Неврозология-Менделевич1

202

Глава V

(64,3%), тревожность (79,2%), гиперсоциальность (52,1%), обидчивость (39,6%), агрессивность (11,7%), неусидчивость (14,1%), соматическую отягощенность (12,3%), задержку психического развития (19,3%), интеллектуальную недостаточность (2,3%), застенчивость (23,6%), неумение постоять за свои интересы (54,7%). Склонность избегать конфликтные ситуации, а не учиться на собственных ошибках наблюдалась у детей с тревожными, астеническими расстройствами. Инфантильная модель поведения (39,1%), капризы с целью добиться своего — у детей с конверсионными расстройствами. Снижение работоспособности, активности, целеустремленности отмечалось у 36% обследованных, т.е. у детей быстро пропадало желание делать «неинтересное дело». Снижение точности восприятия времени наблюдалось у 21,3% обследуемых (например, приходили в школу за 1—1,5 ч до уроков). Когнитивные нарушения наблюдались в той или иной мере практически при всех невротических расстройствах. Наиболее часто наблюдались затруднения в выборе решения и перехода к действию при обсессивно-фобических, тревожных расстройствах, трудности в вербализации, в совмещении различных предположений на абстрактном уровне при конверсионных (диссоциативных) расстройствах, трудности концентрации внимания при астенических расстройствах.

Учились ниже своих способностей 16,3%, учились на «отлично» ценой ограничения всех других сфер деятельности 5,9%. Отмечалось интеллектуальное развитие выше средневозрастного уровня у 27,6%. В целом выявлены следующие показатели интеллектуального развития, которые представлены в таблице 11.

Таблица 11

Оценка уровня интеллектуального развития детей с невротическими расстройствами

Уровень интеллектуального развития	Количество детей (%)
Выше среднего	27,6
Средний	44,3
Задержка психического развития	22,8
Интеллектуальная недостаточность	5,3

Подавляющее большинство детей предпочитали проводить свободное время у телевизора, с книгой, предпочитали спокойные игры, коллекционирование, не стремились выйти наулицу.

Половозрастные и культуральные особенности невротических расстройств

2 0 3

У 67,4% детей родители отмечали затруднения моторных двигательных навыков, в первую очередь «ручную неумелость» — трудности в обучении рисованию, лепке, письму, причем в 42% случаев данные жалобы были ведущими, так как мешали адаптации ребенка в детском коллективе, успеваемости в школе. У мальчиков преобладали: общая двигательная расторможенность, тики, заикание, трудности в формировании навыков самообслуживания, письма, рисования. У девочек — общая скованность, речевая расторможенность или элективный мутизм, нарушение крупных движений, неумение играть в подвижные игры, неровная походка, сутулость, что позволяет сделать вывод об общности механизма развития как невротических, так и двигательных расстройств, а именно механизма нарушения антиципационной деятельности; видимо, отличие состоит лишь в уровне нарушения: психологическом и психопатологическом при невротических расстройствах и психо-физиологическом при двигательных отклонениях.

В семьях больных детей с астеническими невротическими проявлениями в рамках воспитания по типу доминирующей гиперопеки родители всячески старались уберечь ребенка от истинной информации о возможных проблемах, заболеваниях, трагических событиях. Невротические симптомы появлялись тогда, когда сформированная родителями идеальная схема рушилась и ребенок сталкивался с угрожающей реальностью. Формировались такие черты характера, как: тревожность, пугливость, склонность к обращению к родителям и старшим за помощью. Подобная закономерность была выявлена и при преобладании в клинической картине диссоциативных (конверсионных) расстройств, при ведущем типе воспитания — «кумир семьи». У детей при завышенных самооценке и уровне притязаний отсутствовала реальная самостоятельность, подготовленность к жизненным трудностям. При тревожно-мнительном воспитании чрезмерно много внимания уделялось здоровью, благополучию ребенка и других членов семьи с тревожными опасениями, ожиданием несчастья без подсказки ребенку реальных выходов из них, что вело к формированию у ребенка тревожных, ипохондрических, соматоформных расстройств.

