Неврозология-Менделевич1

222

Глава V

тину. Опубликовано несколько материалов о результатах лечения женщин после овариоэктомии (Utian W.H., 1972; Dennerstein L. et al., 1979). В первом из них (Utian W.H., 1972) был обнаружен «тонизирующий психику» эффект эстрогенов (по сравнению с плацебо), хотя исследование проводилось только слепым методом. Во втором из исследований, проведенном той же группой авторов (Gones G. et al., 1973), был применен «двойной слепой метод», и «тонизирующий психику» эффект уже не проявлялся. Однако число обследованных женщин было очень мало. В третьем исследовании (Dennerstein L. et al., 1979) был выявлен положительный эффект эстрогенов и в меньшей степени прогестинов на настроение. Отчасти (но не целиком) это положительное влияние было, вероятно, вторичным по отношению к ликвидации приливов; до начала исследования у этих женщин не наблюдалось клинических признаков депрессии.

Как считают авторитетные эксперты ВОЗ, улучшающий настроение эффект эстрогенов в период постменопаузы еще предстоит подтвердить, и поэтому, прежде чем можно будет рекомендовать гормонотерапию, необходимо продолжить исследования. Полагают, что дефицит эстрогенов приводит к снижению уровня свободного триптофана в крови с последующим торможением синтеза 5-окситриптамина (5-ОТ) (Coppen A. et al., 1972). Нарушение синтеза 5-ОТ может обусловить депрессию. Отсюда терапевтическое влияние эстрогенов при угнетенном состоянии связывают с вызванным ими повышением уровня триптофана в плазме (Aylward M., 1976). Показано, что сам по себе триптофан обладает антидепрессантными свойствами (Ashcroft G., 1973), но прежние данные о связи между уровнем свободного триптофана в плазме и угнетенным состоянием (A.Coppen et al., 1972) не были подтверждены (Peet M. et al., 1976; Niskanen P. et al., 1976). Таким образом, значение этой биохимической гипотезы для объяснения депрессии у женщин в период постменопаузы остается весьма неопределенным.

Вопросу сексуальности в литературе о климаксе посвящено очень мало обзоров. Наиболее информативные данные содержит шведское исследование (Hallstrom Т., 1973), показавшее падение полового влечения среди женщин после наступления менопаузы, что нельзя было отнести только за счет эффекта возраста или считать следствием снижения заинтересо-

Половозрастные и культуральные особенности невротических расстройств

2 2 3

ванности мужей. Сообщались и другие аналогичные сведения (Pfeiffer E. et al., 1972). Женщины, обращающиеся за помощью в периоды климакса и постменопаузы, часто говорят о «сухости влагалища и связанных с этим нарушениях полового сношения» (Utian W.H. et al., 1972). Это может обусловить вторичное снижение полового влечения и удовлетворения от полового акта. В одном исследовании было установлено, что такого рода расстройства часто встречаются у 3% и изредка у 5% женщин, причем, судя по данным контроля за этой переменной, постепенное снижение полового влечения в период постменопаузы сохраняется. Хотя имеющиеся данные указывают на снижение полового влечения в период климакса (например, по данным шведского исследования, 72% 54-летних женщин свидетельствовали о некотором или даже значительном снижении полового влечения), женщины могут регистрировать и заметное повышение полового влечения и удовлетворения от полового сношения (по крайней мере, временно) после наступления менопаузы (Kinsey A.C. et al., 1953; Caplan H., 1974). Очевидно, значительную роль в этом могут играть такие факторы негормональной природы, как освобождение от страха забеременеть. Но изучение возможной роли гормональных факторов свидетельствует о сложном характере изменения сексуальности женщин в это время. Угнетенное состояние отрицательно влияет на половое влечение или готовность ответить на инициативу партнера как у мужчин, так и у женщин. Если женщина в период климакса испытывает состояние угнетенности, то улучшение настроения по вступлении в более стабильную фазу постменопаузы может сопровождаться некоторым повышением ее сексуальности. Имеются некоторые основания считать, что прогестерон может оказывать на сексуальность угнетающий эффект (Udry A. et al., 1973). Прогестины применялись как у мужчин, так и у женщин для подавления полового влечения. Если нормальный для лютеиновой фазы цикла уровень прогестерона действительно оказывает отрицательное влияние на сексуальность, то тогда женщина в период постменопаузы должна быть свободной от такого влияния. Роль эстрогенов в сексуальности женщин также остается неуточненной. Эти гормоны, несомненно, играют существенную роль в поддержании нормального состояния влагалищного эпителия (Studd J. et al., 1977). Уженщин в периоды климакса и иногда — перимено-

