Неврозология-Менделевич1

242

Глава V

симптоматики за счет того социально-регрессивного фона, на котором она развивается.

Старение и старость определенным образом сказываются на возникновении, течении и лечении неврозов (Телешевская М.Э., 1988). Основные вопросы, относящиеся к пограничным расстройствам в старости, группируются вокруг уже упомянутых проблем. Первая — это возрастные изменения присущих человеку личностных особенностей, возрастная динамика психопатических черт характера и неврозов, сформировавшихся в ранние периоды жизни. Вторая — первичное возникновение в старости тех аномалий характера, которые можно отнести к психопатическим.

Границы между психотическим, психопатическим и невротическим стираются, становятся нечеткими, поэтому неврозы позднего возраста протекают атипично, длительно и однообразно. Обычно четко очерченная, динамичная и яркая симптоматика, характерная для неврозов более раннего возраста, по мнению Н.Ф.Шахматова (1996), отсутствует.

Говоря оневрозахпозднего возраста, необходимо в первую очередь учитывать значение сужения коммуникаций, изменение жизненной позиции и социальной значимости (Kempen G.L.,VanSonderenE.,OrmelJ., 1999; StuhlmannW, 1992). Они влекут за собой изменения социальной жизни, в частности обеднение контактов с общественной средой, ограничение или полное отсутствие внутрисемейного общения или отгороженность от социального окружения в рамках семьи.

Синдромальный анализ психических расстройств у пожилых пациентов обнаружил (Ефименко В.П., 1975; Гаврилова СИ., Михайлова Н.М., 1986; Gould K.A., Ball S., Beck J.G., Stanley M.A., Fogel B.S., Westlake R., 1990; Zimmerman M., Mattia J.I., 1999; Comtois K.A., Gunderson J.G., 1991; Akiskal H.S., Judd L.L., 1997) значительное преобладание аффективной патологии, выступающей в рамках различных по клинической структуре и степени выраженности депрессивности состояний (38,2%).

И в инволюционном, и в старческом возрасте депрессивный невроз предпочтительно возникает при наличии ряда условий, первым из которых является воздействие объективно значимой и трудноразрешимой травмирующей ситуации, косвенно связанной с поздним возрастом, не выходящей за рамки естественных психологических проблем

Половозрастные и культуральные особенности невротических расстройств

243

стареющей личности (Сергеев И.И., 1986; Allard С, Mishara B.L., 1995).

Основой депрессивных невротических расстройств при этом, у подавляющего большинства обследованных, являлись ситуации невосполнимой утраты (смерть близких, распад семьи, внезапно наступившее одиночество) или тяжелые конфликтысдетьми,супругом(ВертоградоваО.П.,ВойцехВ.Ф.и др., 1986). К наиболее волнующим, значимым переживаниям как у женщин, так и у мужчин относятся страх собственной и близкихлюдейболезниисмерти(SauerH.,RichterP., 1997).

В процессе систематизации полученныхданных были выявлены основные психотравмирующие факторы, вызывающие развитие неврозов (Авербух Е.С. и др., 1976). Это были: 1) болезньили смертьблизких; 2) семейные конфликты; 3) влияние неприятных ощущений в теле; 4) актуализация прошлых переживаний,воспоминаний; 5)отрицательноевлияниезрительных впечатлений; 6) действие устрашающих сновидений; 7) ломка привычного стереотипа; 8) влияние осознания старости и изменений, связанныхс возрастом; 9) конфликты, переживания на работе; 10) сексуальные травмы.

Анализируя особенности ситуаций и структуру психогений при неврозах позднего возраста, необходимо отметить относительное значение смысловой стороны психотрамирующей ситуации. Не менее существенным является целый ряд других обстоятельств, таких, как подготовленность личности к неприятным событиям, или же их внезапность; длительность ожидания «кульминации» психогении, протяженность ее во времени; однократность или многократная повторяемость, значимость психотравмирующих факторов, отношение к ним

иоценка их не только в момент переживания, но и в дальнейшем (Zauta A.J., Finch J.F., 1991).

Оценка и отношение к психотравмирующей ситуации в позднем возрасте изменяется с трудом из-за утраты гибкости

иподвижности эмоций. Появляющаяся инертность, застойность, вязкость и «застревания» эмоций отражаются на оценке сегодняшних перспектив, самооценке и направленности личности. Поэтому на фоне эмоциональной неустойчивости

инапряженности при обычных взаимоотношениях в семье и с окружающими усиливаются ранимость, ущемленное самолюбие. В результате пожилой человек находится в состоянии тревожного ожидания неприятностей, тоски.

