Государственное бюджетное образовательное учреждение

высшего профессионального образования

«Ставропольский государственный медицинский университет»

Министерства здравоохранения Российской Федерации

Утверждаю зав. кафедрой

госпитальной терапии

А.В. Ягода

«___» _____________ 2013

МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА

к практическому занятию для студентов

5 Курса специальности «лечебное дело»

по учебной дисциплине «внутренние болезни»

ТЕМА № 2. Дифференциальная диагностика и лечение гемобластозов

ЗАНЯТИЕ №2. Клиника, диагностика и лечение хронических лейкозов

Обсуждена на заседании

кафедры госпитальной терапии

«___» _____________ 2013

Протокол №___

Методическая разработка составлена

Алёхиной И.Ю.

г. Ставрополь, 2013

Тема 2. Дифференциальная диагностика и лечение гемобластозов

Занятие 2. Клиника, диагностика и лечение хронических лейкозов

Учебные вопросы занятия:

• Этиология, патогенез и классификация миеломной болезни.

• Клиника, диагностика миеломной болезни. Дифференциальный диагноз.

• Лечение миеломной болезни. Течение и прогноз.

• Этиология, патогенез и классификация полицитемии. Понятие об эритроцитозах.

• Клиника, диагностика полицитемии. Дифференциальный диагноз.

• Лечение полицитемии. Течение и прогноз.

• Этиология, патогенез и классификация хронического лимфолейкоза.

• Клиника, диагностика миеломной болезни. Дифференциальный диагноз.

• Лечение хронического лимфолейкоза. Течение и прогноз.

• Этиология, патогенез и классификация хронического миелолейкоза.

• Клиника, диагностика хронического миелолейкоза. Дифференциальный диагноз.

• Лечение хронического миелолейкоза. Течение и прогноз.

Вопросы для самостоятельной работы (самоподготовки) студентов:

• Диспансеризация и реабилитация больных хроническими лейкозами.

Вопросы для самостоятельного изучения студентами:

• Сублейкемический миелоз

• Хронический эритромиелоз

• Недифференцируемые формы хронических миелозов

• Лейкемоидные реакции

• Реактивные макрофагальные пролиферации

• Профилактика и лечение инфекционных осложнений

Перечень изучаемых заболеваний и состояний:

• Хронический миелолейкоз: принципы диагностики, классификация, иммунофенотипирование, клиническая картина, прогностические критерии, этапы и общие принципы лечения, критерии оценки терапии, программы химиотерапии.

• Хронический лимфолейкоз: принципы диагностики, классификация, иммунофенотипирование, клиническая картина, прогностические критерии, этапы и общие принципы лечения, критерии оценки терапии, программы химиотерапии.

• Миеломная болезнь: принципы диагностики, классификация, иммунофенотипирование, клиническая картина, прогностические критерии, этапы и общие принципы лечения, критерии оценки терапии, программы химиотерапии.

• Эритремия: принципы диагностики, классификация, клиническая картина, прогностические критерии, этапы и общие принципы лечения, критерии оценки терапии, программы химиотерапии.

Место проведения занятия: клиническая база кафедры внутренних болезней №1 с курсом поликлинической терапии – гематологическое отделение СККОД.

Материально-лабораторное обеспечение:

• учебные таблицы;

• примеры общих анализов крови, характерных для эритремии;

• примеры общих анализов крови, характерных для хронического миелолейкоза;

• примеры общих анализов крови, характерных для хронического лимфолейкоза;

• примеры общих анализов крови, характерных для миеломной болезни;

• примеры миелограмм, характерных для эритремии, миеломной болезни;

• примеры результатов трепанобиопсии подвздошной кости, характерных для эритремии, миеломной болезни;

• наборы ситуационных задач.

Учебные и воспитательные цели:

А) общая цель – студенту необходимо овладеть алгоритмом дифференциальной диагностики хронических лейкозов, изучить дифференциально-диагностические признаки нозологических единиц, научиться применять полученные знания в своей будущей профессии.

Б) частные цели – в результате изучения учебных вопросов занятия студент должен

ЗНАТЬ:

• общие принципы диагностики хронических лейкозов;

• общие принципы классификации хронических лейкозов;

• клиническую картину при хронических лейкозах;

• гематологическую характеристику хронических лейкозов;

• причины развития, патогенез, основные клинические синдромы, диагностические критерии, критерии оценки эффективности терапии, принципы лечения хронических лейкозов;

• профилактика и лечение аплазии у больных хроническим миелолейкозом.

