Степень компенсации углеводного обмена

Таблица 1

Ориентировочные критерии компенсации углеводного обмена (по в. Брунс, р. Менцель)

Критерий	Степень компенсации
	полная	хорошая	посредствен-ная	недостаточная	выраженная декомпенсация
Гликемия натощак ммоль/л	<5,5	<8,5	<11,0	<14,0	>14,0
Гликемия после еды (постпрандиальная) ммоль/л	<7,5	<10,0	<14,0	<20,0	>20,0
Гликемия среднесуточная (ммоль/л)	<5,5	<8,0	<11,0	<15,0	>15,0
Глюкозурия (ммоль/сут)	0	<50,0	>200,0	>400,0	>400,0
НbА1с (%)	<7,5	<9,0	<11,0	<13,0	>13,0

Примечание:гликемия среднесуточная рассчитывается из 9 определений уровня сахара в крови в течение суток.

Таблица 2

Рекомендации воз по компенсации диабета (1997 г.)

Рекомендация	Глюкоза натощак	Постпрандиальная глюкоза	HbA1c, %
Цель лечения	4,5-6,7 ммоль/л 80-120 мг%	5-7,2 ммоль/л 90-130 мг%	<7

Таблица 3

Рекомендации по компенсации диабета I типа

(Европейская группа по политике СД, 1998 г.)

Показатель	Здоровые	Адекватный контроль	Неадекватный контроль
Глюкоза (моль/л) натощак (до еды) после еды (пик) перед сном HbA1c(стандартизация поDCCTв %)	4,0-5,0 4,0-7,5 4,0-5,0 < 6,1	5,1-6,5 7,6-9,9 6,0-7,5 6,2-7,5	>6,5 >9,0 >7,5 >7,5

Таблица 4

Критерии компенсации сахарного диабета II типа

(Европейское бюро ВОЗ, 1998 г.

Показатели	Низкий риск	Риск поражения артерий	Риск микроангиопатии
HbA1c Глюкоза в плазме венозной крови натощак/перед едой ммоль/л мг/100 мл	≤6,5 ≤6,5 <110,0	>6,5 >6,0 >110,0	>7,5 ≥7,0 >125,0
Глюкоза капиллярной крови натощак/перед едой ммоль/л мг/100 мл	≤5,5 <100,0	≥5,5 ≥100,0	>6,0 ≥110,0
Постпрандиальное содержание глюкозы (пик) ммоль/л мг/100 мл	<7,5 <135,0	≥7,5 ≥135,0	>9,0 >160

Диетотерапия

Принципы диетотерапии несколько различаются для больных ИЗСД и ИНСД.

а) Диетотерапия при ИЗСД. Принципы:

• Диета физиологичная, с сохранением калоража и соотношением белки/жиры/углеводы = 16 : 24 : 60 (%), или 20 : 30 : 50 (%);

• ограничиваются легкоусвояемые углеводы – простые сахара (сахар, конфеты, варенье, печенье и т.п.);

• суточный рацион распределяется на 5-6 приемов;

• индивидуальная коррекция диеты при необходимости. Для внесения поправок в диету используется определение гликемического профиля или суточной экскреции глюкозы. Ориентируясь на этот показатель, из используемой диеты вычитается то количество продуктов, сахарная ценность которого соответствует глюкозурии. Сахарная ценность равна сумме количества углеводов и 50 % белка. Обычно уменьшается количество хлеба;

• потребность в сладостях компенсируется синтетическими или химическими продуктами: сахарин, сукразид, аспартам, сладекс, сластилин и др. в дозе 1-2 таблетки 3 раза в день. Продуктами растительного происхождения – ксилитом и сорбитом не стоит пользоваться, так как они калорийны.

б) Диетотерапия при ИНСД

При этом типе диабета диетотерапия может использоваться как самостоятельный метод лечения, так и в сочетании с акарбозой, препаратами сульфонилмочевины, бигуанидами и потенциаторами действия инсулина. Медикаментозную терапию начинают после 4-6 недель лечения диетой, если не удалось достичь компенсации диабета.