244

Глава V

Вследствие снижения реактивности, сопротивляемости и адаптации к стрессовым факторам порой даже незначительные физические и психические воздействия могут привести к декомпенсации. Определенную роль при этом играет нечеткость границ между психогенными и соматогенными воздействиями, частое их переплетение в клинической структуре невротических состояний.

При неврозах позднего возраста к психологическим факторам относятся оставшиеся в памяти зрительные впечатления. Даже через много лет они вновь «всплывают», или актуализируются, являясь важным элементом построения клинической симптоматики. Их актуализация и степень отрицательного воздействия на больных с невротическими расстройствами зависят от различных социально-психологических факторов в рамках данной индивидуальности, особенностей характера, семейного статуса, удовлетворенности жизнью и т.д.

Второе типичное условие манифестации депрессивного невроза в позднем возрасте — отсутствие грубых, достигающих степени психопатии, личности (Yashin A.I., Vaupel J.W., 1994; Sammallaht P., Aalberg V, 1995; Koga Y, 1993; Leichsenring E, 1991). Депрессивный невроз развивается на фоне разнообразныхпсихологических качеств, относящихся кособенностям гармоничного душевного склада или к акцентуациям характера.

Третьеусловие — небольшая глубинасобственно возрастных, церебрально-сосудистых, соматических сдвигов, которые к началу заболевания отмечаются у всех больных, но были компенсированнымиилисубкомпенсированными. Различныефакторы астенизации (лабильность вегетативно-висцеральной системы, вовлечение в патогенетический процесс нейровегетативных, нейрогуморальных и нейроэндокринных факторов) способствуют усилению стрессовых влияний и эмоциональной декомпенсации. Особенно часто наблюдаются страхи, тревога, беспокойство, растерянность (Семке В.Я., НохринаЛ.Я., 1986; Weaver T.L., Clum G.A., 1993; Scheidt C.E., Kaster В., 1996).

Важно отметить, что факторы среды (неблагоприятные внутрисемейные, межличностные, производственные взаимоотношения) играют существенную роль не только в возникновении психогенных депрессий, но и в психопатологическом их оформлении и особенностях течения заболевания (Rowe M.G., 1995; Prigerson H.G., Shear M.K., 1996). В частности, при сохраняющейся неразрешимой психотравмирующей

Половозрастные и культуральные особенности невротических расстройств

2 4 5

ситуации обнаруживается тенденция фиксации ипохондрических образований, выявляются отдельные функциональноневротические и патохарактерологические нарушения (Noyes R., Happel R.L., 1999; BarskyAJ., Fama J.M., 1998).

У заболевших в инволюционном возрасте невроз развивается постепенно. Для депрессивного невроза старости еще более характерным является вялое, растянутое начало, бледность проявлений, еще большая рудиментарность, стереотипность и монотонность симптоматики, вегетативный компонент «теряется» среди проявлений возрастных физических недугов. Психологическое содержание невроза отличается элементарностью и однообразием вследствие сходных у разных больных представлений о негативных аспектах старческой жизни и приближающейся смерти (Duggan С, Sham P. et al., 1995; Beusterien K.M. et al., 1996).

Картине депрессивного невроза свойственны аморфность и одновременно незавершенность, парциальность проявлений (Rosowsky E., Gurian В., 1991). Значительным в структуре депрессивного невроза является удельный вес астенических и ипохондрических расстройств. Диффузные ипохондрические опасения могут сочетаться с суицидальными мыслями, как правило, недифференцированными и без тенденции к их реализации (Altamura A.C., 1998; Bach M. et al., 1996).

Значительно чаще, чем у более молодых людей, наблюдаются тревожные опасения ипохондрического содержания, либо преобладают различные соматические жалобы с явной фиксацией на них (Штернберг Э.Я., Рохлина М.Л., 1970; Gould R.A., Ball S., 1996; Kuhs H., 1990; Shear M.K., Reynolds C.F., 1996).

Депрессивно-ипохондрические синдромы достоверно чаще имеют место у больных депрессиями в пожилом, нежели в молодом возрасте (Ефименко В.П., 1975; Escobar J.I. et al., 1998; Wyshak G., Barsky A., 1995).