УМЕТЬ:

• Диагностировать хронические лейкозы, основываясь на гистологических, цитологических, клинических, гематологических и биохимических критериях.

• Трактовать анализ крови (общий, биохимический, иммунологический, коагулограммы)

• Сформулировать развернутый клинический диагноз хронических лейкозов, с учетом причин и развившихся осложнений.

• Составить план обследования конкретного больного при заболеваниях, изучаемых на данном занятии.

• Составить план лечения конкретного больного при изучаемой патологии.

ВЛАДЕТЬ:

• способностями, грамотно опросить и осмотреть больного с хроническим лейкозом;

• навыками правильно перкутировать и пальпировать селезенку и печень;

• выявлением объективных признаков дифференцируемых заболеваний;

• интерпретацией лабораторных данных общего анализа крови и миелограммы изучаемых хронических лейкозов;

• навыками формулировать развернутый клинический диагноз.

ОБЛАДАТЬ НАБОРОМ КОМПЕТЕНЦИЙ:

• способностью и готовностью к осуществлению первичной и вторичной профилактики изучаемых хронических лейкозов;

• способностью и готовностью устанавливать отклонения в здоровье больного с хроническими лейкозами с учетом законов течения патологии по системам, областям и организму в целом, используя знания фундаментальных и клинических дисциплин;

• способностью соблюдать требования врачебной этики и деонтологии при общении с пациентами, а также их родственниками и близкими;

• способностью и готовностью проводить квалифицированный диагностический поиск для выявления острых лейкозов на ранних стадиях, типичных, а также малосимптомных и атипичных проявлений болезни, используя клинические, лабораторные и инструментальные методы в адекватном объеме;

• способностью и готовностью правильно формулировать установленный диагноз с учетом МКБ-10, с проведением дополнительного обследования и назначения адекватного лечения;

• способностью и готовностью оценить необходимость выбора амбулаторного или стационарного режима лечения, решать вопросы экспертизы трудоспособности; оформлять первичную и текущую документацию, оценить эффективность диспансерного наблюдения.

• способностью и готовностью оценивать возможности применения лекарственных средств для лечения и профилактики хронических лейкозов; анализировать действие лекарственных средств по совокупности их фармакологических свойств, возможных токсических эффектах лекарственных средств;

• способностью и готовностью интерпретировать результаты современных диагностических технологий, понимать стратегию нового поколения лечебных и диагностических препаратов;

• способностью и готовностью выполнять основные диагностические и лечебные мероприятия, а также осуществлять оптимальный выбор лекарственной терапии для оказания первой врачебной помощи при неотложных и угрожающих жизни состояниях, осложняющих течение хронических лейкозов;

• способностью и готовностью к анализу показателей деятельности ЛПУ различных типов с целью оптимизации их функционирования, к использованию современных организационных технологий диагностики, лечения, реабилитации, профилактики при оказании медицинских услуг в основных типах лечебно-профилактических учреждений;

• способностью и готовностью к ведению учетно-отчетной медицинской документации;

• способностью к самостоятельной аналитической работе с различными источниками информации, готовностью анализировать результаты собственной деятельности для предотвращения профессиональных ошибок.

ИМЕТЬ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ:

• о технике выполнения стернальной пункции;

• о сущности пересадки донорского костного мозга;

• о технике выполнения трепанобиопсии подвздошной кости;

• о современной схеме иммунохимического анализа.

Интегративные связи (элементы единой программы непрерывного обучения):

• нормальная анатомия: клеточные основы кроветворения

• нормальная физиология: регуляция кроветворения в норме;

• патологическая физиология: культуры гемопоэтических клеток при некоторых нарушениях гемопоэза;

• пропедевтика внутренних болезней: методы исследования в гематологии;

• факультетская терапия: анемии хронических заболеваний.

Рекомендуемая литература:

основная:

1. Внутренние болезни: учебник / Под ред. С.И. Рябова, В.А. Алмазова, Е.В. Шляхтова. – СПб., 2001. [110 экз]

2. Внутренние болезни: учебник: в 2 т / Под ред. Н.Л. Мухина, В.С. Моисеева, А.И. Мартынова. – 2-е изд., испр. и доп. – М: ГЭОТАР-Медиа, 2004. [99 экз]

3. Внутренние болезни: учебник: в 2 т / Под ред. Н.Л. Мухина, В.С. Моисеева, А.И. Мартынова. – 2-е изд., испр. и доп. – М: ГЭОТАР-Медиа, 2006. [64 экз]

