КОНТРОЛЬ КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОМ ПОМОЩИ

КОНТРОЛЬ КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОМ ПОМОЩИ.

ЛИЦЕНЗИРОВАНИЕ И АККРЕДИТАЦИИ МЕДИЦИНСКИХ УЧРЕЖДЕНИЙ

В последние годы вопросы контроля качества медицинской помощи яв­ляются наиболее острыми для российского здравоохранения. В числе ос­новных причин повышения их актуальности можно указать три обстоятель­ства. Первое заключается в появлении медицинских учреждений негосу­дарственных форм собственности. По отношению к ним старая система контроля стала неэффективной. Второе: проводимые в отечественном здравоохранении реформы были направлены, прежде всего, на экономиче­ские аспекты. Отрасль в целом и каждое ЛПУ в отдельности заняты не только поиском дополнительного финансирования, но и путей снижения издержек на оказание медицинской помощи, что, в свою очередь, может неблагоприятно сказаться на качестве медицинской помощи. Третье обсто­ятельство заключается в неотработанности правовой базы контроля каче­ства медицинской помощи. Здесь можно выделить два аспекта:

• в нормативных документах не дается универсальное, всеобъемлю­щее определение понятию «качество медицинской помощи», что не позво­ляет в должной мере использовать положения Закона «О медицинском страховании...», других подзаконных актов;

• последние годы характеризуются появлением значительного числа субъектов, в задачи которых отнесен контроль качества медицинской по­мощи. При этом недостаточно четко определено разделение полномочий между ними, что ведет к неоправданному дублированию их функций.

В общефилософском плане под качеством понимается совокупность характеристик объекта, отличающих его от других объектов.

В общебытовом плане под качеством чаще всего подразумевают сте­пень превосходства потребительских свойств одного объекта по сравнению с другим (например, разные поколения компьютеров). При этом чаще упо­требляются термины «уровень качества», «более качественный» и т.д.

В литературе встречается множество формулировок понятия «качество медицинской помощи». Это связано с тем, что качество медицинской помощи является сложной, многокомпонентной категорией. В большинстве развитых стран используется формулировка Всемирной Организации здравоохране­ния: «Каждый пациент должен получить такой комплекс диагностической и терапевтической помощи, который привел бы к оптимальным для здоровья этого пациента результатам в соответствии с уровнем медицинской науки и такими биологическими факторами, как его возраст, заболевания, сопутству­ющий диагноз, реакции на выбранное лечение и др. При этом для достижения такого результата должны быть привлечены минимальные средства, риск до­полнительного травмирования или нетрудоспособности в результате лечения должен быть минимальным, пациент должен получить максимальное удовле­творение от процесса оказываемой помощи, максимальными должны быть и взаимодействия пациента с системой медицинской помощи, а также получен­ные результаты». Исходя из этой формулировки, качество медицинской по­мощи можно определить как оценку медицинской деятельности по отноше­нию к больному с 4-х позиций:

1. доступности медицинской помощи;

2. безопасности медицинской помощи;

3. оптимальности медицинской помощи;

4. удовлетворенности пациента.

Как отмечалось, качество медицинской помощи является многокомпо­нентной категорией. Принято выделять 3 компонента качества медицинской помощи и соответственно три подхода к обеспечению и оценке качества:

• структурное качество (структурный подход);

• качество технологии (процессуальный подход);

• качество результата (результативный подход).

Структурное качество — это компонент качества медицинской по­мощи, описывающий условия ее оказания. В понятие «условия» включа­ются: квалификация кадров, наличие и состояние оборудования, рацио­нальность использования оборудования, состояние зданий и помещений, лекарственное обеспечение в медицинском учреждении, наличие и попол­нение расходных материалов и т.д. Структурное качество может опреде­ляться как по отношению к медицинскому учреждению в целом, с его мате­риально-технической базой, кадровым обеспечением, организацией рабо­ты, сервисными условиями (в этом случае говорят о возможностях ЛПУ оказывать медицинские услуги должного уровня), так и к каждому меди­цинскому работнику в отдельности. В последнем случае оценивается его профессиональные качества, т.е. сумма умений, знаний, навыков выполне­ния конкретных лечебно-диагностических манипуляций (схема 1).

Качество технологии — это компонент медицинской помощи, описы­вающий насколько комплекс лечебно-диагностических мероприятий, ока­занных конкретному больному, был оптимален.

Важный принцип, лежащей в основе процессуального подхода к систе­ме обеспечения качества — это создание таких условий, когда ошибка кон­кретного исполнителя или случайное отклонение от нормального процесса выполнения медицинской технологии не приводит к ухудшению результата медицинской помощи.