224

Глава V

паузы нередко отмечается сухость влагалища. Пока не ясно, является ли это результатом нарушения механизма транссудации в ответ на эротическую стимуляцию или следствием более общего расстройства — недостаточной васкуляризации стенок влагалища, но с такой сухостью можно бороться с помощью системного или местного применения эстрогенов (UtianW.H. et al., 1972; Campbell S., Whitehead M, 1977). При более продолжительной эстрогенной недостаточности влагалищный эпителий атрофируется и меняется его клеточный характер. Это может привести к сужению или даже фиброзу и укорочению полости влагалища, причем истонченный эпителий особенно восприимчив к травме и последующему фиброзу (Gardner H., Kaufman R.H., 1969; T.H.Parmley, J.D.Woodraff, 1975). Все эти изменения обратимы под действием эстрогенов (W.H.Utian et al., 1972). Жалобы на сухость влагалища и снижение полового влечения коррелируют с уровнем эстрадиола в крови (Hutton J.D. et al., 1978; Chakravarti S. et al., 1979). Таким образом, значение эстрогенов для нормального функционирования влагалища у женщин в период постменопаузы бесспорно, хотя следует подчеркнуть, что, вероятно, у большинства (75-80%) таких женщин уровень циркулирующих эстрогенов достаточен для обеспечения данной конкретной функции (В.Moore et al., 1975).

Роль эстрогенов в других аспектах женской сексуальности еще менее ясна. У женщин в период нормальных менструальных циклов до настоящего времени не была обнаружена корреляция между уровнем эстрадиола и половым влечением или готовностью ответить на инициативу партнера (Persky H. et al., 1978). Однако у самок обезьян-резусов (Baum M. et al., 1977) небольшие количества эстрогенов могут быть необходимыми для обеспечения нормального полового влечения и готовности. Контролируемые исследования влияния эстрогенов уженщин в период перименопаузы до сих пор не сумели выявить ка- кого-либо значительного сексуального эффекта, за исключением действия на сухость влагалища (Campbell S., Whitehead М., 1977); однако неоднородность эндокринологического состояния женщин, подвергавшихся таким обследованиям, могла «замаскировать» этот эффект. Два исследования, проведенные среди женщин, прошедших овариоэктомию, дали в этом отношении противоречивые результаты. В одном из них (Utian W.H. et al., 1972) не было выявлено влияния эстрогенов

Половозрастные и культуральные особенности невротических расстройств

2 2 5

на «либидо», тогда как в другом (Dennerstien L. et al., 1981) было показано, что эстрогены повышают половое влечение и удовлетворение отполового сношения уженщин. Этот эффект несколько уменьшается при комбинации эстрогенов с прогестинами. Эксперты ВОЗ считают, что, возможно в результате эстрогенной недостаточности, некоторые женщины в период постменопаузы должны испытывать снижение полового влечения, а также влагалищной реакции.

Широко распространено мнение, что тестостерон является «гормоном либидо» как у женщин, так и у мужчин, хотя до настоящего времени доказательств этой точки зрения почти нет (Garney A. et al., 1978). После наступления менопаузы происходит умеренное снижение уровня тестостерона в крови, и это могло бы играть роль в снижении сексуальности. До сих пор данные о благоприятном терапевтическом влиянии тестостерона на женщин в период постменопаузы очень скудны (Persky H. et al., 1978).

Клиническая картина климактерического синдрома многообразна и представлена различными симптомами, среди которых чаще других (вслед за приливами) встречаются такие, как эмоциональная лабильность, нарушения сна и бодрствования, головная боль, общий гипергидроз, ознобы (Борисова Н.Ф., 1970; Бодяжина В.И., Жмакин К.Н., 1980; Dapunt О., 1967; Vara P., 1970; Jaszman L, 1972; Van-Keep P., Jaszman L, 1973). Как и в вопросе о клинических критериях физиологического течения климакса, нет единства во взглядах и в определении тяжести климактерического синдрома. Так, Е.М.Вихляева (1966) предлагает для оценки тяжести основываться на количестве приливов в сутки. Автор относит к легкой форме климактерический синдром с количеством приливов до 10 в сутки, к средней — от 10 до 20, к тяжелой — более 20. Таким образом, все многообразие патологических проявлений этого состояния сводится лишь к одномерному арифметическому параметру. Не представляется успешной попытка С.Н.Хейфеца (1981) использовать для оценки тяжести климактерического синдрома квантификационную шкалу, основанную на «менопаузальном индексе» (Куперман X., Вешлер Б., БлаттХ., 1959 - цит. по С.Н.Хейфецу (1981). При этом, с точки зрения автора, решается вопрос и об определении физиологического климакса на основании полученных при исследовании баллов.

