КОРДАРОН ПРИ ПАРОКСИЗМАЛЬНЫХ ТАХИКАРДИЯХ:

КОГДА? ЗАЧЕМ? СКОЛЬКО?

Лечение нарушений сердечного ритма до настоящего

времени является сложной и до конца не решенной

проблемой. Существующие антиаритмические препараты

имеют много противопоказаний и побочных эффектов,

что делает их применение во многих случаях более

опасным для больного, чем наличие самой аритмии. Не

случайно целые группы антиаритмических средств предназначены

только для купирования опасных для жизни

аритмий, а при длительном их применении вызывают

увеличение смертности, в том числе и от аритмических

причин. Необходимо помнить, что аритмогенный потенциал

каждого антиаритмического препарата возрастает

при развитии аритмий на фоне ИБС, сердечной недостаточности,

гипертрофии миокарда, удлинения интервала

Q-T, брадикардии, нарушений проводимости и гипока-

лиемии. На примере применения антиаритмических препаратов

при фибрилляции предсердий определено, что

риск аритмогенных эффектов у таких пациентов при использовании

препаратов IA класса составляет 11,6 %, IC

класса — 18,8 %, соталола — 18,1 %, Кордарона — 4 %.

Следовательно, в арсенале врача должны быть антиаритмические

средства, имеющие достаточно большой антиаритмический

диапазон и в то же время обладающие

минимумом побочных эффектов.

Большинство рандомизированных контролируемых

исследований эффективности антиаритмических препаратов

посвящены Кордарону, и их результаты убедительно

свидетельствуют, что Кордарон является, пожалуй,

наиболее эффективным среди прочих антиаритмических

препаратов (ААП), причем может использоваться

для лечения практически всех аритмий сердца.

Более того, Кордарон является единственным ААП

с доказанной способностью снижать смертность у лиц

с кардиальной патологией (Amiodarone Trials Meta-

Analysis Investigators, 1997).

Интересно, что Кордарон изначально был предложен

для лечения ишемической болезни сердца как ан-

тиангинальный препарат. Это действие Кордарона достаточно

выражено, проявляется нередко раньше антиаритмического,

обусловлено уменьшением потребности

миокарда в кислороде за счет снижения ЧСС,

подавления симпатической активации в сочетании с

дилатацией коронарных сосудов.

Кордарон эффективен при аритмиях с различной топикой

и механизмами: при экстрасистолии любого происхождения,

парасистолии, всех видах наджелудочковых

т а х и к а р д и и , п а р о к с и з м а л ь н о й фибрилляции и

трепетании предсердий, при пароксизмальных тахикардиях

у больных с синдромами преэкситации (пред-

возбуждения) (WPW, CLC), при коронарогенных и

большинстве некоронарогенных желудочковых тахикардии,

а также для профилактики внезапной смерти

у больных с высоким риском ее возникновения.

Кордарон является эталоном среди представителей

а н т и а р и т м и ч е с к и х препаратов III класса. Препарат

вызывает блокаду тока ионов калия, удлиняет эффективный

рефрактерный период благодаря увеличению

продолжительности потенциала действия в миокарде,

включая и дополнительные пути проведения (В.И. Метелица,

1996).

А н т и а р и т м и ч е с к и й эффект Кордарона является

сложным, включает в себя некоторые электрофизиологические

свойства всех четырех классов антиаритмических

средств. Как и препараты I класса, он тормозит

быстрый входящий натриевый ток при высоких

частотах его стимуляции. Подобно лидокаину, он блокирует

как открытые, т а к и первично инактивирован-

ные ионные натриевые каналы. В отличие от препаратов

I класса Кордарон в терапевтических дозах и при

небольшом их превышении не вызывает значительног

о уширения комплекса QRS. Кордарон обладает свойством

неконкурентного ингибитора альфа- и бета-ад-

р е н о р е ц е п т о р о в , причем антиадренергическое действие

Кордарона ограничивается только сердцем и не

распространяется на другие органы. Ему свойственны

также качества антагониста кальция, чем можно

объяснить его способность вызывать брадикардию и

замедлять проводимость по АВ-узлу.

