Неврозология-Менделевич1

232

Глава V

ние вегето-диэнцефальных сенсаций; в-четвертых, трансформация в невроз неврозоподобных симптомов.

А.М.Островский (1966), исследуя особенности течения нервно-психических нарушений в климактерическом периоде, предлагает разделять их на три группы: 1) патологический климакс, проявляющийся астеническими и вегетативными симптомами, 2) реактивные неврозы (неврастения, истерия), наслаивающиеся на патологический климакс; 3) тревожнодепрессивный синдром в периоде инволюции, являющийся чаще началом пресенильного психоза. Проведенный автором анализ представляется нам до некоторой степени условным, так как вьщеленные группы расстройств могут одновременно сосуществовать в клинической картине болезни, и их дифференциальная диагностика затруднена.

Позицию о сравнительно неясной нозологической принадлежности психопатологических синдромов в инволюционном возрасте поддерживает много авторов. Так, И.М.Виш и В.Я.Романюк (1980) описывают «климактерические псевдоневрозы» более сложными по генезу, чем просто неврозы, считая, что псевдоневрозы включают в себя экзо-, эндо— и психогенные моменты, отличающиеся полиморфизмом симптомокомплексов и сочетающие депрессивно-дисфори- ческий аффект, церебрастению и сенесто-ипохондрические образования.

ЯЛ.Шрайбе (1963) также упоминал о том, что истинные неврозы в климактерическом периоде встречаются значительно реже, чем неврозы, сочетающиеся с той или иной соматической отягощенностью или микроочаговой неврологической симптоматикой.

Иными словами, в генезе и клинической картине многих заболеваний в позднем возрасте тесно переплетаются псевдоневротическое и невротическое, при этом «климактерический невроз» — недифференцированное понятие, включающее обе группы нарушений (Авербух Е.С., 1970; Абашев-Констан- тиновский А.Л., Бердичевская А.Б., 1972). Традиционной нозоцентристекой точки зрения придерживается С.А.Пуцай (1981), который считает, что, проявляясь в неврозоподобной форме, климактерический синдром требует строгого отграничения от неврозов и неврозоподобных состояний органического происхождения (нейроинфекционного или сосудистого). Мы согласны, что дифференциальная диагностика любо-

Половозрастные и культуральные особенности невротических расстройств

2 3 3

го состояния необходима, но в данном случае, по нашему мнению, не имеет смысла исключать из клинических проявлений климактерического синдрома случаи возникновения его, например, на фоне начальных признаков атеросклероза сосудов головного мозга, так как нет данных, отрицающих тот факт, что характерные для патологического климакса изменения гипоталамической области в некоторой степени связаны с патологией церебральных сосудов, а наоборот, имеются сведения об обнаружении на реоэнцефалограммах больных с климактерическим синдромом отклонений от нормы.

Авторы, изучавшие клинические проявления климактерических психических расстройств, старались выделить их наиболее характерные стороны. Так, Г.Л.Обухов (1968, 1969) считает облигатным ипохондрический синдром, а астенический, депрессивный и истерический — факультативными. А.Л.Абашев-Константиновский и А.Б.Бердичевская (1972) также считают главенствующим ипохондрический синдром, но лишь в качестве элементов, вкраплений в структуру депрессивного синдрома. Ю.И.Леонова (1966) отмечает, что наиболее характерны для психических расстройств в период климакса депрессивный фон настроения и тревожная неуверенность.

С.А.Пуцай (1968) ставит на первое место по частоте астеническую симптоматику, а среди синдромов отдает предпочтение астено-сенестопатическому. При этом ипохондрический синдром не включается им ни в один из вариантов течения климактерических психических нарушений. Исследуя истерические симптомы в период климакса, С.А.Пуцай (1981) определил их неоднородность. При патологическом климаксе в большинстве случаев истерической симптоматики речь шла об истероформных реакциях, реже наблюдаемые расстройства возникали в связи с декомпенсацией психопатии истерического круга. Об этом же упоминает и В.Я.Семке (1965), наблюдавший больных с различными формами психопатий и обнаруживший, что именно у истероидных психопатов значение климакса является непосильным стимулом для компенсации, ведущим к срыву установившегося способа поведения и высвобождению прежних психопатических механизмов. В.М.Новиков (1981) характерной особенностью истерической симптоматики у женщин в пресениуме считает ее грубую выраженность и яр-