Качество результата — это компонент качества медицинской помо­щи, описывающий отношение фактически достигнутых результатов с ре­ально достижимым (планируемыми). В зависимости от оцениваемого объ­екта под планируемыми результатами можно понимать (схема 19.1):

• динамику состояния здоровья конкретного пациента;

• результаты лечения всех больных в ЛПУ за отчетный период;

• состояние здоровья населения территории.

Основными нормативными документами при проведении контроля ка­чества являются:

• Закон РФ от 07.02.92 №2300-1 «О защите прйв потребителей».

• Закон РФ от 10.06.93-1 «О стандартизации».

--- Закон РФ от 10.06.94 №5151-1 «О сертификации продукции и ус­луг»;

• Приказ М3 РФ №12 от 22.01.2001г. «О введении в действие отрас­левого стандарта «Термины и определения системы стандартизации в здра­воохранении».

• Приказ М3 РФ и Федерального Фонда ОМС № 303/77 от 24.10.96 «О совершенствовании контроля качества медицинской помощи населе­нию РФ».

• Другие законодательные акты и приказы М3 РФ (см. раздел «Ли­цензирование»).

Система обеспечения качества медицинской помощи состоит из 3-х элементов. К ним относятся:

1. участники контроля (т.е. те, кто должен осуществлять контроль);

2. средства (с помощью чего осуществляется контроль);

3. механизмы контроля (каким образом осуществляется контроль, по­следовательность действий).

Законодательная база к числу участников контроля качества медицин­ской помощи относит:

1. медицинские учреждения;

2. общественные объединения потребителей;

3. органы управления здравоохранением;

4. лицензирующие органы;

5. страховые медицинские организации;

6. профессиональные медицинские ассоциации;

7. фонды обязательного медицинского страхования;

8. государственные медицинские образовательные учреждения; меди­цинские научно-исследовательские учреждения, осуществляющие послеву­зовское или дополнительное профессиональное образование специалистов;

9)страхователи;

10. Госстандарт России и его территориальные органы;

11. Государственный комитет по антимонопольной политике и его тер­риториальные органы;

12. органы государственной санитарно-эпидемиологической службы;

13. органы государственного пожарного надзора;

14. государственная инспекция по охране труда;

15. комитеты по управлению государственным имуществом;

16. исполнительные органы фонда социального страхования.

Нормативная база делит всех перечисленных участников контроля на 2

звена. Принято выделять ведомственное и вневедомственное звенья каче­ства медицинской помощи. При этом к ведомственному звену относятся медицинские учреждения и органы управления здравоохранением, к вневе­домственному — все остальные.

В ведомственном звене (на уровне ЛПУ) контроль качества меди­цинской помощи является функцией:

• заведующих подразделениями (первая ступень экспертизы);

• заместителей руководителей учреждений по клинико-экспертной ра­боте, лечебной помощи и др. (вторая ступень экспертизы);

• клинико-экспертных комиссий учреждения в целом (третья ступень экспертизы).

На уровне органа управления здравоохранением контроль качества осуществляется:

• клинико-экспертными комиссиями органов управления всех уров­ней;

• главными штатными и внештатными специалистами органов управ­ления всех уровней.

В необходимых случаях для проведения экспертизы могут привлекать­ся сотрудники вузов, НИИ и других учреждений на договорной основе.

Участниками ведомственного звена осуществляется контроль всех ком­понентов качества медицинской помощи, что следует из содержания задач этого звена.

Система ведомственного контроля качества медицинской помощи при­звана осуществлять:

1. оценку состояния и использования кадровых и материально-техни­ческих ресурсов ЛПУ (т.е. контроль структурного качества помощи, оказы­ваемой медицинским учреждениям в целом);

2. оценку профессиональных качества медицинских работников путем осуществления аттестации персонала;

3. экспертизу процесса оказания медицинской помощи конкретным па­циентам (т.е. контроль технологического компонента качества медицин­ской помощи);

4. выявление и обоснование дефектов, врачебных ошибок и других факторов, оказавших негативное действие и повлекших за собой снижение эффективности медицинской помощи;

5. подготовку рекомендаций для руководителей ЛПУ и органов управ­ления здравоохранением, направленных на предупреждение врачебных ошибок и дефектов в работе и способствующих повышению качества и эф­фективности медицинской помощи;

6. изучение удовлетворенности пациентов от их взаимодействия с сис­темой здравоохранения;

7. расчет и анализ показателей, характеризующих качество и эффек­тивность медицинской помощи;

8. выбор наиболее рациональных и управленческих решений, проведе­ние оперативных корректирующих воздействий и контроль за реализацией управленческих решений.