Немаловажным фактором являлось и то, что в большинстве семей обследуемых (68,2%) творческая активность, само-

204

Глава V

стоятельность, уверенность ребенка в себе не поощрялась, а в отдельных случаях и жестоко наказывалась. Культивировались такие качества характера, как послушание, вежливость, уступчивость. У ребенка формировалась зависимость, инфантильный стиль поведения, которыми матери в какой то мере гордились, воспринимали это как проявление «любви», желания быть рядом. На соматические симптомы родители реагировали повышением заботливости, что способствовало рецидивам невротических расстройств.

Такие формы невротических расстройств, как функциональные тики, заикание и патологические привычные действия, как правило, появлялись вслед за неожиданными событиями на фоне испуга. При этом детьми прогнозировался желанный ход событий и исключался тот, который явился неожиданным (шутка или резкие действия клоуна в цирке, выходящий за рамки сценария поступок родственников на дне рождения, «немотивированная» агрессия со стороны собаки после ласкового обращения с ней, случайная тройка при отличной успеваемости). У детей с невротическими расстройствами, сочетавшимися с резидуальной органической патологией с преобладанием гиперкинетических расстройств, неусидчивости, отмечались недостаточность критики, неумение вырабатывать «выгодный» стиль поведения, импульсивность и раздражительность, неумение предвидеть конфликтную ситуацию. Данная категория больных также прогнозировала только желанный результат события, даже при повторных конфликтных ситуациях. Дети с депрессивными невротическими расстройствами с нарушениями общения, часть детей — с диссоциативными расстройствами, были изначально склонны (видимо, компенсаторно) к прогнозированию только желанного исхода, причем прогноз скорее носил «фантастический» характер, но воспринимался детьми как реальность — «придет белый колдун и вылечит меня», «скоро заберут родственники в другой город» и т.д.

Таким образом, клинические исследования позволяют констатировать, что у детей, страдающих неврозами, антиципационная деятельность имеет специфические особенности в виде преобладания моновариантного типа вероятностного прогнозирования. При этом в большинстве случаев отмечается нацеленность детей на традиционное, строго заданное осмысление событий, неизменность очередности действий ок-

Половозрастные и культуральные особенности невротических расстройств

205

ружающих, исключение из прогноза ситуаций, выходящих за рамки данной схемы, упор на прогнозирование желанного и исключение нежеланного. Становление описанных психологических свойств психической деятельности детей происходит в преморбиде заболевания, в процессе специфических форм воспитания, исключающих формирование «здравомыслия» и качеств психологической зрелости у ребенка.

Сцелью более точной оценки «ручных навыков» в группе детей 6-7 лет проводились тесты «готовности руки к письму» П.Венгера и тест зрительно-моторной координации КернаИерасека, традиционно используемые психологами для отбора детей в первый класс.

По результатам обследования детей с невротическими расстройствами и здоровых детей, не имевших невротических нарушений в анамнезе, выявлено преобладание средних и низких показателей готовности руки к письму. Неровный, слабый рисунок у детей с астеническими, тревожными расстройствами, излишне сильный нажим, увеличение букв при копировании у детей с гиперкинетическим расстройством, многократные обводы и подчеркивание букв у детей с обсес- сивно-фобическими расстройствами, уменьшение элементов рисунка, букв при копировании у детей с депрессивными расстройствами. В то время как в группе здоровых детей преобладали высокие и средние показатели готовности руки к письму, более точное копирование элементов рисунка, письменных букв (более подробно см. в главе 2).

Сцелью наиболее точной оценки антиципационных параметров психики на сенсомоторном и абстрактно-логическом уровнях применялись экспериментально-психологические методы, в частности тест определения точности реакции на движущийся объект (РДО). После предварительной беседы, разъяснений ребенку условий эксперимента и предварительного тренинга, во время которых ребенок видел результат собственных действий и прогнозов, тест РДО проводился в классическом и модифицированном (усложненном) вариантах. Такое же исследование проводилось в группе здоровых детей. По данным психофизиологического обследования 141 ребенка с невротическими расстройствами были получены следующие результаты: оказалось, что процент попадания в разработанный экспериментаторами доверительный интервал ±5 мсек (остановка движущейся точки в необходимом

206

Глава V

месте круга) в среднем в первом варианте эксперимента составил (8), во втором (модифицированном) (4,4), соответственно у здоровых детей (12) и (8), при этом среднее отклонение от нуля (разброс данных) в первом эксперименте составил 172,7 мсек, во втором 236,4 мсек, соответственно у здоровых детей 58,7 мсек и 124,7 мсек.

