- •Глава 13- Диагностика и лечение других расстройств 579
- •Глава 13. Диагностика и лечение других расстройств 581
- •Глава 13- Диагностика и лечение других расстройств 583
- •Глава 13. Диагностика и лечение других расстройств 585
- •Глава 13. Диагностика и лечение других расстройств 587
- •Глава 13. Диагностика и лечение других расстройств 589
- •Глава 13. Диагностика и лечение других расстройств 591
- •Глава 13. Диагностика и лечение других расстройств 593
- •Глава 13. Диагностика и лечение других расстройств 595
- •Глава 13. Диагностика и лечение других расстройств 597
- •Глава 13. Диагностика и лечение других расстройств 599
- •Глава 13. Диагностика и лечение других расстройств 601
- •Глава 13. Диагностика и лечение других расстройств 603
- •Глава 13. Диагностика и лечение других расстройств 605
- •Глава 14. Диагностика и лечение больных, относящихся к особым группам населения 607
- •Глава 14. Диагностика и лечение больных, относящихся к особым группам населения 609
- •Глава 14. Диагностика и лечение больных, относящихся к особым группам населения 611
- •Глава 14. Диагностика и лечение больных, относящихся к особым группам населения 613
- •Глава 14. Диагностика и лечение больных, относящихся к особым группам населения 615
- •Глава 14. Диагностика и лечение больных, относящихся к особым группам населения 617
- •Глава 14. Диагностика и лечение больных, относящихся к особым группам населения 619
- •Глава 14. Диагностика и лечение больных, относящихся к особым группам населения 621
- •Глава 14. Диагностика и лечение больных, относящихся к особым группам населения 623
- •Глава 14. Диагностика и лечение больных, относящихся к особым группам населения 625
- •Глава 14. Диагностика и лечение больных, относящихся к особым группам населения 627
- •Глава 14. Диагностика и лечение больных, относящихся к особым группам населения 629
- •Глава 14. Диагностика и лечение больных, относящихся к особым группам населения 631
- •Глава 14. Диагностика и лечение больных, относящихся к особым группам населения 633
- •Глава 14. Диагностика и лечение больных, относящихся к особым группам населения 635
- •Глава 14. Диагностика и лечение больных, относящихся к особым группам населения 637
- •Глава 14. Диагностика и лечение больных, относящихся к особым группам населения 639
- •Глава 14. Диагностика и лечение больных, относящихся к особым группам населения 641
- •Глава 14. Диагностика и лечение больных, относящихся к особым группам населения 643
- •Глава 14. Диагностика и лечение больных, относящихся к особым группам населения 645
- •Глава 14. Диагностика и лечение больных, относящихся к особым группам населения 647
Глава 14. Диагностика и лечение больных, относящихся к особым группам населения 647
Депрессия в позднем возрасте может быть подразделена на два подтипа — с ранним началом (первый эпизод возникает в возрасте до 60 лет) и с поздним началом (первый эпизод возникает после 60 лет). Такое подразделение имеет практическую ценность, особенно для позднего подтипа, при котором:
• Начало обычно провоцируется соматическими расстройствами.
• Более высока частота расстройств познавательной сферы, корковой атрофии, изменений белого вещества мозга.
• Генетические и фенотипические факторы могут иметь большее значение.
• Реже существуют указания на наличие депрессивного расстройства в семейном анамнезе.
• Более часты расстройства сна при засыпании, ажитация, ипохондрические симптомы и атипичные признаки.
• Более высок уровень смертности.
Например, частота завершенных самоубийств среди людей в возрасте 80-84 года в два раза выше, чем в общей популяции населения (25,5 по сравнению с 12,4 на 100 тыс. населения).
При подборе антидепрессивной терапии для больных этой возрастной категории следует оценивать ряд факторов. Для достижения терапевтического эффекта, в дополнение к тщательному соматическому обследованию, о котором говорилось выше в этой главе и в гл. 1, следует всегда учитывать:
• Социальное положение больного и возможную социальную поддержку.
• Степень независимости больного.
• Материальное состояние больного.
По этим так же, как и по другим причинам (такими как изменение социальной роли больного, наличие хронических соматических расстройств) в обязательные лечебные мероприятия при терапии депрессивных расстройств должен входить комплекс социально-психологических методов воздействия.
Другой существенной проблемой является то, что этим больным часто назначается чрезмерное или недостаточное лечение. Первое свя-
зано с тем, что мало внимания уделяется различным возрастным фармакокинетическим и фармакодинамическим факторам. Последнее определяется излишне консервативным подходом при учете врачом возраста больного и сопутствующих соматических заболеваний. И наконец, важной проблемой у больных этой возрастной группы является частое несоблюдение терапевтического режима (намеренное или по другим причинам).
Выбор антидепрессанта
Данные о рандомизированных клинических испытаниях лекарств в этой возрастной группе больных весьма ограничены. В целом выбор лекарственного средства для больных пожилого возраста определяется теми же факторами, что и больных более молодого возраста (см. гл. 7). Большее внимание следует уделять оценке профиля побочных свойств лекарственного средства, значению лекарственного мониторинга для определения адекватности дозировки препарата и недопущения токсических или субтерапевтических концентраций. Например, трициклические антидепрессанты не могут быть препаратами первого выбора для больных с нарушениями сердечной проводимости. У соматически благополучных пожилых больных тем не менее осторожное применение вторичных аминов трициклических антидепрессантов, таких как нортриптилин или дезипрамин, может быть вполне оправданным благодаря тому, что для них хорошо известна величина терапевтической концентрации в крови, доказана их эффективность и четко установлен профиль побочных свойств. Применяя SSRI, можно избежать некоторых наиболее серьезных осложнений, возникающих при назначении трициклических антидепрессантов. Таким образом, если материальная сторона не является проблемой, SSRI могут стать средствами первого выбора. Тразодон и бупропион также могут представлять интерес в связи с тем, что анти-холинергическое и сердечно-сосудистое действие у них выражено слабо. При умеренном снижении настроения можно пробовать кратковременные назначения психостимуляторов, таких юааметилфенидат.