -тепловизора производится дистанционная оценка температуры кожи головы.

Возможности метода. Телловидение позволяет косвенно судить о функционировании системы сонных артерий. Ценность: выявляет асимметрию или общее снижение кровенаполнения тканей лица, может быть скрининговой методикой.

Ограничение: Опосредованность. Небольшая значимость в локальной диагностике.

3. Реоэнцефалограмма

Методика. Переменный электрический ток частотой до 100 Кгц пропускается через ткань головного мозга и по изменению силы тока в такт пульсации осуществляют оценку кровенаполнения отдельных отделов мозга.

Возможности метода, Производится оценка

- степени кровенаполнения ткани по амплитуде волны

- эластичности крупных артерий по времени подъема до максимума

- тонуса мелких артерий по дополнительным волнам и быстроте снижения амплитуды.

- состояния венозного оттока по характеру катакроты (выпуклая, вогнутая)

Измерение производится в передних и задних отделах обоих полушарий, что позволяет составить впечатление о кровоснабжении лобно-теменных и затылочно-стволовых отделов головного мозга.

Ценность: Неинвазивным способом оценивается состояние кровенаполнения мозговой ткани.

Ограничение: Затруднена количественная оценка, получаемые данные преимущественно качественные, сведения о конкретной локализации патологических изменений по длиннику сосудов абсолютно недостаточны.

4.Ультразвуковое сканирование и допплерография Данный метод в настоящее время является основным в определении морфологического состояния экстракраниальных сосудов и кровотока по ним. Метод непрерывно прогрессирует и получаемая с его помощью информация сравнима с данными АГ.

Методика: При сканировании ультразвуковые сигналы, посылаемые специальным датчиком, отражаются от тканей с различной плотностью. Датчик регистрирует их и путем сложной компьютерной обработки получается двухмерно-пространственное изображение ткани в реальном времени. Современные аппараты позволяют оценить состояние сосудистой стенки, выявить атеросклеротические бляшки, измерить просвет и многое другое. Единственным серьезным препятствием для триумфального шествия данного метода являются плотные ткани на пути сигнала и диаметр сосуда. Таким образом, реально визуализировать можно сосуды диаметром более 1.5 мм и находящиеся вне костных структур.

При допплерографии на основе допплеровского эффекта производится определение направления и измерение скорости движения эритроцитов по сосудам. Имеется возможность измерить систолическую, диастолическую скорость кровотока, оценить форму кривой и компьютерным путем получить еще большое количество параметров непосредственно характеризующих кровоток. Путем применения специальных низкочастотных датчиков можно оценить кровоток по магистральным артериям головного мозга -транскраниальная допплерография, но без визуализации сосудистой стенки.

Ценность: неинвазивность, точность, возможность четких количественных оценок кровотока и состояния сосудистых стенок.

Ограничения: Невозможность сканирования сосудов закрытых плотными тканями. Необходимость большого мануально-визуализационного навыка.

5, Ангиография

Метод считается золотым стандартом в оценке морфологического состояния артерий. В 60-70 годы смертность при церебральной ангиографии составляла 0.5-1%, в настоящее время с применением новых неионных контрастов и цифровых методик методика потенциально стала значительно менее опасной.

Методика: Производится пункция бедренной артерии, в нее вводится специальный катетер, который проводится по аорте до отхождения брахиоцефальных ветвей, затем производится селективная катетеризация каждой из 4 артерий. Следует знать, что для получения удовлетворительного изображения сосуда контраст должен заполнять до 50% объема сосуда, следовательно, процедура сопровождается гипоксией исследуемых тканей. Более того, такие контрасты как верографин вызывают повышение агрегации форменных элементов и микротрмбозы. После введения контраста в течение 9-10 секунд серией до 10-15 выполняются рентгеновские снимки или идет непрерывная регистрация изображения на видеомагнитофон.

Ценность: Позволяет получить наиболее точное из всех методов изображение просвета сосуда.

Ограничения: Имеются осложнения и смертность, рентгеновское облучение, большая стоимость процедуры.

Исследование состояния головного мозга

Компьютерная томография.

Появление в 70-ые годы нашего столетия методов компьютерной томографии явилось поистине революционным событием в клинической неврологии, и изобретатели данного метода заслуженно получили Нобелевскую премию. Все применявшиеся до этого методы: ангиография, пневмоэнцефалография, вентрикулография в большинстве случаев позволяли локализовать поражение мозга по косвенным признакам, в отличие от этого шмпьютерно-томографические методики дают возможность визуализировать непосредственно патологический процесс.

