Классификация заболеваний пнс по локализации

1.Невропатия

2.Множественная мононевропатия

3. Радикулопатия

4.Плексопатия

З.Полиневропатия

Клиника отдельных форм невропатий

Невропатия лучевого нерва. Лучевой нерв образуется из заднего пучка плечевого сплетения и состоит из нервных волокон С5-С8 спинномозговых нервов. Наиболее уязвимым участком нерва является нижняя треть плеча, где, проходя в спиральном канале через наружную межмышечную перегороди нерв выходит на передне-наружную поверхность плеча. Именно здесь, в большинстве случаев происходит повреждение нерва после длительного сдавления, как правило, в результате сна в алкогольном опьянении (сонный, субботний, алкогольный паралич). Клинические проявления такого состояния складываются из слабости тыльного сгибания кисти и разгибания пальцев, так называемая «висячая» кисть, определяется зона гипестезии на тыле кисти с возможностью распространения её на тыльную поверхность предплечья.

Вторым «опасным» участком нерва, но уже в плане туннельного синдрома является верхняя треть предплечья, где глубокая (задняя меискостная) ветвь нерва проходит через толщу супинатора. Клиническая картина напоминает таковую при типичном «сонном» параличе, однако нет нарушений чувствительности и сохранено разгибание кисти. Последнее объясняется сохранностью иннервации локтевых разгибателей кисти, нервные веточки к которым отходят от основного ствола нерва выше места сдавленна.

Невропатия локтевого нерва

Локтевой нерв образуется из волокон С8-Т1 спинномозговых корешков, идущих в составе медиального пучка плечевого сплетения. Наиболее уязвимым участком нерва является шстно-связочный канал (надмыщелково-локтевой желоб), образованный в углублении между медиальным надмыщелком плеча и отростком локтевой кости с замыкающей сверху надмыщелковой связкой. Это пространство продолжается в кубитальный канал в толще локтевого сгибателя запястья. Поражение нерва в этих областях развивается преимущественно по типу туннельного синдрома. Причиной страдания нерва, в большинстве случаев, является постоянная микротравматизация или внешняя компрессия профессионального характера. Клинические проявления складываются из парестезии и преходящих онемений в области мизинца. Стойкая гипестезия и слабость мышц кисти присоединятся значительно позже, в наиболее грубых случаях происходит формирование специфической позы кисти - когтистой лапы.

Невропатия срединного нерва

Срединный нерв формируется волокнами С5-Т1 спинномозговых нервов и отходит от медиального и латерального пучков плечевого сплетения. Наиболее уязвимой зоной нерва является участок, где он проходит в запястном канале, под поперечной связкой запястья вместе с сухожилиями сгибателей пальцев. Синдром запястного канала является практически самым частым феноменом такого рода, Распространенность синдрома достигает 10-13% ко всей популяции, женщины страдают в 2-10 раз чаще, наиболее поражаемый возраст это 35-60 лет.

Клинические проявления достаточно типичны. Больных беспокоят утреннее онемение кистей рук с присоединяющимися в дальнейшем приступами ночных парестезии и болей, которые будят больного. В тяжелых случаях за ночь бывает до 5-7 приступов за ночь, просыпаясь для уменьшения болевого феномена больные массируют руки. При постоянных ночных приступах начинают появляться и дневные онемения рук, особенно если работа требует длительного поднятия рук или значительного напряжения мышц предплечья. Онемение, парестезии сопровождаются временным снижением чувствительности. В межприступном периоде клинически определяемых нарушений чувствительности нет. Затем появляется гипестезия и гипалыезия в концевых фалангах 1 -4 пальцев, парестезии в этот период могут уменьшаться. В наиболее грубых случаях присоединяется гипотония. слабость мышц возвышения большого пальца. Прежде всего, страдает короткая отводящая мышца и нарушается отведение, а затем и противопоставление его. В дальнейшем происходит гипотрофия мышц возвышения большого пальца.

Возможно выделение следующих стадий заболевания 1 . Эпизодические субъективные ощущения

2. Регулярные субъективные симптомы

3 , Стойкие нарушения чувствительности 4. Стойкие двигательные нарушения

Другим «опасным» участком является локтевая область, где страдание срединного нерва возникает при плохо выполненных внутривенных инъекциях и в области круглого пронатора, через который нерв проходит, но уже по типу туннельного синдрома.

Клинические проявления складываются из болей в локтевой области с возможным распространением на внутреннюю поверхность предплечья, боль имеет отчетливый симпаталгический оттенок, усиливаясь в ночное время. Также определяется онемение в собственной зоне иннервации на кисти, слабость сгибания пальцев и противопоставления большого пальца. Кисть может принять характерный вид по типу обезьяньей кисти.

В диагностике большое значение имеет феномен Тинеля, который проверяется путем перкуссии области запястного канала несильными повторными ударами до 10 с интервалом в секунду. Тест считается положительным при появлении простреливающих болей по ходу нерва.