Сочетание астенических расстройств со снижением физического тонуса и телесными сенсациями образует еще одну важную особенностьдепрессий второй половины жизни (ВертоградоваО.П.идр., 1986;СукиасянС.Г.,Мелик-Пашаян М.А., 1993). Астенические расстройства с почти постоянной частотой наблюдаются в структуре депрессий в виде психической и физической истощаемости, элементов гиперестезии, раздражительной слабости, склонности к дисфорическим и гневливым реакциям, слабодушию, неустойчивости настроения.

246 Глава V

Ананкастно-депрессивный синдром у пожилых чаще развивается на органическом фоне, что обусловливает его своеобразную окраску рядом дополнительных симптомов: слабодушием, плаксивостью, выраженной вязкостью. В качестве наиболее существенного отличия от эндогенной депрессии выступает значительное преобладание тревожного аффекта по сравнению с тоскливым и апатическим. При относительно неглубоком уровне тревоги большей выраженностью характеризуются явления идеаторного и двигательного тревожного возбуждения, которые выступают в форме парциальных включений или фона, на котором эпизодически возникают более отчетливые проявления речевого и двигательного беспокойства. Сложность взаимоотношений элементов возбуждения и торможения в депрессивной триаде позволяет в большинстве наблюдений оценивать ее как дисгармоничную и рассматривать эту особенность в качестве одной из существенных характеристик депрессий позднего возраста (Телешевская М.Э., 1988).

Течение заболевания носит затяжной характер. Самой типичной оказывается затяжная динамика с тенденцией к прогрессированию и переходу в невротическое (депрессивное) развитие личности, что проявляется в усложнении и фиксации невротической симптоматики, формировании особого пессимистического мировосприятия и в возникновении или заострении личностных качеств тормозимого круга (Masse R., Tousigrant M., 1995; Leucht S., Wada M., Kurz A., 1997).

По мнению И.И.Сергеева (1986), психогенное патологическое развитие личности является сравнительно частым исходом неврозов позднего возраста, типичным из которым становится депрессивное развитие.

Для неврастении позднего возраста характерны комбинированные, смешанные многозвеньевые и однообразные клинические симптомы и синдромы: астенический, депрессив- но-ипохондрический, тревожно-астенический, расстройства сна, соматические компоненты, раздражительность с элементами слабодушия, вегетативная лабильность, сенесто-ипо- хондрические переживания. Депрессивные состояния при неврастении не связаны с временем суток, а колебания настроения в течение дня зависят от соматического состояния и психологических факторов (социальный статус больного, семья, общения, среда и т.д.). Неврастения позднего возраста

Половозрастные и культуральные особенности невротических расстройств

2 4 7

протекает без прежних красочных, многообразных и динамичных симптомов — исчезают широкий диапазон и многогранность субъективных переживаний больных и их переработка, жалобы становятся более односложными, нединамичными, застывшими по существу, сливаются с общими компонентами астении.

Особенности реактивных состояний, первично возникающих в позднем возрасте, определяются в первую очередь биологически — возрастным фоном, на котором они возникают, а также характером самого психического фактора. Клинические отличия этих реакций позднего возраста выражаются в фоновом снижении психического тонуса, замедлении скорости психических реакций с наклонностью к застыванию, малом объеме клинических проявлений.

В клинической картине соматизированных психических расстройств у лиц пожилого возраста различают собственно психические расстройства (астению, депрессию, ипохондрию) и расстройства «телесного чувства» — ощущения в виде вегетативно-сосудистых нарушений.

Расстройства «телесного чувства», обнаруживая патогенетическую связь с астеническими, депрессивными и ипохондрическими нарушениями, выполняют маскирующие функции, имитируя болезни различных органов и систем. Совокупность этих ощущений определяет индивидуальное оформление клинической картины заболевания.

У лиц пожилого возраста выявляются достаточно очерченные соматизированные психические расстройства, имитирующие нарушения многих органов и систем. В отличие от истинных соматических нарушений, отмеченные феномены проявлялись в структуре аффективных и невротических (неврозоподобных) нарушений, что указывает на их психопатологическую природу. Особенностью этих нарушений являются их преимущественно витальный характер, несоответствие между истинными соматическими проявлениями и их психопатологическими эквивалентами, между патологическими ощущениями и периферической иннерваци- е й, а также полиморфностью картины, своеобразные особенности личности больных, проявляющиеся в невозможности или трудности описания своих соматических переживаний (алекситимия) (Сукиасян С.Г., Мелик-Пашаян М.А., 1993).