Существует три основных компьютерно-томографических метода исследования.

- Рентгеновская компьютерная томография или КТ (английский - СТ)

- Ядерно-магнитно-резонансная томография или МРТ (английский -MRI) - Позитронно-эмиссионная томография или ПЭТ (английский - PET)

1 .Рентгеновская компьютерная томография (РКТ)

В течение 70-80 годов КТ была основным методом нейровизуализации.

Методика: Исследуемая ткань сканируется с использованием узкофокусной рентгеновской трубки, вращающейся вокруг объекта исследования, получаемые данные проходят сложнейшую компьютерную обработку и в итоге возможно получение срезов объекта до 0.5 мм толщиной. Хотя обычно в клинической практике наиболее применяемы срезы толщиной 10 мм.

Ценность: Неинвазивным путем получается непосредственное изображение «среза» биологического объекта.

Ограничения: Рентгеновское облучение, возможность получения изображения лишь в аксиальной плоскости, невозможность достоверного анализа изображений на основании черепа и в области задней черепной ямки из-за грубых артефактов от костных тканей.

2.Ядерно-магнитно-резонансная томография (ЯМР)

В настоящее время ЯМР является основным методом нейровизуализации и его потенциальные возможности далеко не исчерпаны.

Методика: Исследуемый объект помещается в сильное однородное магнитное поле, для создания которого чаще используют многотонные сверхпроводящие магниты, требующие охлаждения жидким гелием. В магнитном поле протоны (прежде всего воды) устанавливаются вдоль линий поля, совершая при этом вращательно-колебательные движения. Затем на исследуемую зону подается короткий радиочастотный сигнал, отклоняющий протоны из равновесного состояния. По прекращению сигнала протоны под действием сил магнитного поля начинают возвращаться в начальное положение, создавая электромагнитные поля. Поскольку энергия, излучаемая каждым протоном уникальна и зависит от связи его с другими атомами и состояния окружающей ткани, а машина «знает» от какого участка получен сигнал, имеется возможность построить томографические срезы объекта.

Ценность: возможность получения непосредственного изображения ткани неинвазивным путем, отсутствие «немых», характерных для КТ зон, возможность исследования в любой плоскости, огромное количество специальных режимов исследования (например - безконтрастная ангиография), безвредность, возможность проведения исследование химического состава тканей, методом МРТ спектроскопии.

Ограничения: невозможность исследования лиц с кардиостимуляторами и металлическими ферромагнитными предметами внутри объекта.

3.Позитронно-эмиссионная томография

Методика сочетающая компьютерно-томографический принцип, но для исследования функции путем пространственной топографии меченных изотопами веществ: глюкозы и др. Самые дорогие (до 7 млн. долларов) аппараты, топографические возможности резко ограничены. В настоящее время реально в практическом здравоохранении практически не применяется.

Лечебно-диагностическая тактика при сосудистых заболеваниях ЦНС

Дисциркуляторная энцефалопатия

Приступая к лечению больного с дисциркуляторной энцефалопатией, врач должен решить вопрос о причинах заболевания. То есть определить состояние кровоснабжения мозга и собственно распространенность, и тяжесть патологических изменений в веществе мозга.

Последовательность исследований:

Минимально необходимый комплекс

1. Оценка функционального состояния сердечно-сосудистой и дыхательной систем.

2. Ультразвуковое сканирование и допплерография брахиоцефальных артерий.

3. Сахар крови, коагулограмма, гематокрит, вязкость крови и состояние липидного обмена.

Если ультразвуковое исследование брахиоцефальных артерий не выявляет патологии, объясняющей клинические проявления, и отсутствуют серьезные изменения системных факторов (3 группа), то показано компьютерно-томографическое исследование головного мозга с определением характера изменений вещества мозга.

Вспомогательными методами обследования, позволяющими предположительно подтверждать характер патологии, являются исследование глазного дна и реоэнцефалография.

Лечебные мероприятия связаны с характером обнаруженной патологии. Наличие патологии магистральных артерий, прежде всего сонных (стенозы атерогенного генеза, перегибы с септальными стенозами, петли и т.д.) требует обсуждения возможности и целесообразности их хирургической коррекции.