Таким образом, выявлено существенное снижение точности реакции на движущийся объект у детей с невротическими расстройствами, особенно в модифицированном варианте РДО, изучающем непосредственно способность к прогнозированию, выявлено снижение обучаемости точности движений, так как здоровые дети в условиях тренинга, подготовки к эксперименту допустили не меньшее количество ошибок, но существенно улучшили результат на следующем этапе. При проведении обоих вариантов характерным было преобладание упреждающих попаданий, соответственно (53,2%) и (73,6%), над запаздывающими у детей с невротическими расстройствами в сравнении с контрольной группой. Таким образом, можно говорить об упреждающей тактике прогнозирования при невротических расстройствах.

В качестве адекватного патопсихологического эксперимента применялся детский вариант модифицированного теста фрустрационной толерантности Розенцвейга. Взрослый вариант показал свою диагностическую эффективность в оценке антиципационных особенностей психической деятельности в предыдущих исследованиях. Без учета типа и направленности психического реагирования на фрустрационные ситуации теста оценивались длительность подготовки и представления каждого ответа в условиях лимита времени (1 мин) и количество ответов на каждый рисунок, выявлялось среднее количество ответов. Как показали результаты патопсихологического исследования 141 ребенка, страдавшего невротическим расстройством, нормовариантный тип вероятностного прогнозирования (т.е. выбор 2-3 ответов на каждую из фрустрирующих рисуночных задач), считающийся адекватным и отражающим эффективное функционирование антиципации, был отмечен лишь у 17% обследованных, что достоверно отличалось от результатов контрольной группы. Моновариантный и поливариантный типы вероятностного прогнозирования среди детей с невротическими расстройствами в сумме составили 83%, причем преобладающим оказал-

Половозрастные и культуральные особенности невротических расстройств

2 0 7

ся моновариантный тип прогнозирования — 75,2%. Поливариантный тип реагирования наблюдался в основном у детей младшей и средней возрастной группы с гиперкинетическим синдромом, рудиментарной неврологической симптоматикой. При выборе тактики моновариантного реагирования пациенты, как правило, давали ответ через короткий промежуток времени после предъявления очередной рисуночной ситуации (исключение составлял лишь первый рисунок, над которым ребенок думал достаточно долго) и в дальнейшем не были способны предъявить какой-либо иной версии ответа. Часть детей (младшая возрастная группа) проявляли нетерпение, стремились отложить рисунок и взять следующий, не дожидаясь установленного лимита времени. Их попытки поиска иных ответов при настойчивых просьбах экспериментатора постоянно возвращали их к тому, который был ими уже предложен. При поливариантном типе вероятностного прогнозирования были отмечены другие сущностные и временные закономерности. Обычно испытуемые в течение первых 15—20 секунд выдвигали 2—3 версии решения фрустрирующей задачи, затем следовал 20-секундный период размышлений и предоставлялось еще 3—4 возможных ответа на ситуацию. В то же время как в психологических исследованиях контрольной группы детей было отмечено преобладание нормовариантного типа вероятностного прогнозирования, что отражалось в эксперименте выдвижением через равные промежутки времени 2—3 ответов на каждую фрустрирующую ситуацию.

В целом полученные экспериментально-психологические и психофизиологические данные позволяют отметить некоторые особенности антиципационной деятельности детей, страдающих неврозами, отличающиеся от результатов психически здоровых. Анализ сущностных психологических особенностей может указывать на тот факт, что вероятностное прогнозирование у детей с невротическими расстройствами имеет, с одной стороны, тенденцию к моновариантности прогнозирования в условиях неопределенной ситуации; с другой стороны, к тактике упреждения в ситуациях заданного прогноза, сопровождающегося повышением уровня психоэмоционального напряжения и тревоги. Анализ полученных результатов позволяет выдвинуть две версии возникновения выявленных психофизиологических коррелятов антиципационных феноменов. Первая базируется на известном факте влияния психоэмоци-

208

Глава V

онального напряжения нахарактер прогнозирования (В.С.Ротенберг, В.В.Аршавский, 1984; Д.А.Ширяев, 1988). Учитывая то, что в клинической картине невротических расстройств у обследованных симптомы тревожного ряда занимали особое место, можно предполагать, что зарегистрированная в психофизиологическом эксперименте упреждающая тактика прогнозирования являлась вторичной. Вторая версия основывается на предположении о преморбидном несовершенстве функционирования антиципации удетей, страдающих неврозами, что, впрочем, требует более полного клинического и экспериментального подтверждения.