248

Следует подчеркнуть, что у больных позднего возраста почти не наблюдается яркая обсессивная симптоматика с многочисленными навязчивыми состояниями. С течением возраста все реже наблюдаются истерические расстройства. Они вытесняются астенической, неврастенической симптоматикой, сочетающейся с тревожно-фобической, депрессивной, ипохондрической и другой (Авербух Е.С., 1976; Телешевская М.Э., 1988; Шахматов Н.Ф., 1996; Hayashi N.. 1992). Эгоцентрические установки, астенические и ипохондрические радикалы занимают очень большое место в структуре невроза, тогда как истерические и обсессивно-фобические включения являются редкими и скудными. Вегетативный компонент «теряется» среди проявлений возрастных физических недугов.

Таким образом, при неврозах позднего возраста обнаруживаются смешанные и даже множественные синдромы, составленные из элементов астении, тревоги, страхов, навязчивости, ипохондричности, депрессивных компонентов, тревожно-мнительных и других сочетаний. Взаимоотношение этих составных частей синдрома может сочетаться и изменяться под влиянием эмоциогенных воздействий и реакций личности. Характерна затяжная динамика неврозов, постепенно переходящих, в благоприятных случаях, в остаточные невротические состояния, при которых стираются различия между отдельными формами заболевания (Подкорытов Ю.С., 1984; Асатиани Н.М., Матвеева Е.С. и др., 1994; Quinton D., Gulliver L., 1995; Links P.S., Heslerrave R.J., 1995; Larkin B.A. et al., 1992).

Традиционно выделяют несколько вариантов исхода невроза вне зависимости от возрастных особенностей (Ковалев В.В., 1988): 1) выздоровление; 2) резидуальные невротические нарушения; 3) стабильное невротическое состояние; 4) невротическое развитие личности; 5) поглощение невротической симптоматики психическими расстройствами церебраль- но-органического, соматического и поздневозрастного генеза.

Таким образом, невротические расстройства в пожилом возрасте имеют свою специфику, отличаются от возникающих в иных возрастных периодах и требуют в связи с этим особого подхода к терапии.

Половозрастные и культуральные особенности невротических расстройств

2 4 9

Возрастная специфика антиципационных механизмов неврозогенеза

Во второй главе подробно представлена и рассмотрена выдвинутая и отстаиваемая автором (В.Д.Менделевичем) антиципационная концепция неврозогенеза. Доказана роль антиципационных механизмов в формировании невротических расстройств у взрослых. Однако недостаточно изученным до настоящего времени можно считать сравнительно-возраст- ной аспект антиципационной концепции неврозогенеза, существование специфических особенностей функционирования антиципационных механизмов и вероятностного прогнозирования у лиц разных возрастных групп при формировании невротических расстройств.

С целью изучения специфических особенностей и закономерностей антиципационных механизмов неврозогенеза у лиц разных возрастных групп нами было проведено исследование, результаты которого приведены ниже. Клинико-пси- хопатологическому и патопсихологическому обследованию подвергались пациенты с невротическими расстройствами. Пациенты были сгруппированы в четыре группы: 1) дети (от 4 до 12 лет) — 14 человек; 2) подростки (от 13 до 18 лет) — 17 человек; 3) лица зрелого возраста (от 18 до 60 лет) — 27 человек и 4) пожилые лица (старше 60 лет) — 12 человек. Всего было обследовано 70 пациентов с невротическими расстройствами. В качестве экспериментально-психологических методик использовались классический и модифицированный варианты теста фрустрационной толерантности Розенцвейга.