4. Внутренние болезни: учебник: в 2 т / Под ред. А.И. Мартынова, Н.Л. Мухина, В.С. Моисеева. – 1-е изд. – М: ГЭОТАР-Медиа, 2001. [54 экз]

5. Внутренние болезни: учебник: в 2 т / Под ред. Н.Л. Мухина, В.С. Моисеева, А.И. Мартынова. – 2-е изд., испр. и доп. – М: ГЭОТАР-Медиа, 2005. [34 экз]

6. Внутренние болезни: учебник / Под ред. В.И. Маколкина, С.И. Овчаренко. – 5-е изд. – М: Медицина, 2005. [30 экз]

дополнительная:

1. Кузник, Б.И. Общая гематология: гематология детского возраста: учеб. пособие / Б.И. Кузник, О.Г. Максимова. – Ростов н/Д: Феникс, 2007. [100 экз]

2. 2000 болезней от А до Я / Под ред. И.Н. Денисова, Ю.Л. Шевченко. – М., 2003. [79 экз]

3. Померанцев, В.П. Руководство по диагностике и лечению внутренних болезней / В. П. Померанцев. – М., 2001. [27 экз]

4. Мухин, Н.А. Избранные лекции по внутренним болезням / Н.А. Мухин. – М., 2006. [20 экз]

Методические рекомендации по выполнению программы занятия:

• ознакомьтесь с учебными (общей и частными) целями и учебными вопросами занятия;

• восстановите приобретенные знания базовых дисциплин в рамках интегративных связей по изучаемой теме занятия;

• проработайте рекомендуемую литературу по теме занятия и при необходимости воспользуйтесь аннотацией (приложение 1);

• проанализируйте проделанную работу, ответив на вопросы для самостоятельной работы (самоподготовки) и самостоятельного изучения;

• выполните тестовые задания (приложение 2) и решите ситуационные задачи (приложение 3).

Приложение 1. Аннотация (современное состояние вопроса):

Миелопролиферативные заболевания. Нарушения деятельности стволовых клеток, характеризующиеся автономной пролиферацией одного или более ростков гемопоэза (эритроидного, миелоидного, мегакариоцитарного) в костном мозге; результатом чего является избыточное количество клеток в периферической крови и, в некоторых случаях, печени и селезенке (экстрамедуллярный гемопоэз). Различают четыре типа нарушений.

Хронический миелоидный (гранулоцитарный) лейкоз (ХМЛ)

Характеризуется спленомегалией и лейкоцитозом (в типичных случаях число лейкоцитов равно 50000-200000) с широким спектром как предшественников гранулоцитов, так и зрелых гранулоцитов в крови. Сочетается с характерной хромосомной аномалией (Филадельфийская хромосома,а 9;22 транслокация). Различают две фазы заболевания — хроническая, относительно безболезненная, длится 2-3 года, которая затем переходит в бластную фазу, напоминающую острый лейкоз, обычно быстро завершающуюся летальным исходом. В хронической фазе терапия цитостатиками (бисульфан, гидроксимочевина) и (или) интерфероном может регулировать количество гранулоцитов, однако не является радикальной; трансплантация костного мозга излечивает некоторых больных.

Лимфопролиферативные заболевания. По месту первичного возникновения лимфопролиферативные заболевания могут быть разделены на две большие группы. Лимфопролиферативные заболевания, первично возникающие в костном мозге обозначаются термином "лейкоз" (например хронический лимфолейкоз). Если опухоль первично возникает в лимфоидной ткани, расположенной вне костного мозга (в лимфатических узлах), то такое заболевание обозначается термином "лимфома". При развитии лимфомы из лимфоидной ткани какого-либо органа (печени, толстой кишки, головного мозга) к термину "лимфома" добавляется указание органа, из лимфоидной ткани которого данная опухоль происходит (например "лимфома головного мозга"). Для точной характеристики лимфопролиферативного процесса (выделения самостоятельных нозологических форм) используется несколько характеристик клеточного состава (морфологического субстрата) опухоли.