Невропатия латерального кожного нерва бедра (парестетическая мералгия) Данный клинический феномен является частым туннельным синдромом. Наружный кожный нерв бедра образован L2-L3 спинно­мозговыми нервами и разветвляется в коже передне-наружной поверхности бедра. Причиной страдания является хроническая компрессия нерва в углу, образованном паховой связкой и верхней передней подвздошной остью. Избыточный вес, тугие пояса облегчают развитие заболевания. Клинические проявления крайне несложны и включают онемение и парестезии по передне-наружной поверхности бедра. Следует заметить, что двухсторонний феномен не является редкостью. Пальпация зоны компрессии резко болезненна, боль также усиливается при разгибании бедра

Невропатия малоберцового нерва

Малоберцовый нерв образован волокнами L4-S2 спинномозговых нервов. В области подколенной ямки и шейки малоберцовой кости он делится на поверхностную и глубокую ветви. Над этими ветвями, прижимая их к кости, натягивается фасциальный тяж длинной малоберцовой мышцы. Возможны два варианта страдания МН в указанной зоне.

Первый вариант развивается по типу острой травмы в результате подворачивания наружного края стопы с перерастяжением длинной малоберцовой мышцы. При этом происходит вторичное дисторсионно-компрессионное повреждение нерва у головки малоберцовой кости.

Второй вариант реализуется по компрессионно-ишемическому механизму. Это происходит при длительном, как правило, в течение нескольких часов, давлении на нерв при вынужденном положении на корточках или сидя нога на ногу.

Клинические проявления в обоих случаях характеризуются слабостью разгибания и пронации стопы, слабостью разгибания пальцев стопы, болями и парестезиями по наружному краю голени и тылу стопы. Резкое подошвенное сгибание стопы, особенно с одновременной супинацией вызывает или усиливает симптоматику.

Плечевые плексопатии

В большинстве случаев поражение сплетения носит травматический характер и чаще повреждаются вторичные пучки сплетения.

Поражение верхней части плечевого сплетения, сформированной из нервных волокон С5-С6 спинномозговых нервов, развивается вследствие падения на вытянутую руку, ношения рюкзака, травматического давления на надплечье. Клиника складывается из снижения силы или полного отсутствия движений в плечевом суставе, слабости сгибания и супинации предплечья, гипестезии в надплечье и наружной поверхности плеча.

Поражение нижней части плечевого сплетения, сформированной из нервных волокон С8-Т1 спинномозговых нервов, развивается в результате патологических процессов в области верхушки легких, родовых травм, длительного отведения руки в сторон}; использования костылей. Клинические проявления складываются из слабости кисти, преимущественно – сгибания пальцев и слабости разгибания и отведения большого пальца, гипестезии по внутренней поверхности плеча, предплечья и кисти, а также синдром Горнера (миоз, птоз, энофтальм). Последний возникает в случаях страдания, формирующих сплетение, спинномозговых нервов С8-Т1 в которых проходят преганглионарные симпатические волокна.

Поражение всего плечевого сплетения - тотальная плексопатия возникает при тяжелых поражениях над и подключичных областей, таких как переломы ключицы и первого ребра. Клиника складывается из слабости или отсутствия движений во всей руке гипестезии или анестезии руки и возможного сильного болевого феномена в случаях отрыва задних корешков от спинного мозга. Последнее обычно сопровождается миелоцелле.

Невропатия лицевого нерва

Данная невропатия является самой распространенной мононевропатией с частотой до 2 случаев на 1000. Причина этого в том, что при выходе на основание черепа в фаллопиевом канале нерв занимает более 50% просвета и при минимальном отеке с/т клетчатки канала происходит компрессия нерва - паралич Белла. Наиболее частыми причинами заболевания являются переохлаждение с появлением симптоматики через 10-15 часов, реже через 1-2 дня, и ОРЗ с появлением клиники через 2-3 дня.

Ядром клинической картины является прозопарез всей половины лица, почти всегда сопровождающийся болями в соответствующей половине головы (ухо, сосцевидный отросток, висок, затылок, назо-лабиальная область). Наиболее характерны боли при поражении нерва выше отхождения барабанной струны, длительность которых достигает 10-18 дней. Нарушение вкуса на передней части языка, развивается у части больных при вовлечении в процесс барабанной струны. Однако субъективно больные ощущают не столько изменение вкуса, сколько необычность ощущений на языке в виде его гладкости, странности. В 80-85% случаев заболевания прогноз благоприятен, особенно, при первичной невропатии. Восстановление при легких формах занимает 20-30 дней, при средней тяжести -1.5-4 месяца, при тяжелых - 5-10 месяцев. В 15% случаев невропатия рецидивирует от 1 до 3 раз, причем одинаково часто как на пораженной, так и на интактнои стороне. Это, как правило, указывает на врожденную узость канала. Рецидивы протекают тяжелее и с худшим прогнозом.