Кордарон уменьшает Ч С С на 1 5 - 2 0 %, увеличивает

интервалы P-R и Q-T почти на 10 %, вызывает появление

волны U и изменяет зубец Т. Кордарон удлиняет

рефрактерный период не только в АВ-узле и системе

Тиса — Пуркинье, но также и в дополнительном

проводящем пучке, чем объясняется его антиаритмический

эффект при синдроме WPW. При пароксизмах

фибрилляции предсердий он предупреждает экстрасис-

толию, инициирующую пароксизм, или значительно

удлиняет рефрактерный период в предсердиях. Кордарон

п р е д с т а в л я е т собой сильное а н т и ф и б р и л л я т о р н ое

средство. Так, при длительном приеме (в течение 2 лет)

Кордарон может более чем в 50 % случаев предупредить

развитие фибрилляции желудочков и желудочковой

тахикардии. Вместе с тем отмена Кордарона приводит

к ухудшению прогноза жизни для больных с тяжелыми

аритмиями. Считается, что Кордарон эффективен

приблизительно у 60 % больных, рефрактерных

к остальным антиаритмическим препаратам, при повторных

желудочковых тахикардиях и фибрилляции

желудочков.

Кордарон обладает также свойствами коронарного

и п е р и ф е р и ч е с к о г о вазодилататора . Препарат при

внутривенном введении, вызывая периферическую ва-

зодилатацию, приводит к уменьшению посленагрузки

и слегка повышает сердечный индекс. При приеме

внутрь Кордарон не влияет значительно на фракцию

выброса левого желудочка даже у больных с нарушенной

его функцией, хотя при внутривенном введении

он может оказать отрицательный инотропный эффект.

Кордарон может вызвать значительное угнетение активности

синусового узла, однако только у больных с

явным или латентно протекающим синдромом слабости

синусового узла. Ему в меньшей степени, ч ем другим

антиаритмическим препаратам, свойственен про-

аритмический эффект.

Особенностью клинической фармакологии Кордарона

является насыщение препаратом большинства

тканей организма, включая жировую ткань, которое

может длиться много недель и даже месяцев. Это диктует

необходимость нагрузочного приема Кордарона

в высоких дозах с последующим переходом к поддерживающей

дозировке (К.Ю. Киношенко, 2004).

Для Кордарона характерно наиболее низкое количество

проаритмогенных эффектов в сравнении с другими

классами антиаритмических препаратов. Побочными

кардиальными эффектами амиодарона являются

умеренная дозозависимая брадикардия и нарушения

проводимости р а з н о й степени. Синдром слабости

синусового узла, синусовая брадикардия, АВ-блокада

II и III степени ограничивают применение Кордарона.

Наличие внекардиальных побочных эффектов и

длительный период полувыведения заставляет обдуманно

и осторожно подходить к длительному назначению

препарата. Кордарон может вызывать пневмо-

нит и фиброз легких с достаточно тяжелой клинической

картиной, поражение печени с повышением уровней

трансаминаз, в большинстве случаев протекающее

бессимптомно. При длительном применении препарата

возможно развитие зрительных нарушений — ощущение

окрашенного круга сине-зеленого цвета около слепящего

источника света, изменение фоточувствительности

(серо-голубое, серо-фиолетовое окрашивание

открытых участков тела, серая пигментация лица и рук,

особенно в случаях избыточной инсоляции).

С учетом наличия в составе Кордарона молекулы

йода и структурной схожести препарата с тироксином

функция щитовидной железы при длительном лечении

Кордароном должна исследоваться каждые 3 - 6 месяцев,

при гипо- или гиперфункции щитовидной железы

применение препарата должно быть ограничено.

Если у больного во время лечения Кордароном возникают

кошмарные сны, бессонница, парестезии, головная

боль, атаксия, тремор, ослабление памяти, утомляемость,

следует препарат отменить или уменьшить

его дозу.