234

Глава V

кость по сравнению с другими возрастными периодами. Д.Л.Буртянский (1971) описал 28 больных женщин с истероформным синдромом, развившимся в связи с патологическим климаксом. Характерным автор считает резкое несоответствие между степенью выраженности аффективных реакций и характером предшествующего им раздражителя. Обращается внимание и на отсутствие звучания исходящих извне психотравмирующих факторов, на основании чего автор предлагает отграничивать эти состояния от неврозов. Истоки истероформного синдрома, обусловленного патологическим климаксом, видятся ему в тревожной ипохондризации больных. Мы не считаем бесспорной позицию автора в вопросе о происхождении подобных состояний, так как их трудно не назвать психогенными.

Некоторыми авторами (Протасевич Н.И., Таранская А.Д., 1974) описывается возможность сосуществования невротических и т.н. неврозоподобных симптомов в период климакса, наслоение невротической симптоматики на климактерические изменения с формированием тревожно-депрессивного, де- прессивно-ипохондрического, депрессивно-истерического синдромов. А.А.Игнатович (1977, 1978), П.Г.Сметанников, А.А.Игнатович (1980) выделяют следующие синдромы, характерные для психических нарушений уженщин в раннем периоде климакса: неврастеноподобный, обсессивно-фобический, депрессивно-ипохондрический и тревожно-депрессивный. Рассматривая подробнее психопатологическую симптоматику, свойственную раннему периоду климакса, авторы подчеркивают, что неврастеноподобные явления наблюдаются у всех больных и значительно чаще являются фоном для наслоения на них других расстройств, чем занимают доминирующее место в клинической картине болезни. В возникновении навязчивых расстройств, по наблюдениям П.Г.Сметанникова и А.А.Игнатовича, важную роль играют вегетативно-дистониче- ские сдвиги и в целом разнообразные интероцептивные расстройства, столь свойственные климаксу.

В.Н.Ильина (1966, 1982) характерными для декомпенсированного течения климакса считает синдромы, свойственные проявлениямдиэнцефальной патологии: циклотимный, ипохондрический и неврозоподобный, включающий истероидный, фобический и астенический. А.Г.Амбрумова и Л.Я.Жезлова (1974), изучавшие ипохондрические реакции женщин в

Половозрастные и культуральные особенности невротических расстройств

2 3 5

инволюционном периоде, приходят к выводу, что эти реакции настольно глубоки, что нередко приводят к суицидальным тенденциям. В своей работе они приводят своеобразную классификацию ипохондрических реакций в период климактерических расстройств: 1) астено-ипохондрические, 2) де- прессивно-ипохондрические, 3) обсессивно-ипохондричес- кие. Делается вывод, что вариант реакции зависит от выраженности климактерических нарушений.

Н.И.Погибко и М.Э.Телешевская (1973) отмечают в большинстве случаев неврозоподобного синдрома при патологическом климаксе его пестроту, многообразие сочетания астено- тревожно-депрессивно-фобически-ипохондрических, депрес- сивно-неврастенических, истеро-ипохондрических, обсессив- но-тревожно-фобических компонентов, причем развитие болезни, по мнению авторов, идет от неврозоподобной к невротической, а иногда и далее — к психотической симптоматике.

Мы согласны с мнением большинства авторов в том, что проявления климактерических психических расстройств часто полисиндромальны, но считаем, что это возможно лишь на ранних этапах становления различных симптомокомплексов, обусловленных климаксом, тогда как в дальнейшем в большинстве случаев дифференциация структуры синдрома не представляется сложной.

Интересен взгляд разных авторов на возможность возникновения в период климакса обсессивно-фобических нарушений. Одни авторы (И.И.Сергеев, 1978; П.Г.Сметанников, А.А.Игнатович, 1980) придерживаются мнения, что этот синдром часто встречается и обладает относительной яркостью, особой контрастностью, частотой истерических включений. Другие (Авербух Е.С., Телешевская М.Э., 1976; Пуцай С.А., 1981) считают появление обсессивно-фобических симптомов в инволюционном периоде нетипичнымявлением, относя ихлишь

ктревожным опасениям в структуре тревожного синдрома.