8-999

226

Глава V

Спсихиатрическойточкизренияквантификационнаяшкала не выдерживает критики, так как учитывает лишь субъективное отношение больных к проявлениям болезни, что приводит к неточным в методическом плане результатам. По нашему мнению, использование предложенной шкалы оправдано лишь для оценки эффективности терапии климактерического синдрома, но не для определения степени его тяжести.

Разнообразие психических нарушений в инволюционном (климактерическом) периоде сдавнихвремен привлекало внимание психиатров. Было замечено, что некоторые заболевания имеют связь с расстройствами менструального цикла у женщин. П.Бутковский в учебнике душевных болезней, изданном в 1834 г., указывал на связь между развитием психоза и «неблаговременным прекращением месячного очищения». «Девицы, вдовы, а иногда и замужние женщины в климактерических летах подвергаются любовной задумчивости», — писал он, подчеркивая особую роль семейной неустроенности и одиночества женщин в генезе психических нарушений переходного возраста. Указывая на значение психогенных факторов и поведения в целом в развитии заболевания, П.Бутковский далее писал: «Впрочем расположение к меланхолии приобретают наипаче те женщины, кои предавались суетности света и занимались кокетством в прежней их фривольной жизни». Этим он как бы продолжает мысль старых исследователей о том, что женщина, которая не хочет иметь каких-либо трудностей в связи с переходным возрастом, не будет их иметь.

На связь психических нарушений с климаксом указывал также П.Малиновский (1855): «В то время, когда женщина делается уже не способной быть матерью, в теле ее совершается переворот — прекращение месячного очищения, — и в этот период женской жизни бывает немало случаев, где дело не обходится без помешательств». П.Малиновский придавал также большое значение психогенным и соматогенным факторам в развитии психических нарушений в пожилом возрасте: «Когда человек передвинулся за 40 лет, когда он увидел, как разлетелись мыльные пузыри им созданные, когда достаточно испил из чаши жизни и узнал, что нектаром были обмазаны только края, когда в самом себе сказал «суета сует», и особенно если ко всему этому присоединяются уже укоренившиеся беспорядки в отправлениях печени и воротной вены или завалы в других брюшных внутренностях, то весьма есте-

Половозрастные и культуральные особенности невротических расстройств

2 2 7

ственно, что после этого чаще развивается помешательство уже не бешенное, но ограниченное, мрачное».

Инволюционный период, по мнению П.Б.Ганнушкина (1933), характеризуется главным образом оскудением эмоциональной жизни, сужением интересов, развитием пессимизма, скупости и подозрительности. В руководстве «Клиническая психиатрия» (1955) В.Майер-Гросс, Е.Слейтер, М.Рот пишут о том, что «чрезвычайно характерным для климактерического периода женщины является наличие ажитации, напряженности и тревоги, которые и в дальнейшем не имеют тенденции к снижению».

Психические нарушения, манифестирующие в этом периоде жизни, разительно отличаются от возникающих в любом другом возрасте. Все это определяет подход к изучению так называемых инволюционных или климактерических форм психической патологии. Занимавшиеся этой проблемой отмечают, что в этиологии и патогенезе психических нарушений в период климакса, кроме различного рода экзогенных, эндогенных и психогенных моментов, важным является фактор «почвы», на которую они попадают (Жислин С.Г., 1956; Ковалев В.В., 1982 и др.).

Рассматривая психическое состояние больных женщин с позиции учения В.Н.Мясищева, М.Э.Телешевская (1966) описала своеобразную перестройку системы отношений личности, связанную с климаксом, подчеркивая, что даже бывшие на протяжении своей жизни активными, энергичными, целеустремленными, выносливыми, достаточно уверенными в себе становятся в этом возрасте мнительными, тревожными, легкоранимыми, неуверенными, нерешительными, сомневающимися во всем. Особенно значительно изменяется система отношений личности в направлении занижения собственных возможностей, исчезновения жизненных перспектив, связанного с преувеличением тяжести болезненных ощущений. В климактерическом возрасте у женщины появляется множество дополнительных психогенных факторов, которые до этого не причиняли ей беспокойства. Это так называемые

условно-патогенныепсихическиетравмы,связанныеименнос изменением системы отношения личности (Лурье Р.Г., 1966; Телешевская М.Э., 1966; Амбрумова А.Г., Жезлова Л.Я., 1974; Протасевич Н.И., Таранская А.Д., 1974; Авербух Е.С., Телешевская М.Э., 1976; Ильина В.Н., 1982; Ковалев В.В., 1982).