Невротические расстройства в период климакса

Вопросы геронтологии и гериатрии с каждым годом привлекают все большее внимание специалистов разных отраслей знаний. Вызвано это характерными для нашей эпохи демографическими процессами, увеличением численности той части населения, которая подвержена риску заболевания (в том числе психического) в пожилом возрасте (Штернберг Э.Я., 1979).

В общем комплексе изучения старости немаловажное значение придается психиатрическому аспекту геронтологии и гериатрии. Закономерными особенностями психических проявлений в пожилом возрасте считаются возрастание числа симптомов психических нарушений с возрастом и уменьшение размаха самих психических расстройств (Шахматов Н.Ф., 1981). Учитывая, что сам возраст может накладывать на психопатологическую картину определенный отпечаток, отметим, что нередко различные по своей природе заболевания во второй половине жизни имеют ряд общих клинических черт.

Известный отечественный психиатр С.Г.Жислин (1956) писал, что «вряд ли имеется другая отрасль клинической медицины, в которой возрастные закономерности имели бы такое значение, как в психиатрии». Эти закономерности выражаются в общих чертах и симптомах, не зависящих от нозологической принадлежности заболевания.

Современные исследования в области геронтопсихиатрии показывают, что происходит перемещение центра тяжести психических нарушений с грубоорганических и психотических форм на невротические, неврозоподобные состояния, часто представленные в стертой, субклинической форме

Половозрастные и культуральные особенности невротических расстройств

209

(Штернберг Э.Я., 1979; Тибилова А.У., 1981 и др.).

В свете современных представлений климактерический период в жизни женщины связан с возрастной перестройкой гипоталамической области, приводящей к нарушению цикличности менструаций и прекращению репродуктивной способности (Баранов В.Г., 1957, 1961, 1965; Зильберман С.С., 1961; Кватер Е.И., 1961; Мандельштам А.Э., 1961; Гращенков Н.И., 1964; Коган А.А., Гершкарон СИ., Захарова В.А., 1965; Вихляева Е.М., 1966; Вихляева Е.М., Змановский Ю.Ф., 1967; Макарченко А.Ф., Свечникова Н.В., Саенко-Любарская В.Ф.

идр., 1967; Курышева К.А., 1968; Нетреба Т.Н., Кременцов Ю.Г., 1971; Алешин Б.В., 1973; Стаускене А.Г., 1973; Денисенко Т.Н., 1973; Давыдов С.Н., 1974; Соскин Л.С., 1976; Жаркий А.Ф., 1977; Крымская М.Л., СметникВ.П., 1978; Бескровная Н.И., Алинов В.И., Стома Т.Н., 1981; Wolny H., Kowalski M., Sliwa P., 1978).

По мнению В.М.Дильмана (1982), климакс является одновременно и нормой, и болезнью: нормой потому, что климакс в женском организме — явление закономерное, а болезнью потому, что это стойкое нарушение регуляции, приводящее в конечном итоге к снижению жизнеспособности организма. В основе возрастного выключения репродуктивной функции лежит не что иное, как повышение гипоталамического порога чувствительности к регулирующему влиянию половых гормонов. Тот же самый процесс компенсации, который является неотъемлемой частью механизма развития, со временем вызывает патологические изменения или болезнь. На основании механизма возникновения такие болезни, связанные с процессом развития, логично назвать болезнями компенсации. Действуя в одной упряжке единства, противоположности не теряют своей сути: увеличение длительности детородного периода одновременно создает условия, ведущие к более раннему прекращению жизни за счет болезней старения. Связь климакса с климактерическими кровотечениями и с нарастанием частоты опухолей в репродуктивной системе вполне рельефно отражает двуликий образ климакса.

Два лика климакса — и нормы, и болезни - характеризуют отсутствие грани между возрастом и болезнью, между нормой

ипатологией, обнажая еще раз сущность единства противоположностей, скрытых в каждом явлении природы (Дильман В.М., 1982).

210

ГлаваУ

Таким образом, критериями физиологичности (нормальности) протекания климакса следует признать адаптационные процессы как на уровне сомы, так и психики. Понятие патологического климактерия в свою очередь включает в себя различные патологические проявления инволюционного процесса, нарушающие как соматическое, так и психическое здоровье.