Вцелом психопатология психических расстройств в период климакса у женщин представлена широким спектром симптомов: от субклиническихрасстройств (признаков «нарушения адаптационных механизмов», ситуационных психологических реакций личности и невротических реакций), собственно неврозов до выраженных неврозоподобных состояний с возможностью развития синдромов, переходных от невротического к психотическому уровню (Ильина В.Н., 1982).

236

Глава V

Значительное место среди исследований, посвященных проблеме патологически текущего климакса, занимают наблюдения за путями дальнейшего развития его психопатологических проявлений. М.Э.Телешевская (1964) выделяет следующие возможности трансформации климактерического синдрома: выздоровление, формирование патологической личности, преобразование в пресенильный психоз.

Е.М.Вихляева (1966) также указывает на возможность полного обратного развития психических расстройств климактерического происхождения, отмечая в некоторых случаях трансформацию в стойкое невротическое состояние или пресенильный психоз с последующей деградацией личности.

Еще В.Н.Мясищев (1935), исходя из закономерностей формирования личности, упоминал, что в инволюционном возрасте часто может возникать патологическое развитие личности. В работах В.В.Ковалева (1982) также имеются указания на тот факт, что психогенные патологические развития личности, как правило, возникают на патологически измененной почве, к которой автор относит и дисгармонически протекающий климакс. Ряд психиатров (Мизрухин И.А., Мизрухин А.И., 1973; Бобров А.С., 1975; Виш И.М., Романюк В.Я., 1980 и др.) на основании своих исследований подтверждают мнение, что патологический климакс с богатой вегетативной стигматизацией в сочетании с наличием в преморбиде травм головного мозга или хронического нейроинфекционного процесса способен формировать тяжелое и длительное патологическое ипохондрическое развитие личности. При этом частое повторение вегетативно-сосудистых кризов на фоне возрастных биологических и социально-психологи- ческих изменений также способствует фиксации, протрагации и переходу психических нарушений в невротическое и патологическое развитие личности.

Интересен, с нашей точки зрения, взгляд на этот вопрос К.Хока (1967). Автор, разделяя развитие личности на первичное (невротическое) и вторичное, в основе последнего видит взаимовлияние биологических и социальных перемен, причем климактерические нейроэндокринные сдвиги определяются им как наиболее патогномоничные для подобной формы развития. Г.К.Ушаков (1978), разбирая вышеприведенное высказывание К.Хока, считает, что вторичные развития можно отнести к психосоматическим или психоорганическим

Половозрастные и культуральные особенности невротических расстройств

2 3 7

развитиям в общепринятом понимании, либо не к развитиям, а к психопатизации на соматически (психобиологически) измененной почве.

С нашей точки зрения, наиболее важным в работе К.Хока является не то, как обозначить подобное состояние, а то, что в прямую зависимость от биологических и социальных аспектов климакса ставится появление не свойственных ранее больным черт характера, начинающих на определенном этапе формировать новый патологический стереотип поведения.

Большое значение придается патологическому климаксу и психическим расстройствам этого периода в возникновении пресенильных психозов (Вольф М.Ш., 1963; Козлов Ю.Г., 1967; Ильина В.Н., 1968, 1976; Плотников СМ., 1972; Кудлаев В.Р., 1977; Виш И.М., Романюк В.Я., 1979). В частности, В.Н.Ильина (1976), занимающаяся инволюционными изменениями и их связью с нарушениями психики, пишет, что для инволюционных психозов типичен дебют на фоне патологического климактерия. Ранее В.Н.Ильина описывала состояния, обусловленные патологическим климаксом и занимавшие промежуточное положение между климактерическими неврозоподобными состояниями и инволюционными психозами, причем, по ее мнению, возможно перерастание климактерической ипохондрической депрессии в инволюционную. В.Р.Кудлаев (1974, 1977) придерживается мнения, что климактерический невроз в большинстве случаев является предстадией инволюционных психозов, хотя возможно одновременное сосуществование неврозоподобных и психотических нарушений, когда первые маскируют последние.

Психопатологические расстройства, возникающие у женщин в период климакса, трудно поддаются не только клинической идентификации (поскольку чаще носят полисиндромальный характер), но и оценке патогенетических и патопластических механизмов. Мнения исследователей по этому вопросу разнятся. Как было сказано выше, одни видят в происхождении психических расстройств биологическую (эндокринологическую) основу, вторые — психическую (реактивно-не- вротическую), третьи — нарушения социальной адаптации.