228

Глава V

Условно-патогенными психотравмами становятся такие проявления климакса, как изменение внешнего облика (седые волосы, снижение тургора кожи, появление морщин), изменение либидо, значимость которых в этом возрасте резко возрастает.

Все это происходит при нарушении адаптации, при появлении черт ригидности, «застреваемости» на малейших неприятностях, что в свою очередь приводит к своеобразному «сужению личности» (Телешевская М.Э., 1972). Н.И.Погибко и М.Э.Телешевская (1967) определили состояние, развивающееся в связи с патологически текущим климаксом, как изменение личности, приводящее в конечном итоге к своеобразному «дефекту», проявляющемуся патологией эмоций и побуждений. На первый план при этом выступают прогрессирующая вялость, пассивность, равнодушие к тем сторонам жизни, которые совсем недавно представляли интерес, вызывали эмоциональный резонанс.

Рассматривая причины возникновения невротических симптомов у женщин в климактерическом периоде, В.Н.Мясищев и Е.К.Яковлева (1962) установили, что они, в первую очередь, зависят от преморбидных особенностей личности больных. Подобной точки зрения придерживаются многие авторы (Островский А.М., 1966; Невзорова Т.А., 1971; Сергеев И.И., 1977, 1980;Магурдумова О.Г, 1981; Пуцай С.А., 1981; Ballinger С, 1976; Garrity Т., Somes G., Marx M., 1977), считающие, что появления климактерических форм неврозов имеют сходство с преморбидными чертами характера, причем чаще форму невротических расстройств определяет характер преморбида. Среди пациенток, страдающих климактерическим синдромом, значительно чаще по сравнению со здоровыми встречаются одинокие и вдовы (Змановский Ю.Ф., 1975).

Поданным С.А.Пуцая (1981), в 84% случаев у больных климактерическим синдромом до климакса выявлялись характерологические особенности (чаще тревожная мнительность, сенситивность, вспыльчивость, эмоциональная лабильность, реже стеничность, ригидность или демонстративность), которые на протяжении многих лет не мешали женщинам адаптироваться, и лишь с наступлением переходного периода стали отчетливо обнаруживаться признаки болезни в структуре личности и в поведении в целом. H.Prill (1964) считает, что в тех случаях, в которых у женщины к инволюционному возра-

Половозрастные и культуральные особенности невротических расстройств

2 2 9

сту остаются нерешенные проблемы (среди которых на первом месте стоит одиночество), климакс воспринимается как катастрофа, как событие, рушащее остатки надежд на благоприятное разрешение жизненной ситуации. При этом автор выделяет различные варианты поведения женщины, связанные с климаксом: 1) безразличное (аперсональное) поведение; 2) приспособление; 3) развитие невротического поведения; 4) активное преодоление. В этой классификации нам видится попытка разрешения коренной проблемы — дифференциации физиологического и патологического течения климакса как психобиологического явления с позиции нарушения не только биологической, но и психической адаптации.

Т.А. Невзорова (1971) упоминает о многообразии расстройств психики, связанных с климаксом. По ее мнению, они зависят от ряда причин, среди которых необходимыми являются преморбидные характерологические свойства личности, особое функциональное состояние церебральной и соматической систем организма, а также наличие психотравмирующих обстоятельств. На повышенную значимость психотравм в генезе климактерических психических расстройств указывает также М.И.Раенко (1967). И.ХарДи (1972) среди причин, приводящих к психогенным заболеваниям в период инволюции, называет значение самого климакса, так как при восприятии регулярных менструаций как естественных, нормальных, свидетельствующих о возможности материнства, климакс представляется большинству женщин угрозой женственности и привлекательности. Также как и многиедругие авторы, И. Харди особо выделяет тех женщин, которые привыкли пользоваться повышенным вниманием мужчин, и поэтому начавшийся климакс расценивается ими каккрушение жизненных планов.

Т.Добржански (1973) подтверждает, что самочувствие и поведение женщины в период климакса зависит не только от гормональной перестройки, но в значительной степени от структуры ее личности, от социального положения и культуры ее быта. У женщин, старающихся защититься от старения, по наблюдениям автора, чаще развиваются реакции, вытекающие из «протеста» (например, чрезмерная забота о собственной внешности, повышенный интерес к косметике).

