Глава 13. Диагностика и лечение других расстройств 591

чила достаточной научной разработки. Имеют­ся противоречивые данные об эффективности лечения больных шизофренией с обсессивно-компульсивной симптоматикой при дополни­тельном к антипсихотикам назначении ле­карственных средств, применяемых при ОКР. Известно сообщение об эффективности допол­нительного назначения кломипрамина при ле­чении у таких больных поведенческих стерео­типии, которые напоминают ритуалы при ОКР [23-25].

Личностные расстройства

Данные одного исследования эффективности медикаментозной терапии у 17 больных ОКР показали, что у 9 из 10 больных после успеш­ного лечения не отмечались характерологичес­кие изменения, тогда как у 5 из 7 больных, не проявивших положительной терапевтической реакции, по-прежнему диагностировались лич­ностные расстройства. Эти результаты могут свидетельствовать, что в некоторых случаях патохарактерологическая симптоматика явля­ется вторичной по отношению к ОКР [26].

Тревожное расстройство

В некоторых случаях навязчивые состояния мо­гут выглядеть как проявления специфических фобий или агорафобии и, наоборот, тревога, вызванная основными проявлениями ОКР, мо­жет восприниматься как пароксизмальное па­ническое расстройство. Хотя, возможно, здесь имеет место истинная коморбидность двух за­болеваний, а не только неправильное термино­логическое толкование клинического явления. ОКР и паническое расстройство являются биологически различными заболеваниями. На­пример, панические приступы могут провоци­роваться вдыханием углекислого газа, введени­ем молочной кислоты, назначением йохимби-на, психостимуляторов, изопротеренола и mCPP. Ни одно из этих веществ, за исключени­ем тСРР, не может вызвать навязчивостей. К тому же ОКР поддается лечению в основном кломипрамином или SSRI, а больные, страдаю­щие паническим расстройством, положительно реагируют на широкий спектр антидепрессан­тов (например, ТЦА, SSRI, ИМАО и др.).

БИОЛОГИЧЕСКИЕ КОРРЕЛЯТЫ ОБСЕССИВНО-ФОБИЧЕСКОГО РАССТРОЙСТВА

Генетические факторы

Научные данные свидетельствуют, что ОКР имеет тенденцию к наследственному рас­пространению. В ходе исследования Нацио­нального института психического здоровья было продемонстрировано, что у детей (70 че­ловек основной группы), страдающих ОКР, 25% отцов и 9% матерей страдают тем же заболева­нием [4]. Во время одного исследования близ­нецовых пар было обнаружено, что каждые две из трех монозиготных близнецовых пар кон-кордантны по признаку ОКР [27]. Выше уже от­мечалась генетическая связь между ОКР и син­дромом де ля Туретта [28-30]. Считается, что синдром де ля туретта наследуется по аутосом-но-доминантному типу, хотя до сих пор не ло­кализовано место в хромосомах, ответственное за это заболевание (к настоящему времени око­ло 50% аутосомного генома проверено на об­наружение данного локуса) [31].

Психоорганические заболевания

Как уже указывалось, при некоторых невроло­гических заболеваниях, связанных с нарушени­ем функций базальных ганглиев, могут также проявляться признаки ОКР [32]. К таким рас­стройствам относятся:

• Хорея Сиденгама.

• Постэнцефалитическая болезнь Паркинсона.

• Болезнь Гентингтона.

• Хореоакантоцитоз.

Исследования с применением методов получения изображения головного мозга

Число больных ОКР, исследованных с помощью методов получения функционального (ПЭТ и СПЭКТ) или структурного (МРТ и КТ) изобра­жения мозга, еще не так уж велико. Однако уже можно высказать предположение о локализа-

ции нарушений при этих состояниях в облас­ти головки хвостатого ядра, globus pallidus или орбитально-фронтальной зоны. Это соответ­ствует представлениям о расстройствах, связан­ных с корково-подкорковыми нарушениями и поражением базальных ганглиев [33, 34].

Нейротрсшсмиттеры

Существуют два очевидных доказательства зна­чения системы серотонина при развитии ОКР. Речь идет о существенном представительстве серотонинергических проводящих путей в со­единении фронтальной коры и базальных ган­глиев, а также о том, что большинство препа­ратов, оказывающих терапевтический эффект при ОКР, являются веществами с мощным серо-тонинергическим действием (например, кло-мипрамин, SSRI).

Животные модели

К моделям ОКР у животных можно отнести:

• Облизывание гранулемы. В нескольких иссле­дованиях было продемонстрировано, что применение кломипрамина или флуоксетина, но не дезипрамина, оказывает положитель­ный эффект у собак, которые постоянно вы­лизывают и выгрызают себе передние лапы [35].

• Аналогичное положительное действие кло­мипрамина отмечено при постоянном стрем­лении попугаев выдергивать перья или у обе­зьян, выщипывающих шерсть [36, 37].

МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ОБСЕССИВНО-КОМПУЛЬСИВНОГО РАССТРОЙСТВА

Большинство антидепрессантов блокирует про­цесс обратного захвата серотонина (5-НТ) и/или норадреналина (NE). К высопотенцированным или высокоизбирательным блокаторам 5-НТ относятся кломипрамин, флуоксетин, сертра-лин, пароксетин и флувоксамин. Кломипрамин является наиболее изученным средством при лечении ОКР, однако его активный метаболит -

дезметикломипрамин также подавляет обрат­ный захват норадреналина. Поэтому, кломипра­мин можно считать высокопотенцированным ингибитором реаптейка серотонина, но не ис­ключительно серотонинспецифическим препа­ратом. В противоположность этому свойство блокировать захват норадреналина у флуоксе­тина, сертралина, пароксетина и флувоксами-на незначительно, что делает их и высокопо­тенцированными, и высокоспецифичными в отношении серотонина препаратами.

Тот факт, что кломипрамин оказывает по­ложительный терапевтический эффект при ОКР, а другие стандартные трициклические антиде­прессанты и И МАО нет, свидетельствует, что необходимым свойством лекарства для купиро­вания ОКР является способность подавлять за­хват серотонина. Это противоречит предполо­жению Marks и др. о том, что у большинства больных ОКР имеется депрессивная симптома­тика и назначение антидепрессантов купирует эти признаки, вторично вызывая улучшение ОКР [38]. С учетом этих разногласий очень важ­ным представляется доказательство особой при ОКР эффективности препаратов, блокирующих обратный захват серотонина, и лучше всего это подтверждается исследованиями с плаце-бо контролем. Сравнение терапевтического действия этих препаратов и традиционных ан­тидепрессантов позволяет ответить на другой вопрос, связанный с их специфичностью. Ины­ми словами, если ингибиторы захвата серото­нина окажутся более эффективными, то это по­зволит подтвердить представления о биологи­ческой природе ОКР и говорить о механизме действия этих "антиобсессивных" веществ.

Мета-анализ исследований

применения ингибиторов

захвата серотонина

при обсессивно-компульсивном

расстройстве

Данный мета-анализ должен ответить на воп­рос: действительно ли высокопотенцированные блокаторы захвата серотонина обладают осо­бой терапевтической эффективностью при ОКР. Далее, если бы мы оценивали только преиму-