При их отсутствии или технической невозможности хирургического лечения лечебные мероприятия концентрируются на улучшении функции сердечно-сосудистой, дыхательной систем и коррекции свойств крови. Дополнительно к этому используются препараты, влияющие на церебральный метаболизм и средства улучшающие мозговой кровоток. К большому сожалению, внимание невропатолога обычно концентрируется на последних двух направлениях, так как остальные считаются прерогативой терапевта. Однако невозможно адекватно лечить ДЭ при наличии у больного повышения АД или сердечно-сосудистой недостаточности.

Улучшение церебрального кровоснабжения Неспецифические мероприятия

- противогипертензионные препараты (по показаниям)

- сердечные гликозиды и аналептики (по показаниям)

- физкультура на мышцы плечевого пояса

- липостабилизирующие препараты (по показаниям) : мисклерон 0.25(капсулы) до 1.5-2.0 на 3 приема курс в течение 30 дней, цетамифен 0.25 (таблетки) по 2 таблетки 3 раза в день в течение 1-2 месяцев, метионин 0.25 (таблетки) по 2-3 таблетки 3 раза в день, липамид 0.025 (таблетки) по 1-2 таблетки 3 раза в день в течение месяца.

- ангиопротекторы (по показаниям): пармидин (продектин, ангинин) 0.25 (таблетки) по 2-3 таблетки 3 раза в день в течение 2-6 месяцев.

- антиагрегационные препараты показаны практически всегда, лучше на постоянный прием, аспирин по 0.25 1-2 раза в сутки, трентал 0.13 раза в сутки, тиклид по 0.1 3 раза в сутки, курантил 0.025 3 раза в сутки

Специфические мероприятия

- церебральные вазодилататоры используются путем курсового приема по 1.5-3 месяца. Кавинтон (винпоцетин) 0.005 3 раза в сутки. Это сильнейший церебральный вазодилятатор, с максимальным эффектом в вертебрально-базиллярной системе, при наличии признаков вазопареза усиливает головные боли, практически аналогичным сильным эффектом обладает сермион, таблетки по 5 мг 3 раза в сутки. К более мягким препаратам относятся Теоникол (компламин, ксантинола-никотинат) таблетки по 0.15 3 раза в день и винкапан (винкатон) таблетки по 0.01 3 раза в день.

Улучшение церебрального метаболизма

- противогипоксанты

группа блокаторов кальциевых каналов, препараты применяются курсами до 1.5-2 месяцев стугерон (циннаризин) таблетки по 0.025 3 раза в день, нимотоп (нимодипин) таблетки по 0.03 3 раза в день, флунаризин капсулы по 0.005 2 раза в день

седативные препараты

бензодиазепиновые транквилизаторы

препараты пустырника и валерианы

натрияоксибутират

- средства, улучшающие церебральный метаболизм * ноотропил (пирацетам) таблетки 0.25. капсулы 0.4 до 1.5-3.0 в сутки на три приема, аминалон 0.25 (таблетки) до 1.5-3.0 в сутки, фенибут 0.25 (таблетки) 3 раза в день, пантогам 0.25,0.5 (таблетки) до 1.5-3.0 в сутки на 3 приема, пиридитол (энцефабол) 0.1,0.2 (таблетки) до 0.6-0.9 в сутки на 3 приема, ацефен 0.1 (таблетки) 3 раза в день.

К средствам комплексного действия: сосудистого и метаболического относятся: пикамилон 1-2 таблетки 3 раза в день в течение 2 месяцев, танакан 0,04 (таблетки) 3 раза в день в течение 2 месяцев, инстенон 1т 3 раза в день в течение 1.5-2 месяцев.

Выбор конкретных специфических средств не имеет убедительных критериев и обычно связан с доступностью препарата и симпатиями врача.

При наличии признаков ВЭ к лечению добавляются: коффеин-бензоат натрия по 0.1 -0.2 два раза в день утром и днем в течение 20-30 дней, эуфиллин по 0.1-0.15 три раза в день. Определенный эффект оказываю 4-6 недельные курсы гливенола (трибенола) 0.4 х 3 раза в день, венорутона, троксевазина в стандартных дозировках. Определенный эффект оказывает прием диуретиков, прежде всего диакарба по 0.25 утром в течение 3-4 дней в неделю в течение 2-3 недель.