Требования к диете:

• исключение из диеты легкоусвояемых углеводов;

• при нормальной массе тела больного диета должна быть физиологична по составу продуктов: б/ж/у = 16 : 24 : 60 %;

• энергетическая ценность пищи должна быть субкалорийной (суточная калорийность около 1600-1800 ккал);

• достаточное количество витаминов;

• дробный прием пищи: 4-5 раз в сутки;

• объемность пищи, что достигается включением в диету растительных продуктов, богатых волокнами, клетчаткой (огурцы, капуста, томаты, несладкие яблоки и т.п.);

• из общего количества жиров около 40-50% должны быть жиры растительного происхождения (1/3 – насыщенные жиры, 1/3 – полуненасыщенные и 1/3 – ненасыщенные);

• в последние годы в диетотерапии используют препарат, снижающий скорость и степень всасывания углеводов из тонкой кишки – гуар (гумми). Это бескрахмальный полисахарид. Выпускается в гранулах и добавляется в пищу;

• необходимо добиваться снижения массы тела у тучных больных и ее нормализации, так как 1) ожирение препятствует достижению нормогликемии диетическими средствами; 2) ожирение ведет к инсулинорезистентности.

Двигательная активность

Обязательный компонент лечения больных СД. При ИНСД физические нагрузки улучшают утилизацию глюкозы тканями, способствуют нормализации липидного обмена, улучшают микроциркуляцию, активируют фибринолиз, нормализуют повышенную секрецию катехоламинов на стрессовую ситуацию, что в итоге предотвращает развитие сосудистых осложнений (ангиопатии). При наличии ожирения двигательная активность способствует снижению массы тела, что иногда ведет к компенсации сахарного диабета и даже его регрессу.

Двигательная активность назначается с учетом характера труда, режима дня и ограничений, обусловленных характером сопутствующей патологии.

У больных ИЗСД оптимальным временем физических упражнений является послеобеденное время. В утреннее время в силу циркадного ритма функционирования желез внутренней секреции физическая нагрузка повышает глюкокортикоидную активность коры надпочечников и способствует повышению концентрации глюкозы в крови.

Задачей обучения больных СД является их мотивация на изменение образа жизни и пагубных привычек. Это относится к режиму питания, сна и отдыха, отказу от курения и избыточного приема алкоголя, уменьшению гиподинамии, самоконтролю СД и т.д.

Инсулинотерапия

Наиболее сложный и ответственный раздел лечения больных СД.

Абсолютные показания к инсулинотерапии:

1. Диабетический кетоацидоз и диабетическая кома.

2. Инсулинозависимый сахарный диабет (I тип).

3. Травма, инфекция, хирургическое вмешательство, обострение соматического заболевания у больного СД.

4. Отсутствие эффекта от традиционной пероральной терапии у больных ИНСД (II типом).

5. Диабетическая нефропатия с нарушением азотвыделительной функции почек.

6. Тяжелые поражения печени: диабетическая печень с жировой инфильтрацией, гепатит, цирроз.

7. Беременность, роды и лактация.

8. Тяжелые дистрофические поражения кожи. Карбункулы, фурункулез, трофические язвы, некробиоз у больного сахарным диабетом.

9. Значительное истощение больного. Инсулин приводит к нормализации жирового и углеводного обменов, обладает анаболическим и антикатаболическим действием.

Назначение инсулина крайне нежелательно больным с ожирением, так как это приводит к еще большему увеличению массы тела. Если есть показания к инсулинотерапии, то у таких больных назначают инсулин в минимально эффективных дозах.

Расчет разовых и суточных доз инсулина различен, и производится или по уровню гликемии, или гюкозурии, а чаще обоих показателей.

Чувствительность больных к эгзогенному инсулину различна. 1 ЕД инсулина, введенного подкожно, способствует усвоению от 2 до 5,0 г сахара.

Важным моментом в инсулинотерапии является первичный подбор адекватной суточной дозы инсулина. Этот процесс складывается из 2-ух этапов:

1. выбор минимальной начальной дозы, режим введения;

2. коррекция дозы, доведение ее до оптимальной.

Существует несколько эмпирических способов выбора минимальной суточной дозы инсулина:

1. По П. Форшу: при гликемии свыше 8,33 ммоль/л (150 мг%) на каждые последующие 0,22 ммоль/л (5 мг%) вводить 1 ЕД простого инсулина (короткого действия) каждые 6-8 часов.

2. Начинают введение с заведомо безопасной дозы в 20 ЕД/сутки, распределяя ее на: а) 2 введения (12 ЕД + 8 ЕД), или б) 4 введения (6 ЕД + 6 ЕД + 4 ЕД + 4 ЕД). Предлагается другая схема: при первично выявленном СД типа 1 начальная доза инсулина короткого действия составляет 0,5 ЕД/кг/сут, с последующей коррекцией дозы в течение нескольких дней, с учетом повторного в течение дня исследования глюкозы в крови и моче. Кровь обычно берут перед каждым введением инсулина и приемом пищи, а мочу собирают, по меньшей мере, в три порции: две дневные (с 8.00 до 14.00 и с 14.00 до 20.00) и одна ночная (с 20.00 до 8.00 следующего дня).

3. По глюкозурии. От суточной гликозурии вычитают 5 % сахарной ценности пищи и полученный результат делят на 5. Этот способ можно представить в виде формулы:

Д= Г х М – 0,05 (У+0,5Б) / 5, где

Д – доза инсулина в ЕД;

Г – глюкоза, концентрация в суточной моче;

М – моча, суточное количество;

У – углеводы, количество в суточном рационе;

Б – белок в суточном рационе.

Полученную суточную дозу инсулина распределяют обычно на 4 введения: перед завтраком, обедом, ужином и на ночь в соотношениях: 3:3:2:1 или 3:2:2:1.

4. По массе тела больного. Больным с впервые выявленным ИЗСД назначают в дозе 0,5 ЕД/кг массы тела/сутки; после достижения ремиссии (так называемого «медового месяца диабетика») – 0,4 ЕД/кг/сутки, а при неудовлетворенной компенсации диабета – 0,7-0,8 ЕД/кг/сутки на идеальную массу тела.

Принимать пищу нужно не позже чем через 30 минут после введения инсулина. При применении аналога инсулина – хумалога – прием пищи можно совмещать с инъекцией или с разницей во времени не более 15 минут.

При 4-х кратном введении инсулина суточная доза его должна быть распределена следующим образом: перед завтраком – необходимо ввести 35%, перед обедом – 25%, перед ужином – 30% и перед сном (в 23 ч) – 10%.

При переходе с иньекций препаратов инсулина короткого действия на препараты инсулина пролонгированного действиясуточная потребность в инсулине покрывается на 1/3-1/4 инсулином короткого действия и на 2/3-3/4 – препаратами пролонгированного действия (лента, протафан, базаль и др.). Суточную дозу инсулина необходимо распределить таким образом, чтобы 2/3 дозы слставлял инсулин, действие которого приходится на дневные часы, а 1/3 – инсулин, действие которого приходится на ночные часы; 1/3 от каждой рассчитанной дозы составляет инсулин короткого действия, а 2/3 – продленного. Увеличивают или уменьшают дозу инсулина в зависимости от уровня глюкозы крови в конкретное время суток, но не более чем на 204 ЕД однократно. При переходе с простого инсулина на лечение с применением инсулина короткого и средней продолжительности действия суточная доза инсулина пролонгированного действия должна быть меньше примерно на 1/3 или ¼ по отношению к простому инсулину.

В настоящее время в России во флаконах применяются препараты инсулина с концентрацией 40 ЕД в 1 мл. Во многих странах мира перешли на использование препаратов инсулина с концентрацией 100 ЕД в 1 мл.

Как правило, начальная доза инсулина не обеспечивает компенсации, поэтому в последующем производят ее коррекцию путем постепенного ежесуточного увеличения на 4-8 ЕД, ориентируясь на гликемический и глюкозурический профиль больного.

Гликемический профиль: определение сахара в крови через каждые 4 часа в течение суток: в 8, 12, 16, 20, 24, 4 ч.

Глюкозурический профиль: определение сахара в моче в порциях мочи, собираемых: 1-я порция – с завтрака до обеда; 2-я – с обеда до ужина; 3-я – с ужина до 22 часов; 4-я – с 22 до 6 часов утра; 5-я – с 6 до 9.00 (до завтрака).

В значительной степени успех подбора дозы инсулина зависит от соблюдения диетического режима и частоты определения углеводного метаболизма в течение суток. В этой связи огромное значение имеет обеспечение терапевтических стационаров и самих больных экспресс-анализаторами концентрации глюкозы в крови и моче.

По достижении хорошей компенсации тактика дальнейшего лечения определяется выбором вида инсулинотерапии.

Схемы введения препаратов инсулина:

Различают: традиционную, интенсифицированную (синонимы – интенсивная, или базис-болюсная терапия) и аппаратную инсулинотерапию.