Самым частым осложнением является постневритическая контрактура, которая развивается в 10-20% случаев и проявляется болезненными спазмами мимической мускулатуры на стороне пареза. При осмотре на стороне перенесенной невропатии четче носогубная складка и складки на лбу, уже глазная щель, определяются фибрилляции мышц подбородка и век. У больных могут определяться синкинезии: - векогубная, когда закрывание глаза приводит к подниманию угла рта и веколобная - закрывание глаза приводит к наморщиванию лба. Характерно наличие симптома Дюшена - при разминании мимических мышц между пальцами происходит их спазм. Постневритическая контрактура является крайне неприятным осложнением, которое очень трудно поддается лечению и зачастую инвалидизирует больного больше, чем собственно прозопарез. Предвидеть ее появление надо в случаях, когда имеется постепенный регресс двигательных нарушений в сочетании с сильным болевым синдромом и невротическими наслоениями у больного.

Лечение невропатий

Для грамотного выбора лечебной тактики необходимо знать:

1. Зону страдания нерва

2.Причину, вызвавшую нарушение функции нерва и ее клиническую значимость к моменту начала лечения

3. Характер повреждения и количество страдающих волокон Таким образом, после определения страдающего нерва и места его повреждения следует решить, продолжается ли действие причинного фактора. Если да, то необходимы меры по устранению компрессии. Например, при компрессионной невропатии лучевого нерва в типичном месте, давление на нерв после пробуждения практически отсутствует, тогда, как при туннельных синдромах, сохраняется и требует устранения. Лечение локальной компрессии нерва может быть проведено путем механического удаления компрессирующего фактора или уменьшения неспецифичсских воспалительно-продуктивных изменений в окружающей нерв клетчатке.

Механическое устранение давления это хирургические мероприятия по расселению фиброзных каналов (в локтевой области, запястном канале, реже фаллопиевом костном канале и т.д.). Уменьшение воспалительно-продуртйв'ных изменений, усиливающих сдавление нерва, производится путем локальных физиотерапевтических воздействий или лечебных блокад. Так, например, при синдроме запястного канала проводятся местные инъекции противовоспалительных средств. Вкол иглы производится с локтевой стороны сухожилия длинной ладонной мышцы, на уровне дистальной поперечной кожной складки запястья. Игла вводится под углом 35-40 градусов и направляется к стыку 2 и 3 межпальцевой щели пальцев. Глубина вкола определяется по ощущению упора в дно канала, после чего игла выдвигается на 1-2 мм и вводится гидрокортизон суспензия - 25 мг, на 0,5% растворе новокаина 3.0 мл. Повторную инъекцию гидрокортизона можно выполнять не ранее чем через 7-10 дней.

Из физиопроцедур применяются фонофорез противовоспалительных средств, таких как гидрокортизон и анальгин, а также магнитотерапия на область сдавления. При отсутствии или исчезновении к моменту начала лечения компрессионного фактора, перечисленные терапевтические мероприятия не имеют смысла, лечение направляется на улучшение трофики нерва и ускорение его регенерации. Внимание должно быть сконцентрировано на следующих направлениях.

Рассасывающая терапия

Начиная со второй недели, необходимо использовать рассасывающие препараты, желательно местно путем фонофореза, электрофореза, аппликаций с димексидом. Наиболее эффективны лидаза, лекозим, тогда как широко применяемы биогенные стимуляторы практически лишены данного эффекта. Применение рассасывающих препаратов необходимо для предупреждения формирования соединительно-тканного рубца в зоне повреждения нерва или его рассасывания.

Метаболическая терапия (улучшение трофики нерва)

Практически с первого дня могут быть назначены средства улучшающие трофику нервных волокон:

- ноотропы (ноотропил, пирацетам, аминалон и др.)

- витамины группы В, прежде всего В1 и В6

- тепловые воздействия, при устранении воспалительного компонента.

- ультразвук

- анаболические гормоны

Ремиелинизирующая терапия

Во всех случаях показано использование эссенциале - фосфолипидного препарата, который улучшит процессы ремиелинизации. Аналогичным эффектом обладает и финлепсин.

Улучшение кровоснабжения

Для ускорения регенеративных процессов необходимо усиленное кровоснабжение. С этой целью используют средства, улучшающие реологические свойства крови (антиагреганты, гепарин), сосудорасширяющие препараты, тепловые воздействия и индуктотермию.

В случаях наиболее яркой компрессии, такой как невропатия лицевого нерва в острейшем периоде очень эффективна ГБО, что позволяет снижать уровень тканевой гипоксии даже в условиях сохраняющейся недостаточности кровоснабжения. Восстановление двигательных функций.

Для более быстрого восстановления двигательных функций нерва используют антихолинестеразные средства (прозерин, галантамин и др.). массаж, электростимуляцию мышц, а также ЛФК.

Прогноз

Достаточно сложен вопрос о прогнозе исхода невропатии. При повреждении по типу сегментарной демиелинизации восстановление быстрое и полное в течение нескольких недель, если - по типу валлеровского перерождения, то восстановление медленное, возможно, неполное. Существует правило, если при клинике полного перерыва нерва в течение месяца, несмотря на полный объем консервативной терапии, нет уменьшения зоны анестезии и глубины параличей, надо считать, что для регенерации есть препятствие и требуется хирургическое вмешательство для его устранения. Если операция проведена позже 1-2 лет, то лечебный эффект может быть получен не более чем в 30 % случаев.