Часть 1 (рефлекторные вертебральные и экстравертебральные проявления)

Распространенность болевых ощущений в спине, которые в нашей стране чаще всего именуют неврологическими проявлениями остеохондроза, без преувеличения огромна. Редкий человек в течение своей жизни не испытывает проявлений данного состояния. По количеству дней временной нетрудоспособности у работающего контингента эта патология обгоняет даже ОРЗ. Несмотря на такую клиническую значимость и вроде бы простоту проявлений в этой проблеме остается слишком много неясного. Причина этого, по-видимому, в том, что данная патология развивается в результате комплексных нарушений многих систем организма и в клинических проявлениях имеется больше рефлекторно-функциональных изменений, чем грубых морфологических расстройств. Следовательно, такая проблема не может быть решена через устранение какой-то одной причины и её клинического следствия.

В течение последних 20 лет в отечественной медицине, по отношению к данным болезненным состояниям, доминировал чисто вертеброгенный подход, соответственно этому, клинические проявления обозначались как неврологические осложнения остеохондроза позвоночника. При этом дегенерация диска и раздражение рецепторов позвоночного двигательного сегмента считались первоосновой заболевания. Однако в настоящее время начинает преобладать более осторожный подход к проблеме, остеохондроз рассматривается не как первопричина всех бед. а как одна, хотя и очень существенная составляющая клинических проявлений.

Патоморфология остеохондроза

Анатомия позвоночника

Позвоночник представляет собой крайне сложную структуру, которая должна сочетать достаточно противоречивые свойства:

- прочность, так как это опорный столб, на котором крепятся все части организма,

- упругость, которая необходима для погашения вертикальных перегрузок,

- подвижность, требуемая для обеспечения движений.

Функциональной единицей позвоночника являются два смежных позвонка с межпозвонковым диском между ними - позвоночный двигательный сегмент (ПДС). Несомненно, потенциально слабыми местами позвоночника должны быть структуры обеспечивающие подвижность, это межпозвонковые суставы и связки. Именно в этих образованиях и появляются функциональные, а затем и морфологические изменения. Дополнительно усложняет клиническую картину вовлечение в патологические состояния мышц позвоночного столба.

Особое внимание при рассмотрении проблемы остеохондроза необходимо обратить на межпозвонковый диск. Межпозвонковый диск состоит из эластичного пульпозного ядра, соединительно-тканного фиброзного кольца (ФК) и прикрывающих его сверху и снизу гиалиновых замыкательных, пластинок. При движениях позвоночника диск меняет свою конфигурацию, обеспечивая подвижность позвонков. При наклонах назад и особенно вперед испытываемые нагрузки могут быть очень велики. Так, например, при подъеме тяжести в 30 кг на задние отделы ФК диска между пятым поясничным и первым крестцовым позвонком пульпозное ядро действует с выдавливающей силой до 800 кг.

До 20 лет диск кровоснабжается за счет собственных сосудов из тел позвонков, но в дальнейшем его питание начинает происходить путем осмоса через гиалиновые замыкательные пластинки. По мере их склерозирования, в диске постепенно нарастают дегенеративные изменения. В пульпозном ядре происходит деполяризация мукополисахаридов, центр ядра «подсыхает» и вместо желеподобного становится крошкообразным. Снижается высота диска, потерявшее упругость ядро давит на ФК и последнее равномерно выпячивается - протрузия. В стенке ФК появляется разволокнение волокон, образуются микро- и макротрещины, особенно в месте соединения ФК с телом позвонка, именно здесь локализуется наибольшее количество изменений. Ослабленные структуры диска не могут больше фиксировать позвонки, и появляется повышенная подвижность их по отношению друг к другу. При повышении подвижности позвонков усиленно начинают микротравмироваться места фиксации фиброзного кольца к телам позвонков, межпозвонковые суставы, связки. В этих структурах развиваются явления асептического воспаления с дистрофическими и продуктивными изменениями. Обычно этот процесс начинается с 30-40 лет. однако в последние десятилетия остеохондроз существенно помолодел. Во время особенно неблагоприятных биомеханических нагрузок ослабленное ФК не выдерживает давления пульпозного ядра и может разрываться. Это приводит к острому выходу пульпозного ядра за пределы диска - пролапсу (грыже).

Таким образом, остеохондроз - это дегенеративное поражение межпозвонкового диска и реактивные изменения со стороны смежных тел позвонков и суставов.

Факторы, способствующие развитию остеохондроза

1.Дезонтогенетические нарушения.

Эта группа причин включает аномалии развития позвонков, суставов. Например, люмбализация, сакрализация, спондилолиз и др.

2.Дисметаболические нарушения.

К этой группе необходимо относить индивидуальные особенности обмена веществ в соединительной ткани, алиментарные нарушения, ауто и экзоинтоксикации.

3 .Хроническая травматизация.

При механических перегрузках отдельных отделов позвоночника в этих сегментах происходит дистрофическая перестройка диска

4.Острые травмы.

Наиболее значимы грыжи Шморля, переломы дужек, тел позвонков истинные спондилолистезы.

5. Заболевания позвоночника с нарушением структуры костной ткани.

Данная группа очень разнородна. Сюда относятся остеохондропатии (Шоерман-Мау, Кальве и др.) гормональные спондилопатии, мукополисахаридозы и др.

Морфологические стадии остеохондроза

1. Изменения пульпозного ядра, стадия субклиническая.

2. Появление повышенной подвижности тел позвонков по отношению друг к другу из-за нарастающих изменений пульпозного ядра и слабости фиксации позвонков.

3. Появление продуктивного воспаления в местах фиксации ФК к телам позвонков и развитие в этих участках остеофитов. Прогрессирующее нарастание дистрофии и склероза диска.

4. Переход воспалительно-дистрофических изменений на суставы, завершение дегенерации и склерозирования диска с развитием анкилоза между позвонками.

Отдельно следует обсуждать вопрос о грыжевых выпячиваниях. Наиболее часто они развиваются на 2-3 стадии, никогда - в 4 стадии и достаточно редко в 1 стадии остеохондроза. Появление грыжи существенно ускоряет дистрофический процесс в данном сегменте и вызывает реактивное воспаление в эпидуральном пространстве. Особое внимание необходимо обратить на то, что в процессе развития остеохондроза отделы позвоночника страдают в разной степени. Наиболее неблагоприятные условия создаются в самых подвижных сегментах, таких как 4-6 шейные и 4-5 поясничные. Обычно выраженность остеохондроза различна в разных отделах позвоночника и термин распространенный остеохондроз крайне далек от истины,

Основные патофизиологические механизмы вертеброгенно обусловленной симптоматики при остеохондрозе.

1 Раздражение рецепторов ПДС

А. Микротравма структур ПДС

- ущемления и разрывы связок и суставных капсул

- надрывы фиброзного кольца

- повышение подвижности позвонков

Б. Воспаление (асептическое)

- грыжи диска

- асептический эпидурит

- спондилоартроз (продуктивное воспаление и остеофиты)

В.Дисгемия

- венозный застой в результате грыжи диска, воспаления.

Г. Сдавление сосудисто-нервных структур позвоночного канала

- компрессия корешков, корешковых сосудов, конского хвоста и спинного мозга

- грыжи диска

- спондилоартроз, особенно с сужением межпозвонковых отверстий и позвоночного канала

- асептический эпидурит