По мнению А.В.Квасенко и Ю.Г.Зубарева (1980), немаловажным в период климакса является изменение структуры соматонозогнозий в связи с биологическим увяданием и со-

230

Глава V

циальной перестройкой. Особую значимость начинают приобретать профессионально-трудовой и интимный компоненты психологической картины климакса как болезни.

Наиболее характерными признаками психогений в инволюционный период, по данным В.Н.Мясищева и Е.К.Яковлевой (1962), являются переживания личности, связанные с патогенным противоречием неотвратимой утраты витальных возможностей при еще сохранившихся жизненных потребностях. В патогенезе прослеживается роль семейного неблагополучия (измены мужа, его намерение развода, страх перед распадом семьи в связи с отсутствием детей, реакции на снижение потенции у мужа). Следует отметить, что на последнюю причину (сексуальную неудовлетворенность женщины в период климакса) указывают многие отечественные и зарубежные исследователи, при этом большинство иностранных психиатров в данном вопросе стоит на психоаналитических позициях.

И.Б.Цветкова (1965) среди причин, вызывающих реакции женщины на ослабление жизненного тонуса, снижение работоспособности, изменение внешнего облика, особо выделяет значение измененного полового влечения, причем реакция на угасание жизни пола, по ее мнению, тем больше, чем более была выражена половая доминанта до этого возраста. Г.А.Обухов (1969) также проводит параллель между развитием климактерических нервно-психических расстройств и «моральным угнетением, вызываемым сознанием полового и общего увядания женщины». При этом автор считает, что психические потрясения, исходящие извне, единичны, носят бытовой характер и чаще всего связаны с распадом привычного семейного очага. Подобной точки зрения придерживается и Р.Г.Илешева (1979), которая в качестве психогенного фактора в период климакса выделяет личностно-сексуальные взаимоотношения супругов, причем одним из ключевых моментов сексуального конфликта, по ее мнению, является несоответствие между нарастанием с возрастом полового чувства у женщины и убыванием потенции у мужчин. Таким образом, одним из моментов, способствующим актуализации негативных сексуально-личностных взаимоотношений супругов в период, когда женщина перешагивает сорокалетний рубеж, является высвобождение незанятого времени за счет повзрослевших детей и уменьшения бытовых забот.

Половозрастные и культуральные особенности невротических расстройств

231

Приведенные выше мнения авторов о характере психотравмирующих факторов в период климакса у женщин затрагивают большей частью условно-патогенные психические переживания, являющиеся, по данным их исследований, основными. Другой точки зрения придерживается И.И.Сергеев (1980), считающий, что психогенные расстройства в пресениуме значительно чаще связаны с объективно значимыми психотравмами. Наиболее актуальными автор считает конфликты с родственниками, смерть близких, одиночество, собственно соматические болезни, причем особенно тяжело воспринимаются те стороны травмирующих событий, которые «угрожают личному материально-бытово- му благополучию и здоровью пожилых людей». Наряду с этим И.И.Сергеев указывает на тот факт, что естественные психологические проблемы инволюционного возраста (факт старения, уход на пенсию и др.) часто лишь усложняют картину психогенного заболевания и только в отдельных случаях являются его основной причиной. В работе, посвященной влиянию возрастной «почвы» на манифестацию психогенных заболеваний в инволюционном периоде, И.И.Сергеев (1982) пишет, что грубые возрастные изменения биологического порядка (в том числе патологический климакс) препятствуют возникновению психогенных заболеваний, причем при наличии таких изменений под влиянием психотравмирующих ситуаций развиваются не реактивные заболевания, а дальнейшие декомпенсации возрастных биологических сдвигов. Вследствие вышеперечисленных причин возникает настоятельная необходимость разделять непсихотические психические расстройства, возникающие в климаксе и обусловленные им, на невротические и т.н. неврозоподобные, учитывая, что возможны их сочетания и переходы одного состояния в другое, их взаимозависимость и взаимообусловленность (Пуцай С.А., 1981; Ильина В.Н., 1982; Dominian Т., 1977; Greene J., Cooke D., 1980).

М.Э.Телешевская (1966) выделяет четыре источника возникновения неврозов при патологическом климаксе: во-пер- вых, обычный путь, связанный с психотравмирующей ситуацией в семье, на службе; во-вторых, изменение системы отношений личности в климактерическом периоде, в связи с чем психогенными становятся в большей степени условно-пато- генные переживания; в-третьих, психотравмирующее влия-