Для оценки причин и особенностей течения и тяжести климакса наряду с биологическими и психическими факторами изучаются и социально-культуральные параметры. Как показывают исследования, проведенные в разных странах мира на разных континентах, существуют значительное сходство и одновременно разительные отличия клиники, возраста наступления, длительности и некоторых иных феноменов климакса. В докладе научной группы Всемирной организации здравоохранения «Менопауза» (1984), в котором обобщены данные многочисленных и многолетних исследований проблемы климакса, выявились небезынтересные закономерности.

Средний возраст наступления менопаузы в развитых странах (Австралии, Англии, Финляндии, Германии, Израиле, Нидерландах, Новой Зеландии, Шотландии, Южно-Афри- канской Республике, Швеции, Швейцарии и США) равен приблизительно 50 годам для женщин европейского происхождения. Что касается других расовых групп, то исследования проводились только среди племен банту в Южно-Афри- канской Республике, пенджабцев в Индии и бунди в Папуа — Новой Гвинее. Из-за скупости данных и методологических различий строгая оценка возможных этнических особенностей нереальна, но имеющиеся сведения (Manon M., 1966; Тгеloar A., 1974) все же позволяют говорить о несколько более молодом возрасте наступления менопаузы у этих групп.

По данным отечественных исследований, средний возраст наступления климакса у женщин соответствует 45-47 годам и зависит от наличия или отсутствия в преморбиде профессиональных вредностей, перенесенных заболеваний, условий жизни и т.д. (Шустова В.И., 1962, Чакветадзе П.В., 1967; Мел- кумян-Нерсисян Ш.М., 1970; Шахновская В.Ф., 1971; Серова А.Н., 1973; Гончарова В.Г., 1974; Матвеева П.Ф., 1974; Змановский Ю.Ф., 1975; Верулашвили И.В., 1977; Сотникова Л.Г., Серова А.Н., 1977). В работах отечественных ученых имеются указания на тот факт, что продолжительность нор-

Половозрастные и культуральные особенности невротических расстройств

211

мального и патологического климактерического периода в значительной мере вариабельна. Одни авторы (КалиниченкоТ.Я., 1948; Вихляева Е.М., 1966, 1980) полагают, что климакс продолжается от 1 до 2 лет и лишь при осложнении другими заболеваниями затягивается, другие (Ильина В.Н., 1982) описывают возможность длительного течения (иногда до 10—12 лет) климактерического периода.

Неоднократно отмечалось, что возраст наступления менопаузы за последние 100 лет увеличился, но, по-видимому, нет надежных доказательств однозначных вековых изменений, которые свидетельствовали бы об увеличении этого возраста среди европейских групп населения (Gray R.H., 1976). Однако имеются признаки определенных колебаний показателей во времени (Bengtsson С. et al., 1979). Некоторые исследователи (McKinlay S.M. et al., 1972; Brand P., Lehert P., 1978) отмечали, что у незамужних и/или работающих женщин медиана наступления менопаузы приходится на несколько более ранний возраст, причем это нельзя отнести на счет, например, фактора деторождения или возраста первой беременности.

Мнения относительно наличия связи между деторождением и возрастом наступления менопаузы весьма противоречивы (Judd H., Yen S.S., 1973; McKinlay S.M. et al., 1972; Flint M., 1976). По данным одних исследователей, частое деторождение задерживает наступление менопаузы у женщин — представительниц обеспеченных классов в отличие от женщин, занимающих низкое социально-экономическое положение (McKinlay S.M. et al., 1972; Soberon J. et al., 1966). В других исследованиях такая связь обнаружена не была (McMahon Bet al., 1966; Frommer D.J., 1964).

Предполагалось, что подавление овуляции с помощью комбинированных пероральных контрацептивов может несколько отодвинуть возраст наступления менопаузы. И хотя такая зависимость могла бы иметь серьезное клиническое, социальное и даже биологическое значение, группа экспертов ВОЗ не сумела обнаружить достоверных доказательств.

В ряде исследований было показано, что у курящих женщин естественная менопауза наступает раньше, чем у некурящих, причем в двух независимых исследованиях содержится обзор более ранней литературы по этому вопросу с указанием на наличие такой связи (Lindquist О., Bengtsson С, 1979; Kaufman D.W. et al., 1980). При опросе группы женщин в