Ситуационные задачи:

.№1 Больная Н. 15 лет предъявляет жалобы на кровянистые выделения из половых путей в течение 15 дней, общую слабость, головокружение. Из анамнеза: менструации с 12 лет, половую жизнь отрицает, кровянистые выделения появились после 2-х месячного отсутствия менструаций. Сопутствующие заболевания: хронический тонзиллит, хронический пиелонефрит. Тактика врача

№2 Больная М. 35 лет предъявляет жалобы на обильные кровянистые выделения из половых путей в течение 9 дней после задержки менструаций в течение месяца. При бимануальном исследовании обнаружено: тело матки нормальных размеров, плотное, безболезненное, подвижное; область придатков матки без изменений. Тактика врача?

№3 Больная К. 49 лет предъявляет жалобы на кровянистые выделения из половых путей в течение 12 дней после задержки менструаций в течение 3 месяцев. Анамнез: в течение последних 1,5 лет менструации нерегулярные. Гинекологические заболевания отрицает. При влагалищном исследовании: матка и придатки не изменены. Тактика врача?

Литература:

1. Лекции кафедры

2. Гинекология : учебник для студентов медицинских вузов : [Рек. отраслевым мин-вом]/ ред. Г. М. Савельева, В. Г. Бреусенко. -3-е изд., испр. и доп. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2005, 2009

3. Вольф, Альфред С. Атлас детской и подростковой гинекологии : пер. с нем. / А. С. Вольф, Ю. Э. Миттаг ; ред. В. И. Кулаков. - М. : ГЭОТАР-МЕД, 2004. - 304 с. : ил.

4. Гинекологические заболевания : Вып.3/ ред. В. Н. Серов. - М.: Литтерра, 2008. - 176 с.: ил.

5. Гуркин Ю.А. Детская и подростковая гинекология : руководство для врачей / Ю. А. Гуркин. - М.: Мед. информ. агентство, 2009. - 696

ДИСФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ МАТОЧНЫЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ

ДМК – полиэтиологическое заболевание, возникновение которого способствуют: нервное или физическое перенапряжение; психические черепно-мозговые травмы; экстрагенитальные заболевания; перенесенные воспалительные заболевания гениталий, понижающие функцию яичников; нерациональное питание; нарушения функции эндокринных желез; инфекционные заболевания; различные интоксикации, профессиональные вредности; ионизирующая радиация.

Нарушение гормональной регуляции в организме может произойти:

1) в результате расстройства высшей негормональной (гипоталамо-гипофизарной) регуляции деятельности той или иной эндокринной железы,

2) вследствие первичного поражения при инфекции, интоксикации, травме, опухоли одной или нескольких эндокринных желез,

3) как проявление недостаточности субстрата или ферментативной стимуляции гормонообразования в определенных железах,

4) в результате нарушения доставки тех или иных гормонов к месту их действия,

5) вследствие нарушения условий действия гормонов,

6) в результате изменения реактивности к действию тех или иных гормонов, соответствующих периферических эффекторов (патология рецепторного аппарата).

Патогенез ДМК связан с возрастом пациенток и имеет ряд особенностей в различные периоды жизни. Так, патогенез ювенильных маточных кровотечений (ЮМК) связан с незрелостью гипофизиотропных структур гипоталамуса, отсутствием цирхорального ритма РГЛГ, что в свою очередь приводит к нарушению образования и выделения гонадотропинов (ЛГ и ФСГ), процессов фолликулогенеза и ановуляции. Функциональное состояние высшей нервной деятельности, управляющей механизмами менструальной функции, в период полового созревания неустойчиво, выработка дифференцировок в коре головного мозга и особенно в гипоталамических центрах недостаточная. Матка еще не завершила своего окончательного развития, ее рецепторы неполноценные, потенциал восприятия маткой раздражений и проведения их в ЦНС выражен слабо. При этом гипофиз получает извращенные импульсы, в нем не координируется выработка всех гонадотропных гормонов, а превалирует выработка ФСГ. Гормональная функция яичников выражена в этот период у девочек недостаточно, их рецепторный аппарат также несовершенен. Действующие на этом фоне различные внешние и внутренние раздражители могут легко нарушить регуляторный механизм менструальной функции; препятствуя установлению ее стереотипа и вызывая маточное кровотечение. Заболевание протекает на фоне атрезии фолликулов (относительная гиперэстрогения).

В патогенезе ДМК у больных репродуктивного возраста играют роль два важнейших звена в нейрогуморальной системе регуляции менструального цикла:

1) нарушение регулирующей роли гипоталамо-гипофизарной системы,

2) нарушение функции яичников – снижение чувствительности и уменьшение количества рецепторов к стероидным гормонам.

Кроме того, в репродуктивном возрасте особое значение имеют нарушения циклической секреции гонадотропинов на фоне ожирения, гиперинсулизма и инсулинорезистентности. При этом отмечаются первичные нарушения в экстрагонадном синтезе эстрогенов (гиперэстрогения), вторичное повышение базального уровня ЛГ, сопровождающееся относительной овариальной гиперандрогенией, преждевременной атрезией и лютеинизацией растущих фолликулов. При нарушении пульсового преовуляторного выделения ЛГ, а также при нарушении локальных механизмов овуляции имеет место персистенция преовуляторного фолликула и его переход в фолликулярную кисту или лютеинизация преовуляторного фолликула, формирование кисты желтого тела и ее персистенция. В репродуктивном возрасте ДМК чаще всего возникают на фоне персистенции фолликула.

В пременопаузальном периоде патогенез ДМК связан с угасанием менструальной функции, возрастной перестройкой гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы, изменением количества рецепторов гормонов, нарушение их чувствительности к стероидам, постепенным истощением овариальных резервов (гипофункция яичников) с падением уровня овариальных эстрогенов и повышением содержания гонадотропинов.

Классификация ДМК.

1. Ювенильные маточные кровотечения (пубертатный возраст).

2. Дисфункциональные маточные кровотечения репродуктивного возраста.

3. Дисфункциональные маточные кровотечения пременопаузального периода.

В зависимости от морфологических изменений в яичниках ДМК подразделяют на ановуляторные и овуляторные.

При ановуляторных маточных кровотечениях овуляции не происходит, желтое тело не формируется.

Ановуляторные маточные кровотечения обусловлены:

1) кратковременной персистенцией фолликула;

2) длительной персистенцией фолликула;

3) атрезией или персистенцией незрелого фолликула.

К овуляторным маточным кровотечениям относятся:

1) кровотечения с укорочением первой фазы цикла;

2) кровотечения с укорочением второй фазы цикла (гиполютеинизм, недостаточнойсть лютеиновой фазы);

3) кровотечения с удлинением второй фазы цикла (гиперлютеинизм, персистенция желтого тела).