По данным метаанализа Amiodarone Trials Meta-

A n a l y s i s I n v e s t i g a t o r s ( 1 9 9 7 ) , л е г о ч н ы е э ф ф е к ты

Кордарона встречаются в 1 % случаев, неврологические

— в 0,3 %, гепатологические — в 0,6 %, гипотиреоз

— в 6 % случаев. Частота развития нарушений функции

щитовидной железы как в сторону ее повышения,

так и понижения возрастает у больных старшей возрастной

категории.

Следует отметить, что Кордарон имеет кумулятивный

эффект, поэтому рассчитывать на быстрое устранение

побочных действий препарата не приходится.

Вместе с т ем нежелательное воздействие препарата на

внутренние органы обратимо.

Кордарон эффективен при аритмиях как у больных

с ИБС, так и без нее. Более того, Кордарон является

единственным антиаритмическим препаратом, который

разрешен для применения у больных с дисфункцией

левого желудочка и сердечной недостаточностью.

Кордарон ингибирует продукцию цитокинов, предупреждает

свободнорадикальное повреждение кардиомио-

цитов и эндотелиальных клеток, и эта совокупность

указанных свойств, не характерных для других антиаритмических

препаратов, объясняет высокую эффективность

и безопасность Кордарона, особенно у больных

кардиальной патологией.

Кордарон имеет очень широкий спектр применения,

часто является препаратом выбора при пароксизмаль-

ных нарушениях ритма, как наджелудочковых, так и

желудочковых.

Суправентрикулярные аритмии

Наджелудочковая экстрасистолия — это чаще всего

доброкачественное нарушение ритма, и Кордарон, как

правило, не используется в ее лечении, однако при наличии

дилатации предсердий, признаков их хронической

перегрузки, митральной регургитации любого происхождения,

поражения миокарда предсердий (например, при

миокардите), эпизодов фибрилляции предсердий в анамнезе,

тяжелой анемии даже хорошо переносимая, нечастая

наджелудочковая экстрасистолия требует лечения.

Кордарон в такой ситуации назначается больным в последнюю

очередь, после использования других ААП. Исключение

составляют больные с митральным стенозом,

которым Кордарон может назначаться как препарат I линии

(А. Недоступ, О. Благова, 2005).

Пароксизмалъная наджелудочковая тахикардия.

Кордарон прочно удерживает свои позиции в лечении

пароксизмальной наджелудочковой тахикардии. Его

назначают для купирования приступа внутривенно бо-

люсно или капельно на 200 мл 5% раствора глюкозы в

дозе 3 0 0 - 4 5 0 мг при неэффективности вагусных проб,

препаратов I ряда (верапамил, новокаинамид) и невозможности

проведения чреспищеводной стимуляции

предсердий. У больных с синдромом WPW Кордарон

является препаратом выбора для купирования приступа

пароксизмальной наджелудочковой тахикардии как

наиболее безопасный. Если же диагноз не верифицирован

и у больного развивается пароксизм тахикардии

с широким комплексом QRS, то Кордарон используется

для купирования такой тахикардии в первую очередь,

а при наличии выраженной дисфункции левого

желудочка он становится препаратом I ряда независимо

от характера пароксизмальной наджелудочковой

тахикардии, так как использование верапамила, препаратов

класса IC является опасным.

АВ-узловая тахикардия, как и пароксизмальная над-

желудочковая тахикардия, является показанием для назначения

Кордарона.

Пароксизмы фибрилляции и трепетания предсердий.

По данным плацебо-контролируемых исследований,

Кордарон является самым эффективным антиаритмическим

препаратом в купировании пароксизмов

фибрилляции предсердий. Выбор эффективных

препаратов для купирования приступа фибрилляции

предсердий не столь велик: из перечня препаратов с

доказанной эффективностью, рекомендуемых Европейским

обществом кардиологов (ESC) для ведения

пациентов с фибрилляцией предсердий (2006) (О.С. Сычев,