- •Глава 13- Диагностика и лечение других расстройств 579
- •Глава 13. Диагностика и лечение других расстройств 581
- •Глава 13- Диагностика и лечение других расстройств 583
- •Глава 13. Диагностика и лечение других расстройств 585
- •Глава 13. Диагностика и лечение других расстройств 587
- •Глава 13. Диагностика и лечение других расстройств 589
- •Глава 13. Диагностика и лечение других расстройств 591
- •Глава 13. Диагностика и лечение других расстройств 593
- •Глава 13. Диагностика и лечение других расстройств 595
- •Глава 13. Диагностика и лечение других расстройств 597
- •Глава 13. Диагностика и лечение других расстройств 599
- •Глава 13. Диагностика и лечение других расстройств 601
- •Глава 13. Диагностика и лечение других расстройств 603
- •Глава 13. Диагностика и лечение других расстройств 605
- •Глава 14. Диагностика и лечение больных, относящихся к особым группам населения 607
- •Глава 14. Диагностика и лечение больных, относящихся к особым группам населения 609
- •Глава 14. Диагностика и лечение больных, относящихся к особым группам населения 611
- •Глава 14. Диагностика и лечение больных, относящихся к особым группам населения 613
- •Глава 14. Диагностика и лечение больных, относящихся к особым группам населения 615
- •Глава 14. Диагностика и лечение больных, относящихся к особым группам населения 617
- •Глава 14. Диагностика и лечение больных, относящихся к особым группам населения 619
- •Глава 14. Диагностика и лечение больных, относящихся к особым группам населения 621
- •Глава 14. Диагностика и лечение больных, относящихся к особым группам населения 623
- •Глава 14. Диагностика и лечение больных, относящихся к особым группам населения 625
- •Глава 14. Диагностика и лечение больных, относящихся к особым группам населения 627
- •Глава 14. Диагностика и лечение больных, относящихся к особым группам населения 629
- •Глава 14. Диагностика и лечение больных, относящихся к особым группам населения 631
- •Глава 14. Диагностика и лечение больных, относящихся к особым группам населения 633
- •Глава 14. Диагностика и лечение больных, относящихся к особым группам населения 635
- •Глава 14. Диагностика и лечение больных, относящихся к особым группам населения 637
- •Глава 14. Диагностика и лечение больных, относящихся к особым группам населения 639
- •Глава 14. Диагностика и лечение больных, относящихся к особым группам населения 641
- •Глава 14. Диагностика и лечение больных, относящихся к особым группам населения 643
- •Глава 14. Диагностика и лечение больных, относящихся к особым группам населения 645
- •Глава 14. Диагностика и лечение больных, относящихся к особым группам населения 647
Глава 14. Диагностика и лечение больных, относящихся к особым группам населения 643
даже его минимальная ответная реакции позволит в большей степени рассчитывать на его сотрудничество при проведении терапии. Для больных в депрессивном, тревожном или обсессивном состояниях требуется неоднократное повторное подтверждение того, что в результате терапии у них не сформируется лекарственная зависимость. Часто также необходимо объяснять, почему терапевтическая реакция может несколько запаздывать, а побочные явления — возникать несколько раньше.
• В некоторых случаях при ведении больных шизофренией или суицидальных больных следует также предлагать пояснения их родственникам, которые берут на себя ответственность, в других случаях чрезвычайно важно, чтобы сам больной брал полную ответственность и контроль за лечением на себя. Последнее следует объяснять больным, которые стремятся возложить бремя ответственности за лечение исключительно на врача.
• И наконец, очень важно, чтобы больной был предупрежден о возможных проявлениях лекарственного взаимодействия и о том, что прием лекарств может влиять на выполнение определенных видов деятельности, таких как вождение автомобиля [1].
НАЗНАЧЕНИЕ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ БОЛЬНЫМ ПОЖИЛОГО ВОЗРАСТА
Продуманная психофармакотерапия больных пожилого возраста предполагает, что в большинстве случаев количество назначаемых лекарственных средств должно быть минимальным. Stubbs подчеркивал:
"Необходимо, чтобы люди преклонного возраста были психически активны, социально активны и физически активны (и именно в таком порядке). Наибольшее удовлетворение им приносит ощущение собственной независимости и удобства. Поддержание этого и должно быть целью лечения. Но часто происходит прямо противоположное. Лекарственные назначения не всегда бывают простыми, и поэтому их могут принимать неправильно, или же больные требуют, чтобы их проводил кто-то другой. Слишком частые дозировки отнимают много вре-
мени, нарушают сложившийся уклад жизни и могут в дальнейшем привести к несоблюдению режима лечения. Малоэффективные или не очень необходимые лекарственные назначения можно назвать расточительством. Момент возникновения озабоченности собственным здоровьем и является точкой отсчета, с которой мы начинаем подвергать опасности наше здоровье и которая означает начало ипохондрии. Большое количество используемых лекарств для многих людей является подтверждением их опасений по поводу собственного здоровья. Может быть, поддерживать у больного бодрость и веру в собственное здоровье — вот самое ценное, что может сделать для него врач. Пренебрежение этим свидетельствует о непрофессионализме. Слишком часто несостоятельность наших больных усиливается или даже возникает в связи с предписываемыми им лекарствами.
