Глава 13. Диагностика и лечение других расстройств 595

Таблица 13.11.

Эффективность селективных ингибиторов реаптейка серотонина в сравнении с кломипрамином при лечении ОКР

Лекарственный препарат	Число исследований	Величина эффекта	Z	Значение р
Флуоксетин флувоксамин Сертралин	2 3 1	-0,27 0,10 0,32	1,3 0,6 2,0	НЗ нз 0,04

щения о положительном опыте применения SSRI препаратов в лечении патологической склоннос­ти к азартным играм, компульсивного сексуаль­ного поведения, клептомании и патологичес­кого стремления к бессмысленным покупкам.

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ СПОСОБЫ ЛЕЧЕНИЯ ОБСЕССИВНО-КОМПУЛЬСИВНЫХ РАССТРОЙСТВ

Монотерапия при ОКР позволяет редуцировать имеющуюся симптоматику почти на 67%, но при этом обычно не происходит полного выз­доровления. В связи с этим вполне уместна по­становка вопроса о качественных возможнос­тях дополнительных способов терапии (меди­каментозной или психотерапии).

Дополнительные способы медикаментозного лечения

По данным клинических сообщений, дополни­тельное к серотонинергическим препаратам на­значение лития позволяло достичь более каче­ственных терапевтических результатов. В ряде контролированных испытаний проводилось сравнение эффективности дополнительного к кломипрамину назначения лития, а в одном исследовании сопоставлялись результаты до­полнительного назначения лития или плацебо к флувоксамину [69]. К сожалению, ни в одной из работ не были подтверждены сообщения о возможном положительном терапевтическом эффекте дополнительного назначения лития. Данные другого исследования указывают на положительный эффект дополнительного на­значения тразодона у трех из девяти наблю­даемых больных ОКР, резистентных к комбини-

рованному лечению кломипрамином и литием. После отмены тразодона у этих больных воз­никло обострение, которое удалось купировать возобновлением приема препарата [70]. В од­ном из последних исследований с использова­нием двойного слепого метода сравнивалась эффективность применения тразодона и плаце­бо у 21 больного ОКР. Согласно полученным ре­зультатам, тразодон не обладал преимуществом по сравнению с плацебо [71].

В одном открытом испытании у 6 из 7 боль­ных, принимающих серотонинергические ан­тидепрессанты, отмечался положительный эф­фект при дополнительном назначении фен-флурамина [72]. В другой работе проводилась терапия пимозидом и флувоксамтом больных с клиническими проявлениями синдрома де ля Ту-ретта и ОКР. Авторы рассуждают о специфич­ности каждого из расстройств в связи с тем, что они наблюдали положительное действие флу-воксамина на проявления ОКР, а пимозида — на признаки синдрома де ля Туретта [73]. В ходе еще одного открытого исследования больных с синдромом де ля Туретта, осложненным сим­птомами ОКР, дополнительное назначение флу-оксетина было связано с редуцированием сим­птомов ОКР у 81% больных [74].

Данные небольшого исследования показа­ли, что при лечении больных с ОКР буспирон был равен по эффективности кломипрами­ну [75]. Предварительные результаты также ука­зывают, что буспирон может быть эффектив­ным препаратом при дополнительном его на­значении с серотонинергическими антидепрес­сантами.

Во время открытого клинического испыта­ния девяти больным с клиническими проявле­ниями ОКР с сопутствующими тиками или при­знаками шизотипального личностного рас-

596 Принципы и практика психофармакотерапии

стройства к основному лечению флувоксами-ном (с или без лития) с успехом дополнительно назначались антипсихотические препараты. В параллельной контрольной группе больных с ОКР, но без сопутствующих тиков и призна­ков личностного расстройства, дополнительное назначение антипсихотических средств не ока­зывало положительного терапевтического эф­фекта [76]. Имеются также некоторые указания на эффективность клоназепама (в качестве до­полнительного средства или в виде монотера­пии) и ИМАО при лечении терапевтически ре-зистентных больных ОКР [77].

Дополнительные способы немедикаментозного лечения

Одновременно с введением в клиническую практику кломипрамина в 1966 г. было опубли­ковано сообщение Меуег о положительном опыте применения поведенческой терапии при лечении ОКР [78]. В последующие годы парал­лельно с описанием антиобсессивных свойств серотонинергических препаратов был накоп­лен значительный опыт эффективного приме­нения при ОКР различных модификаций пове­денческой терапии, в особенности продолжи­тельных сеансов (20 ч и более) экспозиции больного в реальных ситуациях с овладением приемов произвольного предотвращения реак­ций в виде усиления навязчивостей [79]. Дости­гаемый при использовании психотерапии эф­фект, в отличие от случаев частого обострения ОКР после отмены медикаментозного лечения, сохранялся в течение многих месяцев или даже лет [80,81]. Определенные преимущества, в том числе и экономические, можно усмотреть в са­мостоятельном овладении больным (после не­продолжительного начального периода заня­тий с психотерапевтом) способами поведенчес­кой терапии [82]. Компульсивные признаки, как правило, лучше поддаются психотерапевтичес­кому воздействию, чем обсессивные.

Таким образом, комбинированное со-четанное назначение различных способов лечения является наилучшим терапевти­ческим подходом для большинства боль­ных ОКР.

ПОДДЕРЖИВАЮЩАЯ ЛЕКАРСТВЕННАЯ ТЕРАПИЯ ПРИ ОБСЕССИВНО-КОМПУЛЬСИВНОМ РАССТРОЙСТВЕ

Существуют вполне четкие клинические свидетельства того, что при отмене серо­тонинергических препаратов у большин­ства больных формируется клиническая картина обострения ОКР. Например, в одном из исследований с использованием рандомизи­рованного назначения препаратов у 16 из 18 наблюдаемых больных на 7-й неделе после за­мены кломипрамина на плацебо возникли яв­ления обострения [83]. В другом исследовании после двух месяцев поддерживающего лечения кломипрамином признаки обострения возник­ли только у двух из девяти больных, в то время как обострение проявилось у восьми из девяти больных после замены кломипрамина на дези-прамин [84].

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

К настоящему времени не осталось никаких со­мнений в том, что препараты — ингибиторы обратного захвата серотонина являются более эффективными терапевтическими средствами, чем плацебо. Во всех работах также было по­казано, что эти препараты более эффективны, чем стандартные антидепрессанты. Но в боль­шинстве из этих работ размер выборки был незначителен и поэтому результаты не выгля­дели столь впечатляющими. Однако постоян­ство полученных данных в этих работах и обес­печило статистическую значимость результатов мета-анализа исследований по терапевтическо­му применению кломипрамина.

Очень важно отметить, что подобный вы­вод является весьма нетипичным для фармако­логии. Мета-анализ исследований сравниваю­щих эффективность применения различных стандартных антидепрессантов при лечении депрессивного расстройства показывает, что все они обладают равной эффективностью (см. также гл. 7) [85]. Точно так же мета-анализ срав­нительных исследований антипсихотических