Преходящее нарушение мозгового кровообращения

Прежде всего, необходимо по клиническим проявлениям ПНМК попытаться установить сосудистый бассейн, в котором происходят нарушения гемодинамики. Достаточно убедительно замечено, что ПНМК в бассейне сонных артерий прогностически предельно опасны в отношении инсульта, тогда как эпизоды дисфункций в вертебрально-базиллярном бассейне значительно реже являются предшественниками инсультов.

Все силы направляются на установление причины ПНМК, последовательность исследований включает:

1. Ультразвуковое сканирование и допплерографйя брахиоцефальны.х артерий, желательно с пробами на повороты головы.

2. Транскраниальная допплерографйя при отсутствии данных за клинически значимую патологию при первом виде обследования

3. Исследование сахара крови, коагулограммы, вязкости крови, гематокрита и состояния лигщцнаго обмена.

4. Ангиография для уточнения характера поражения, при решении вопроса о возможном хирургическом лечении патологии церебральных артерий. В последние годы часть операций выполняется лишь по данным ультразвукового исследования.

Дальнейшее лечение зависит от установления причины ПНМК и включает мероприятия по ее устранению. Однако антиагрсгационные препараты, как при ДЭ показаны всегда.

Инсульт - острое нарушение мозгового кровообращения, прежде всего, требует от врача ответа на вопрос, возможно ли немедленное устранение причины инсульта с целью предотвращения необратимого повреждения головного мозга. Однако таким вопросом можно задаваться лишь в условиях высокоспециализированного стационара с возможностью проведения немедленной, сложной инструментальной диагностики и хирургического, чаще всего, пособия. При отсутствии таких условий лечение инсульта относительно неблагодарная задача, так как сосудистая катастрофа уже произошла и можно лишь попытаться уменьшить ее ггрогрессирование и осложнения вызываемые ею.

Заключение независимых экспертов ВОЗ утверждает, что улучшение лечения инсульта существенно не влияет на уровень инвалидизации и смертности от сосудистых заболеваний. Здесь будут представлен лишь неспецифичсский подход к лечению инсульта, то есть мероприятия, которые можно использовать при всех вариантах инсульта и практически в любом лечебном учреждении.

Вне зависимости от характера инсульта и конкретных механизмов его развития необходимо нормализовать показатели системной гемодинамики и дыхания, обратив особое внимание на поддержание адекватного уровня рО2 (не менее 70 мм рт.ст. в артерии) и рСО2 (в пределах 30-40 мм рт.ст.). При коррекции АД при ишемичсском инсульте имеет смысл удерживать его на уровне рабочего или чуть выше, а при геморрагическом - чуть ниже рабочего давления. Возможно для поддержания рО2 придется осуществлять инсуфляцию кислорода.

Все специальные лечебные мероприятия в основном делятся на три группы:

- улучшение кровоснабжения

- коррекция метаболизма

- противоотечные

Противоотечная терапия. Противоотечная терапия приводит к снижению внутричерепного давления, что улучшает венозный отток и уменьшает дислокационные проявления. Физическими средствами являются люмбальная пункция и вентрикулостомия. Люмбальная пункция может быть использована с лечебной целью, если у больного имеются общемозговые нарушения до уровня оглушения и латеральное смещение по данным эхоэнцефалоскопии не превышает 2-3 мм. Медленно «под мандреном» выпускают 4-8мл ликвора. Обычно это приводит к значительному регрессу как общемозговой, так и очаговой симптоматики. Более патогенетичным способом является вешрикулостомия контралатерального или, что технически труднее, но патогенетически оправдано, - ипсилатерального инсульт)' бокового желудочка, это метод выбора при признаках грубого отека и аксиальной дислокации.

№ фармакологических препаратов с противоотечной целью желательно использовать осмодиуретики и прежде всего глицерин внутрь по 30-50 мл 3 раза в день, при наличии стерильного раствора возможна внутривенная инфузия 100 мл в сутки. Применение манитола ограничивается крайне резким «вазоэспандерным» эффектом и опасностью острой сердечной недостаточности. Средством, уменьшающим возникновение отека, являются гормональные препараты, прежде всего дсксаметазон в дозе 8-16 мг в сутки на 2-3 введения.

Улучшение кровоснабжения. Задачу улучшения кровоснабжения следует решать, прежде всего, пытаясь изменить свойства крови, сосудистой стенки, а не путем расширения сосуда. Следует помнить, что в зоне инсульта. 0гека и так происходит грубый вазопарез и вазоактивные препараты, скорее всего, приведут к расширению, прежде всего интактных зон мозга, даже с возможным снижением кровотока в страдающей ткани (феномен обкрадывания).