Клинико-психопатологическое исследование группы детей продемонстрировало, во-первых, значимость параметра неспрогнозированности события, ставшего впоследствии психотравмирующим и вызвавшего невротические расстройства. Среди детей с невротическими симптомами (тиками, заиканием, диссоциативными, соматоформными, тревожнофобическими, диссомническими расстройствами, энурезом и энкопрезом) подавляющее большинство (71,4% — Р<0,01) полностью исключали из процесса прогнозирования психотравмирующее событие. Ретроспективно было выявлено, что события оказывались для них абсолютно неожиданными. К подобным психотравмам в детском возрасте относились: резкое, не вытекавшее из «логики событий» действие со стороны

250

сверстников, родителей или педагогов, как правило, в период игровой деятельности и в виде неуместной шутки. Из анамнестических сведений (со слов родителей) становилось известным, что такие дети были не готовы к быстрой смене внешних обстоятельств и поведения окружающих в принципе. Они обычно медленно переключались от одного вида деятельности к другому, были несколько заторможенными и пугливыми в отношении всего нового, особенно в ситуациях быстрой смены обстановки. Удалось выявить, что их роднила стратегия нацеленности в прогнозировании событий лишь на один выработанный в процессе научения ход событий. Первой аффективной реакцией на значимое событие у обследованных детей были растерянность и недоумение. Дети не понимали, по какой причине произошло не то событие, которого они ожидали. В структуре их индивидуальности были отмечены признаки парциального инфантилизма.

Вгруппепациентовподростковоговозрастасклиническими проявлениями невротических расстройств (астенических, депрессивных, ипохондрических, дисморфофобических, диссоциативных, обсессивно-компульсивных и иных) была также отмечена роль неожиданно возникавшего психотравмирующего события. В отличие от группы детей, у подростков вслед за действием психотравмы значительно чаще отмечался не аффект недоумения, а эмоция обиды, что в большей степени было характерно и для группы взрослых пациентов с невротическими расстройствами. Подростки повышенно эмоционально реагировали на «не входившее в их планы» поведение и поступки окружающих, пытались воздействовать на ситуацию с целью преобразования ее в желанную. Особенно остро подростки переживали неспрогнозированное ими поведение близких людей и родственников. Эмоция обиды сочеталась с ригидными фиксированными размышлениями о несправедливости людей и мира, истоках нечестности, неверности, предательства со стороны значимых лиц. Можно было отметить тот факт, что неспрогнозированное психотравмирующее событие, вызывавшее невротические расстройства у подростков, приводило их к своеобразной ценностной переориентации, фиксированное™ на морально-нравственных основах поступков и поведения людей. При этом практически не подвергалась анализу собственная нацеленностьлишь на желанное, ожидаемое развитие событий и поведение участников коммуникации.

Половозрастные и культуральные особенности невротических расстройств

251

У взрослых обследованных с невротическими расстройствами (соматоформными, диссоциативными, обсессивно-ком- пульсивными, а также с реакциями адаптации) формирование симптоматики происходило в четыре этапа. На первом (когнитивном), возникавшем непосредственно вслед за действием психотравмирующей ситуации, психическая деятельность пациентов была направлена на осознание случившегося. Происходила своеобразная «ориентировка на местности» (фаза ориентации). Пациенты пытались понять новые условия, в которые были поставлены ситуацией, выявить отрицательные и положительные стороны нового статуса, т.е. «сориентироваться в настоящем». Во второй фазе когнитивного этапа больными производилась оценочная психическая деятельность. Событие ранжировалось по значимости, степени влияния на всевозможные стороны жизни пациента, принципиальности возникших изменений в связи с психотравмой. Кроме этого, фаза оценки использовалась больными для ответов на вопрос о причинах конфликта, виновниках возникшей ситуации. Как правило, тщательно и скрупулезно воспроизводилась в памяти и анализировалась ситуация и весь комплекс факторов, предшествовавших ей. При этом пациент в своих размышлениях иногда доходил до воспоминаний детства, обид, нанесенных ему в течение жизни. Особо его интересовала оценка степени собственной и чужой ответственности в происшедшем психотравмирующем событии, анализ того, что можно было бы изменить, для того чтобы этого не произошло.

Анализ эмоциональных переживаний (обиды, недоумения и разочарования, последнее из которых практически не наблюдалось в группах детей и подростков), наблюдавшихся на первом этапе, показал, что они базировались не только на мотивационных особенностях преморбидной личности, но и на некоторых когнитивных особенностях. Оказалось, что все первичные эмоциональные переживания сформировались у обследованных больных на основе неожиданно возникших психотравмирующих ситуаций, а фактор неожиданности отражал несовершенство (или, по крайней мере, специфику) механизмов антиципации. Как правило, обида — наиболее широко представленное на первом этапе психическое переживание у взрослых — возникала вследствие несовпадения завышенного, излишне оптимистичного или доверчивого отно-