Обычно всегда существует возможность обсудить с больным предлагаемое лечение и его ожидаемые результаты. Некоторые больные могут просить о том, чтобы лечение было максимально простым. Многие из них по-настоящему приободряются, убедившись, что уменьшение количества лекарств не привело к ухудшению самочувствия. Если у больного имеются расстройства памяти и нечеткость понимания происходящего, врач должен сам взвесить практическую значимость предполагаемых результатов лечения.
Следует избегать назначения седативных и снотворных средств людям преклонного возраста. Эти препараты могут вызвать у них дальнейшее снижение интеллектуальных способностей. Прием всего лишь половины таблетки нитразепама на ночь может вызвать у некоторых людей ухудшение памяти и расстройство координации движений. Отмена подобных назначений проводит к восстановлению свободы психологического и двигательного функционирования. С приемом седативно-снотворных средств часто можно связывать такие явления, как помрачение сознания, обмороки, переломы, страхи, расстройства мочеиспускания, асоциальные поступки и агрессия" [2].
Несмотря на очевидность вышесказанного, многие больные пожилого возраста после посещения своего врача не имеют ни малейшего представления о тех лекарствах, которые им были выписаны. По возможности пожилым людям следует воспроизводить устные инструкции по поводу лечения в письменном виде, так как достаточно часто они, придя домой, не могут вспомнить сказанное им и теряются в ситуациях появления побочных явлений или не зна-
21'
644 Принципы и практика психофармакотерапии
ют, что им делать после пропущенной дозировки препарата. Следует также сообщать эти рекомендации родственникам больных.
В заключение необходимо отметить, что наличие соматических расстройств, прием других, непсихотропных лекарственных средств, наступающие возрастные изменения, снижение возможностей определенных функциональных систем (например, головного мозга, почек) создают значительные трудности при проведении лекарственной терапии людям пожилого возраста.
Антипсихотические препараты
Как правило, психотические расстройства у ге-риатрических больных напоминают таковые у более молодых больных. Более того, клинические проявления шизофрении или маниакальных состояний у длительно болеющих одинаковы, как при их первичном появлении в конце 2-го десятилетия жизни, так и в возрасте 70-80 лет. Общие принципы лечения поэтому остаются прежними, однако можно говорить об определенных тактических изменениях в позднем возрасте. Например, как отмечалось выше, пожилые люди часто страдают соматическими расстройствами и поэтому принимают большое количество различных лекарственных средств. Таким образом, вероятность лекарственного взаимодействия между психотроп-ными и другими препаратами часто осложняет процесс лечения у больных пожилого возраста. Соматическое заболевание само по себе может также влиять на терапию психотропными препаратами. К примеру, больные, страдающие сердечными блокадами в большей степени подвержены побочному действию некоторых трицик-лических антидепрессантов в виде нарушений сердечной проводимости.
Определенные вероятные возрастные изменения, как то: снижение количества холинер-гических нейронов или болезнь Альцгеймера, могут усиливать проявления антихолинергичес-кого действия многих антипсихотических и антидепрессивных препаратов. Таким образом, у больных пожилого возраста наблюдается повышенная чувствительность к
этому действию препаратов, которая выражается в формировании центрального антихолинергического синдрома [3]. Это
состояние характеризуется нарушением немедленной памяти, помрачением сознания, дезориентировкой, яркими зрительными галлюцинациями, часто напоминающими другие психотические расстройства, такие как шизофрения или психотическая депрессия.
Обычно больным пожилого возраста, страдающим шизофренией, психотической депрессией или манией требуется назначение антипсихотических препаратов. Для большинства, но не для всех, больных пожилого возраста требуемая дозировка антипсихотических препаратов существенно ниже, чем дозировка препарата у больных более молодого возраста. У большинства больных терапевтическая реакция появляется в ответ на малые дозировки, к тому же у них возникают тяжелые осложнения при дозировках, которые существенно ниже тех, что требовались им в другом возрасте. Практический врач всегда должен начинать лечение таких больных с минимально возможной дозировки и повышать ее как можно медленнее. У части больных пожилого возраста дозировки препаратов могут быть средними или даже высокими.
Купирование состояния ажитации
Одной из важных клинических проблем при лечении как дементных, так и недементных больных является купирование состояния ажитации, которая часто возникает в домах-интернатах для престарелых, государственных больницах или если больные живут у себя дома. Это состояние не следует путать с проявлениями шизофрении, мании, психотической депрессии или простого генерализованного тревожного расстройства. Как ни странно, это состояние практически не изучалось ни в открытых, ни в контролированных испытаниях, несмотря на величину популяции людей пожилого возраста и частую встречаемость подобного расстройства. Опытные психиатры, специализирующиеся в области гериатрии, для купирования состояния ажитации рекомендуют малые дозы антипсихотических препаратов [4-6]. Эти препараты очень часто бывают эффективными при купи-