С нашей точки зрения, климактерические психические расстройства невротического уровня могут проявляться в четырех вариантах: астеническом, сенестопатически-ипохонд- рическом, тревожно-депрессивном и истерическом.

238

Глава V

Невротические расстройства в пожилом возрасте

Старение населения является одной из важнейших проблем, которая приобретает в настоящее время огромное значение для экономической и социальной политики. В ближайшие годы предполагается дальнейшее постепенное постарение населения с преимущественным увеличениемлиц старческого возраста (75 лет и старше) (Чеботарев Д.Ф., Фролькис В.В., 1990; Трифонов Е.Г., 1995; Чуркин А.А., 1995; Sanders P.A., 1993; Meuft G., 1992; Larkin B.A., 1992). В соответствии с классификацией ВОЗ, возраст 45—59 лет считается средним, 60-74 года, пожилым, людей в возрасте 75 лет и старше называют старыми, а свыше 90 лет — долгожителями. В предыдущем разделе внимание было сосредоточено на климактерическом периоде, который относится к среднему возрасту.

Известно, что распространенность психических расстройств среди лиц в возрасте старше 60 лет выше, чем среди общего населения. По данным эпидемиологических исследований, она составляет 27,4%.

Особенностью структуры психиатрической болезненности в старости является относительно высокая доля тяжелых психических расстройств у 6,7% лиц старше 60 лет. Распространенность более легких психических расстройств (пограничных, в том числе невротических) в этой возрастной категории еще выше — 20,8% (Вартанян М.Е., Тиганов А.С., Гаврилова СИ. и др., 1994). Старческий возраст можно рассматривать как следующую фазу развития в человеческой жизни — фазу развития в том отношении, что она не является статичной и защитные реакции на различные виды физического и психического дефицита могут быть как старыми, так и вновь приобретенными (Каштан Г.Н., Сэдок Б.Д., 1994).

Психическое старение — процесс возрастного изменения высших психических функций, характеризующий заключительный период человеческой жизни. Психическое старение представляет, по сути, содержание самой жизни в старости с ее новыми формами отношения к самому себе и к своему окружению. Психический упадок естественен и обязателен в старости так же, как естественны и обязательны возрастное снижение силы, ограничение физических возможностей. Первичными признаками психического упадка являются общее снижение психической энергии, ослабление витального

Половозрастные и культуральные особенности невротических расстройств

2 3 9

и психического тонуса. Клинические проявления психического упадка как симптома или синдрома старения находят выражение в сужении круга интересов, пассивности, психической вялости, изменении силы и подвижности психических процессов при качественной неизменности самих процессов (Alpert J.E., Maddocks А.В. et al., 1996).

Суммируя разнообразные точки зрения, относящиеся к возрастной психологии, Э.Я.Штернберг (1997) делает вывод что основное, что характеризует старение, — это снижение психической активности, выражающееся в сужении объема восприятия, затруднении сосредоточения внимания, замедлении психомоторных реакций. Взаимодействие и взаимовлияние всех биосоциальных факторов старения существенно изменяют психический склад человека, его личность и все формы психической деятельности (Телешевская М.Э., 1988; Kempen G.L., Jelicic M., 1997; Nagatomo L., Kita L., 1997; Peterson S.A., Maiden R., 1992).

При переходе к пожилому и преклонному возрасту человек постепенно смиряется с той ролью и положением, которых он достиг в процессе жизни. Он нацеливается на достойное завершение жизни, ориентируется на собственное здоровье и общечеловеческие ценности.

Хотя старение и неизбежный биологический факт, тем не менее культурная среда, в которой оно происходит, оказывает на него влияние. И.В.Давыдовский (1996) писал, что история жизни старого человека подчас важнее истории болезни, важнее для самого понимания этой болезни, а следовательно, и

еепреодоления.

Период принятия решения завершить общественную и тру-

довую деятельность и сам выход на пенсию оказывается наиболее трудным периодом для стареющего человека (Sussman N., 1987). Нерешительность, амбивалентность, тревожность в большей или меньшей степени типичны для всех пожилыхлюдей в этой ситуации (Miller R.J., 1993). Считается, что выход на пенсию является как бы разделяющей чертой между возрастом активных действий, здоровья и бодрости и периодом старости, когда активность сменяется пассивностью, жизнь превращается в борьбу за здоровье, интересы становятся уже, жизнь течет по типу «семейно-бытовых картинок». Однако невротические нарушения возникают лишь в том случае, когда выход на пенсию имеет вынужденный для пожилого человека

240

Глава V

характер и происходит вопреки его личностным установкам. «Пенсионныеневрозы»являютсясостояниями,возникающими в виде реакции в ответ на нежелательный или принудительный перевод на пенсию или же неприемлемые условия пенсионного обеспечения (Teusch L., 1984).