Необходимо отметить, что для унификации процедуры контроля техно­логического качества, особенно на ведомственном уровне, могут быть ис­пользованы «Карты экспертной оценки», предусматривающие балльную оценку таких аспектов, как полнота сбора жалоб и анамнеза, адекватность обследования (лабораторного, инструментального, консультаций специа­листов), обоснованность диагноза — основного и сопутствующих заболева­ний, лечение, реабилитации, данных рекомендаций, правильность экспер­тизы трудоспособности, оценка преемственности ведения пациента на раз­ных этапах, правильность тактики его наблюдения.

Нормативные документы недостаточно четко регламентируют рас­пределение объектов контроля между медицинским учреждением и орга­нами управления здравоохранения. Однако на практике в большинстве случаев такое деление сформировано. Структурные образования, форми­рующие в ЛПУ первую, вторую и третью ступени экспертизы, акцентиру­ют свое внимание на контроле технологического качества и резуль­тата лечения конкретных больных. Контроль этих же компонентов осуществляют и главные специалисты органов управления здравоохране­нием.

Руководители лечебно-профилактических учреждений и должностные лица органов управления производят оценку и контроль качества, ре­зультата лечения, всех больных, обращавшихся в ЛПУ за год.

Контроль качества результата медицинского обслуживания на­селения осуществляют должностные лица органов управления всех уров­ней.

Оценкой структурного качества помощи, оказываемой ЛПУ, также занимаются главные врачи учреждений и должностные лица органов уп­равления. Однако до настоящего момента не сформулированы эффектив­ные механизмы обеспечения этого компонента.

Контролем профессиональных качеств медицинских работников за­нимаются аттестационные комиссии, формируемые органом управления здравоохранением субъекта Федерации.

Вневедомственный контроль качества медицинской помощи вклю­чает:

• анализ результатов оказания медицинской помощи населению;

• подготовку рекомендаций по совершенствованию организации и по­вышению качества медицинской помощи и контролю за их выполнением;

• изучение удовлетворенности пациентов оказанной медицинской

помощью;

• проверку выполнения договорных обязательств между страховате­лем и страховщиком;

• проверку выполнения договорных обязательств между учреждения­ми здравоохранения и страховыми медицинскими организациями;

• контроль соблюдения инструкции о порядке выдачи документов, удо­стоверяющих временную нетрудоспособность граждан;

• оценку возможностей учреждений здравоохранения гарантировать требуемый уровень качества медицинской помощи;

• контроль правильности применения тарифов и соответствия предъ­являемых к оплате счетов выполненному объему медицинской помощи;

• другие виды контроля, осуществляемые субъектами в пределах сво­ей компетенции.

Важной проблемой обеспечения качества медицинской помощи, требу­ющей незамедлительного решения, является множественность числа субъ­ектов вневедомственного звена, отсутствие четкого разграничения их функций и, как следствие, — дублирование последних.

Нормативная база предусматривает, что компетенцией лицензирую­щих органов являются:

• контроль за безопасностью медицинских услуг для пациента и персо­нала и их соответствием установленным стандартам при проведении ли­цензирования и аккредитации учреждений здравоохранения и сертифика­ции специалистов;

• контроль за выполнением учреждениями здравоохранения и физиче­скими лицами лицензионных условий;

• выдачу лицензий и сертификатов юридическим лицам и гражданам;

• участие в формировании вневедомственной медицинской экспертизы и регистра экспертов на территории субъекта Российской Федерации.

Компетенцией страховой медицинской организации являются:

• организация и осуществление в рамках заключенных договоров обя­зательного и добровольного медицинского страхования контроля качества, объема и сроков оказания медицинской помощи штатными экспертами, а также путем привлечения внештатных, входящих в регистр экспертов на договорной основе;

• определение соответствия выставленных к оплате счетов за оказан­ные медицинские услуги их истинному объему и качеству, а для обязатель­ного медицинского страхования — и территориальной программе ОМС, с правом частично или полностью не возмещать затраты по оказанию меди­цинских услуг;

• предъявление претензий и исков лечебно-профилактическим учреж­дениям по возмещению ущерба, причиненного застрахованным гражданам;

• информированное органов управления здравоохранением, лицензи- онно-аккредитационных комиссий о выявленных в ходе экспертной работы недостатках в деятельности лечебно-профилактических учреждений;

• заключение договоров на выполнение медицинской экспертизы ка­чества с компетентными организациями и специалистами;