- гемоделюция; с целью улучшения реологических свойств крови, путем разведения, используют 5% растворы глюкозы, солевые изотонические растворы и низкомолекулярные декстраны - реополиглюкин, гемодез, контролем служит диурез и уровень гематокрита не ниже 45.

- антиагрегационная терапия; наиболее эффективно с этой целью использование гепарина в дозе 2500 ЕД в/м 4 раза в сутки (данная доза обладает антиагрегационным эффектом существенно не меняя свертывающие свойства крови), трентала по 5 мл в/в 2-3 раза в сутки, курнатила 2 мл 0.5% раствора 2-3 раза в/м, никотиновой кислоты или ее производных (теоникол, ксантинолоникотинат. компламин) по 2 мл 2-3 раза в сутки.. Коррекция церебрального метаболизма. Коррекция церебрального метаболизма осуществляется несколькими путями.

- противогипоксическая терапия

- ноотропные средства

Противогилоксические препараты показаны на всех этапах лечения инсульта, в острейшем периоде наиболее эффективно использование натрия оксибутирата в дозе 10.0 мл 20% раствора в/м 2 раза в сутки. При отсутствии данного препарата возможно применение бензодиазепиновых транквилизаторов, барбитуратов. Однако следует знать, что механизм их защитного действия основан на снижении функциональной активности мозговой ткани, что практически всегда приводит к нарушению адекватности спонтанного дыхания и гемодинамики. Поэтому при использовании данных средств необходим особенно тщательный контроль за напряжением газов крови и состоянием системной гемодинамики.

К средствам способствующим снижению повреждающего действия гипоксии на клетку можно отнести: цитохром С 8.0 мл 0.25% раствора в/м 2 раза в сутки, нимотоп 1-2 мг на кг веса в/в в виде постоянной инфузии, глицин 0.2 (2таблетки) 4 раза в день под язык.

Использование нестройных препаратов в первые дни инсульта не показано, так как они могут вызвать усиление энергетического дефицита в ишемизированной зоне. Следовательно, применение ноотропила, пирацетама и других препаратов данной группы обосновано лишь на 5-6 день ОНМК. критерием назначения также служит стихание общемозговых явлений.

Субарахноидальное кровоизлияние (САК)

Вопросы, касающиеся субарахноидального кровоизлияния, требуют отдельного рассмотрения, так как при этом виде инсульта имеется хорошая возможность существенного влияния на течение и исход заболевания, в отличие от таковой при паренхиматозных инсультах.

В подавляющем большинстве лечебных учреждений при лечении САК врач должен ставить перед собой задачи - остановки кровотечения, а также предотвращения развития ангкоспазма и повторного разрыва сосуда. Ангиоспазм развивается на 8-14 день от начала СА.

Строгий постельный режим в течение 3 недель является «основанием» всей терапии. Артериальное давление должно удерживаться на уровне рабочего или несколько ниже. Необходимо постоянное назначение послабляющих препаратов.

Гсмостатичсская терапия базируется на применении эпсилон-аминокапроновой кислоты до 20-30 гр в сутки, путем 4 разовых в/в инфузии в течение 10-15 дней с последующим переходом на пероральный прием.

Профилактика и лечение вазосназма включает использование анальгетиков, желательно в сочетании с нейролептиками для потенцирования эффекта (анальгин 50% - 2.0, димедрол 1% - 3.0 и дроперидол 2.5 мг) в/м 2-3 раза в сутки. Возможно использование круглосуточной в/в инфузии лидокаина в дозе 600-1000 мг в сутки. Наиболее эффективно применение нимотопа в виде постоянной инфузии в дозе 1-2 мг (5-10 мл) в час в течение 10-15 дней с последующим переходом на таблетированный прием в дозе 2т. (60 мг) 4-6 раз в день. В случаях САК 1 -3 степени тяжести можно использовать j только таблетированный прием 60 мг каждые 4-6 часов в течение периода наиболее вероятного вазоспазма - 3 недели.

Противоотечные и противогипоксические мероприятия аналогичны таковым при паренхиматозных инсультах. При нормализации состояния через 4-5 недель больному обязательно показано проведение церебральной ' ангиографии для поиска источника кровотечения с последующим решением j вопроса о хирургическом лечении. Сохранение дефектного сосуда в подавляющем большинстве случаев приведет к повторному., как поавшю,более -тяжелому САК.