Обычно основными мотивами задержки с выходом на пенсию является боязнь потерять прежнее социальное положение, нежелание расстаться с привычками, а зачастую и с любимым делом. Удачные варианты жизненного устройства по выходе на пенсию определяются не только положительными внешними условиями, в которых оказывается пожилой человек, но в большей степени зависят от его личных установок, умения устроить свою жизнь. Пожилой человек, имеющий конкретные планы приятно использовать свободное время, легче принимает решение отказаться от прежней работы, чем лица, таких планов не имеющие (Халленд X., 1972; Vanden Heuvel N., Smits C.H., 1996). Вопрос, что же в действительности представляет собой выход на пенсию, испытывает ли человек при этом чувство освобождения или, наоборот, ущемление, не может быть решен однозначно. Для каждого этот непростой вопрос решается по-своему.

Среди основных факторов, обусловливающих те или иные особенности социологического статуса пожилого человека, одно из первых мест занимает фактор физического здоровья, физической активности. Его значение тем выше, чем старше возраст. Принято считать, что старости присущи болезни, так же как молодости — здоровье. Старение и старость сами по себе не являются патологией, болезнью, однако при этом происходят сложные изменения в строении и функциях всех систем организма. Преобладают регрессивные явления, ухудшающие приспособительные возможности человека.

Важнейшей из отличительных черт старости является множественность метаболических и регуляторных нарушений, снижения адаптации и полиморбидности как следствия этой множественности (Бутенко Г.М.идр., 1983). Имеют место выраженные изменения общей реактивности организма, отдельных его органов и систем; имеется не только снижение диапазона лабильностей гомеостатических систем, их структурное и функциональное снижение, но и уменьшение способностей преодоления вредных влияний внешней и внутренней среды (Авербух Е.С., 1976).

Половозрастные и культуральные особенности невротических расстройств

241

Характер соматических изменений, различных на каждом из этапов возраста обратного развития, соответствующим образом находит отражение и в психике пожилых (Шахматов Н.Ф., 1996).

В действительности старости присущ свой лик, роднящий доселе несхожих людей. Сюда относится и некоторая эксцентричность, и медлительность в принятии решений, ведущих за собой серьезные изменения в жизни, и особая недоверчивость. Все ярче выступают раздражительность, возбудимость, гневливость, угрюмость, эмоциональная неустойчивость, колебания настроения. Именно на этом фоне выявляются нерешительность, мнительность, неуверенность, тревожность (Ефименко В.П., 1975; Яцков П.П., 1991).

Изменяющаяся с возрастом психическая реактивность влияет на поведение, взаимоотношение с окружающими. Лишения и ограничения, ощутимое превосходство молодых, своих же родственников, и то, как это превосходство дает повод для обиды пожилым людям, — все это приводит к подавлению личностного чувства. Старость с ее потерями действует так же, как и дискредитация личностного чувства любого другого рода (Адлер А., 1994).

Из личностных качеств отмечается уменьшение с возрастом таких качеств, как честолюбие и тщеславие при одновременном снижении общительности и человеколюбия. В психическом и психологическом плане основной проблемой старости является одиночество и вследствие этого — утрата необходимых и желанных контактов, беззащитность перед окружением, несущим, как кажется пожилым, лишь угрозу их благосостоянию и здоровью.

Переживание одиночества представляет собой острый или затяжной эмоциональный стресс, сопровождающийся разрушительным и истощающим влиянием на личность (Полищук Ю.И., Голубцова Л.И., Гурвич В.Б. и др., 2000; Stuhlmann W, 1992).

Рассмотрение неврозов в позднем возрасте, особенностей их клинической симптомологии, течения, представляет большие трудности. По наблюдениям многих авторов, в позднем возрасте подчас трудно определить границы недугов. Критерии, определяющие границы и содержание психотических симптомов и синдромов, так же как и принципы их разграничения, не меняются в старости. Можно говорить лишь о специфических особенностях в проявлениях психотической