• участие в лицензировании и аккредитации лечебно-профилактичес­ких учреждений и физических лиц;

• обращение в установленном порядке в лицензионно-аккредитацион­ную комиссию с заявлением о приостановлении или прекращении действия лицензии;

• перезаключение договора на предоставление лечебно-профилакти­ческой помощи (медицинских услуг) по медицинскому страхованию в слу­чаях выявления неоднократных и серьезных нарушений в оказании меди­цинской помощи застрахованным. Компетенцией страхователя являются:

• осуществление контроля за соблюдением условий договора медицин­ского страхования;

• получение необходимой информации об имеющихся на территории организаций, наделенных правом осуществления экспертизы качества ме­дицинской помощи населению, и порядке их деятельности;

• получение от страховщиков информации о состоянии медицинской помощи застрахованным и мерах по ее совершенствованию;

• доведение до сведения застрахованных результатов экспертной оцен­ки качества медицинской помощи и принятых мерах по ее улучшению;

• перезаключение договора медицинского страхования в случаях неод­нократных и серьезных нарушений в оказании медицинской помощи заст­рахованным.

Компетенцией исполнительных органов Фонда социального страхова­ния Российской Федерации являются:

• осуществление в пределах компетенции контроля за обоснованнос­тью выдачи, продпения, правильности оформления документов, подтверж­дающих временную нетрудоспособность граждан, в том числе при выявле­нии:

а) случаев временной нетрудоспособности с длительным пребыванием пациентов на больничном листе, превышающим средние показатели;

б) случаев, заканчивающихся выходом на инвалидность;

в) случаев несвоевременного направления на меди ко-социальную экс­пертизу.

Компетенцией профессиональных медицинских ассоциаций в пределах, определенных учредительными документами и Уставом являются:

• организация экспертизы качества медицинской помощи, оказывае­мой гражданам лечебно-профилактическими учреждениями и лицами, за­нимающимися частной практикой, являющимися членами этой ассоциа­ции;

• участие в разработке стандартов качества медицинской помощи, программ и критериев подготовки повышения квалификации медицинских кадров, соглашений по тарифам на медицинские услуги;

• участие в организации регистра экспертов;

• участие в работе комиссий по аттестации медицинских работников, аккредитации и лицензированию деятельности учреждений здравоохране­ния, квалификационных экзаменационных комиссиях.

Компенсация общества (ассоциации) защиты прав потребителей явля­ются:

• изучение общественного мнения о качестве оказываемой медицин­ской помощи;

• информирование субъектов вневедомственного контроля качества и органов управления здравоохранением о дефектах в оказании медицинской помощи;

• защита прав пациентов путей представления и защиты их интересов в административных и судебных органах.

Основные причины назначения вневедомственной медицинской экспертизы: ~

Для страховых медицинских организаций:

• жалобы пациентов или страхователей на качество и культуру оказа­ния медицинской помощи;

• расхождение диагнозов;

• неблагоприятный исход заболевания, прямо связанный с недостатка­ми в проведении медицинских мероприятий;

• переводы пациентов внутри одного ЛПУ и между различными ЛПУ;

• отказ в медицинской помощи;

• осложнения, возникшие при лечении;

• инвалидизация застрахованного;

• повторная госпитализация;

• значительное отклонение сроков лечения от средних показателей.

Для исполнительных органов Фонда остального страхования Россий­ской Федерации:

• представление к оплате документов, удостоверяющих временную не­трудоспособность граждан, оформленных с нарушением установленного порядка;

• сомнения в обоснованности выдачи документов, удостоверяющих временную нетрудоспособность граждан, сроках временной нетрудоспо­собности, сроках направления на медико-социальную экспертизу.

Для лицензирующих органов:

• необходимость проведения лицензирования и аккредитации юриди­ческих и физических лиц и сертификация специалистов с привлечением внештатных экспертов;

• обеспечение контроля за выполнением лицензионных условий с про­ведением ведомственной и вневедомственной экспертизы.

Таким образом, страховые медицинские организации призваны осуще­ствлять контроль всех трех компонентов качества медицинской помощи, оказываемой ЛПУ, и контроль профессиональных качеств медицинских ра­ботников — сфера деятельности лицензирующих органов и профессио­нальных медицинских ассоциаций. Последние, кроме того, имеют право на оценку качества технологии лечения пациентов у членов ассоциаций. В то же время компетенция страхователей и, главное, общественных объедине­ний потребителей необоснованно сужена и недостаточно конкретизиро­вана.

С точки зрения общности интересов, преследуемых в процессе контро­ля качества медицинской помощи, всех участников системы можно объеди­нить в 3 звена: