Поглощение 131i при нарушениях функции щитовидной железы, %

Время определения, ч	Норма колебания	Легкий гипертиреоз	Выраженный гипертиреоз	Эутиреоидный зоб	Гипотиреоз
2 4 24	4,6-13 5,3-22 10,0-34	11-37 14,3-40 25-57	15-69 30-75 31-80	4,4-19 7,3-27 11-37	1-5,8 1-5,6 0,6-9

6. Сцинтиграфия (радиоизотопное сканирование проводится через 24 ч после приема 2-3 мкКи ^99mТс или 1-5 мкКи ¹³¹I) щитовидной железы. Для ДТЗ характерно увеличенное изображение щитовидной железы с повышенным захватом изотопа.

7. УЗИ (ультразвуковое исследование, эхография) щитовидной железы. Для ДТЗ характерно диффузное увеличение щитовидной железы.

8. Биопсия щитовидной железы: пункционная с помощью иглы и открытая хирургическая. Для ДТЗ характерна лимфоидная инфильтрация и плазматические клетки в паренхиме железы.

Критерии диагноза ДТЗ

• клинические синдромы ДТЗ;

• увеличение содержания тироксина (Т₄) более 141 нмоль/л и трийодтиронина (Т₃) более 3.00 нмоль/л;

• повышение уровня тиреоглобулина в сыворотке крови; снижение концентрации тироксинсвязывающего глобулина (ТСГ) менее 0.24 мкмоль/л; снижение уровня тиреотропного гормона (ТТГ) менее 2.4 МЕД/л; в ряде случаев увеличение содержания пролактина в плазме крови (в норме 125.0±10.5 МЕД/л);

• на ЭКГ: синусовая тахикардия, синусовая аритмия; высокий вольтаж зубцов; ускорение либо замедление желудочковой проводимости; мерцательная аритмия; двухфазный либо отрицательный зубец Т;

• при сканировании щитовидной железы с радиоизотопами йода и технеция – повышение включения изотопа и увеличение размеров железы;

• при неврологическом иследовании – укорочение времени ахиллова рефлекса (норма 230-270 м/сек);

• биохимические исследования: гипохолестеринемия (снижаются и другие фракции липидов); гипоальбуминемия, увеличение γ-глобулинов, снижение альбумин/глобулинового коэффициента; возможны гипербилирубинемия, повышение уровня трансаминаз, глюкозы;

• в общем анализе крови возможны лейкопения (до начала тиреостатической терапии), абсолютный и относительный лимфоцитоз, тромбоцитопения, анемия.

• нарушения свертывающей системы характеризуются уменьшением содержания протромбина, агрегационной способности тромбоцитов.

• изменения в иммунограмме:

а) со стороны гуморального иммунитета – тиреоидстимулирующие антитела, антитела к микросомальной фракции (более 1:32), антитела к тиреоглобулину (более 1:100);

б) со стороны клеточного иммунитета: снижение общего числа Т-лимфоцитов, уменьшение Т-супрессоров, повышение числа активированных Т-лимфоцитов;

• данные УЗИ, биопсии щитовидной железы;

• в сомнительных случаях, когда Т₃ и Т₄ повышены незначительно и имеются подозрения на тиреотоксикоз, необходимо провести тест с ТРГ (тиреотропин-релизинг-гормоном); отсутствие повышения ТТГ (тиреотропного гормона) при введении ТРГ подтверждает диагноз тиффузного токсического зоба.

Дифференциальный диагноз

В зависимости от ведущего клинического синдрома ДТЗ необходимо дифференцировать от следующих заболеваний:

1. Нейроциркуляторная дистония (НЦД, вегетососудистая дистония)

2. Климактерический невроз

3. Ревмокардит, ревматический порок сердца

4. ИБС

5. Туберкулез

6. Хронический энтероколит

7. Тиреотоксическая аденома

8. Гипофизарная кахексия

9. Органические поражения печени

10. Органические поражения почек

11. Миастения gravis.

Нейроциркуляторная (вегетативная) дистония (НЦД)

Общее: эмоциональная лабильность, потливость, тахикардия, склонность к артериальной гипертензии.

Отличия:

Таблица 2

		Признак	ДТЗ	НЦД
1		Похудание прогрессирующее	+	–
2		Увеличение щитовидной железы	+	–
3		Наличие глазных симптомов	+	–
		Стабильность тахикардии в покое, во сне	+	–
5		Увеличение пульсового давления	+	–
6		Гипохолестеринемия	+	–
7		Повышение уровня гормонов Т4, реже Т3	+	–
		Тест с рифатироином (тиролиберином, ТРГ)	Нет повышения уровня ТТГ	Повышение уровня ТТГ
	Тест с трийодтиронином (Т3)		Сохранность функции щитовидной железы	Подавление функции щитовидной железы
1	Повышение поглощения захвата I^131 и Тс^99		+	–

Климактерический невроз

Общее: эмоциональная лабильность, раздражительность, плохой сон, чувство жара, повышенная потливость.

Отличия:

Таблица 3

	Признак	ДТЗ	Климактери-ческий невроз
	Прогрессирующее похудание	+	–
2	Нарастание массы тела	–	+
	Чувство жара	Постоянно	Периодически, в виде приливов
4	Прогрессирующая мышечная слабость	+	–
5	Дополнительные методы исследования, выявляющие ДТЗ (УЗИ щитовидной железы, сканирование щитовидной железы, повышение тиреоидных гормонов Т4, Т3 и др. тесты)	+	–

Ревматизм

Общее: сердцебиение, одышка, боли в области сердца, субфебриллитет; мерцательная аритмия, возможен систолический шум.

Отличия:

Таблица 4

	Признак	ДТЗ	Ревматизм
1	Ревматический анамнез	–	+
2	Увеличение щитовидной железы	+	–
3	Глазные симптомы	+	–
4	Усиление обоих тонов сердца	+	–
5	Пульсовое давление	Увеличено	N
6	Повышение функции щитовидной железы (при дополнительных методах исследования)	+	–
7	Наличие диастолического шума	–	Характерно для ми-трального стеноза и недостаточности аортального клапана
8	Наличие признаков расширения камер и поражения клапанов сердца при Эхо-КГ	–	+
9	Острофазовые реакции в сыворотке крови	–	+

ИБС

Общее: одышка, отеки на нижних конечностях, нарушения ритма (мерцательная аритмия), боли в области сердца, уплощение и инверсия зубца Т, смещение сегмента S-T.

Отличия:

Таблица 5

Признак	ДТЗ	ИБС
Прогрессирующее похудание	+	–
Моложавый внешний вид	+	–
Выраженная потливоть	+	–
Стабильная тахикардия, не поддающаяся лечению сердечными гликозидами	+	–
Содержание холестерина	Снижено	Повышено
Содержание Т3, Т4	Повышено	Снижено
Повышение функции щитовидной железы при сканировании I^131, Тс^99	+	–
Смещение сегмента S-T	Косо-восходящее	Горизонтальное, особенно при вы-полнении функцио-нальных проб

Туберкулез

Общее: субфебриллитет, похудание, потливость, слабость, моложавый внешний вид.

Отличия:

Таблица 6

Признак	ДТЗ	Туберкулез
Увеличение щитовидной железы	+	–
Глазные симптомы		–
Тахикардия стабильная в покое, во сне	+	–
Повышение функции щитовидной железы (увеличение Т3, Т4; захват I^131 или Тс^99)	+	–
Наличие антител тиреостимулирующих, к микросомальной фракции, к тиреоглобулину	+	–
Наличие инфильтративного поражения легких при R-графии	–	+
ИФА	–	+
Обнаружение микобактерий в мокроте	–	+

Хронический энтероколит

Общее: диарея, прогрессирующее похудание.

Отличия:

Таблица 7

Признак	ДТЗ	Хронический энтероколит
Увеличение щитовидной железы	+	–
Глазные симптомы		–
Повышение систолического артериального давления	+	–
Тахикардия стойкая, в покое	+	–
Эффект от лечения антибиотиками	–	+
Эффект от лечения ферментными препаратами	–	+
Повышение функции щитовидной железы по данным дополнительных исследований	+	–

Тиреотоксическая аденома

Общее: все симптомы тиреотоксикоза, характерные для обоих заболеваний.

Отличия:

Таблица 8

Признак	ДТЗ	Тиреотоксическая аденома
Наличие узла в щитовидной железе при пальпации	–	+
Экзофтальм, претибиальная микседема		–
Тиреоидстимулирующие антитела в сыворотке крови	+	–
При сканировании щитовидной железы определяется "горячий" узел (повышенных захват I^131) при пониженном захвате изотопа в остальной части железы.	–	+
После введения экзогенного ТТГ при сканировании происходит концентрация изотопа в ранее не накапливающих его участках железы	–	+
Повышение уровня Т3 при незначительном повышении Т4	–	+