Хронический лимфолейкоз (ХЛЛ) это неопластический процесс, первично возникающий в костном мозге в результате опухолевой трансформации клетки-предшественницы лимфопоэза. Морфологическим субстратом заболевания являются клетки, внешне напоминающие зрелые лимфоциты. По среднегодовым показателям заболеваемости ХЛЛ занимает втрое место после острых лейкозов. Болеют в основном лица старше 50 лет, мужчины болеют в два раза чаще чем женщины. В детском и юношеском возрасте заболевание встречается крайне редко. Большинство случаев ХЛЛ составляет В-клеточная форма. На долю Т-клеточной формы приходится около 5% от всех случаев ХЛЛ. ХЛЛ относится к медленно прогрессирующим опухолям. Постепенно колонизируя костный мозг опухоль вытесняет нормальные гемопоэтические клетки, что со временем приводит к развитию недостаточности костномозгового кроветворения. Кроме того, при ХЛЛ нередко наблюдаюся аутоиммунные цитопении, связанные с образованием антител к кроветворным клеткам. Увеличение лимфатических узлов при ХЛЛ обычно происходит медлено, но со временем их увеличение может приводить к сдавлению близлежащих органов и нарушению функции этих органов. Клиническая картина на протяжении нескольких лет заболевание может протекать бессимптомно. Лишь выявление лимфоцитоза при исследовании клеточного состава периферической крови может привлечь внимание врача. Лимфатические узлы увеличиваются постепенно. Обычно в первую очередь увеличиваются шейные и аксилярные лимфоузлы. В последующем процесс может распространится практически на любую группу лимфоузлов. По мере увеличения опухолевой массы возникают общие для многих неоплазий неспецифические явления: слабость, быстрая утомляемость, снижение массы тела, потливость. Нередко у больных ХЛЛ имеется "лимфопролиферативная триада": немотивированный кожный зуд повышенная потливость, плохая переносимость укусов кровососущих насекомых. Для больных ХЛЛ характерна повышенная восприимчивость к инфекции. Инфекционные осложнения являются одним из основных факторов, ухудшающих качество жизни больных, а зачастую именно инфекционные осложнения лимитируют продолжительность жизни больных ХЛЛ. Бактериальные агенты чаще всего поражают дыхательную систему и мочевыводящие пути. Для ХЛЛ, так же как и для других В-клеточных злокачественных опухолей, характерно присоединение инфекции вызванной вирусами герпеса. Герпетическая инфекция достаточно часто сопровождается выраженным болевым синдромом, доставляющим тяжелые страдания больному. Картина периферической крови при ХЛЛ на начальном этапе заболевания обычно представлена только лимфоцитозом. Абсолютное количество лимфоцитов с течением времени увеличивается. На более поздних этапах заболевания появляется нормохромная анемия и/или тромбоцитопения. Развитие аутоиммунной анемии или тромбоцитопении проявляется быстрым снижением количества соответствующих клеток в периферической крови. Как уже отмечалось, зачастую первое представление о ХЛЛ складывается на основании случайно выполненного исследования состава периферической крови. Также часто отправной точкой для диагностического поиска является обнаружение увеличенных лимфатических узлов. Подход к правильному диагнозу облегчается сочетанием лимфоаденопатии с лимфоцитозом периферической крови. Морфологическое исследование костного мозга разрешает диагностическую задачу. Диагностическими критериями ХЛЛ является сочетание двух признаков:1) количество лимфоцитов в периферической крови равно или более 15.0 *10⁹/л и 2) количество лимфоцитов в костном мозге равно или более 40%.В течение ХЛЛ выделяют три стадии (Binet et al., 1981). Стадии обозначаются буквами A, B и C. A: Анемия и тромбоцитопения отсутствуют (гемоглобин равен или более 100 г/л; количество тромбоцитов равно или более 100,0 *10⁹/л). Процесс захватывает менее трех из пяти зон: печень, селезенка, шея, подмышечные впадины, пах. Одностороннее или двухстороннее увеличение лимфатических узлов в любой из трех последних зон засчитывается как распространение процесса в пределах одной зоны. В: Анемия и тромбоцитопения отсутствуют. Процесс распространяется на три и более зоны. С: Анемия (гемоглобин ниже 100 г/л) и/или тромбоцитопения (ниже 100,0 *10⁹/л) независимо от распространения процесса по зонам. Наиболее часто приходится дифференцировать ХЛЛ от других зрелоклеточных лимфопролиферативных заболеваний (лимфом) с лейкемизацией. При отсутствии лейкемизации костный мозг у больных лимфомой интактен и не отличается по клеточному составу от нормального. В ряде случаев у больных зрелоклеточной лимфомой в костном мозге может быть реактивный лимфоцитоз, однако последний не достигает диагностического уровня для ХЛЛ. В сложных случаях гистологическое исследование костного мозга позволяет выявить характер роста опухолевых клеток в костном мозге присущий только ХЛЛ и не встречающийся при лимфомах. Лечение больных ХЛЛ будет непосредственно зависеть от стадии заболевания. На стадии А больные не нуждаются в проведении специальной химиотерапии. В этот период больным, как правило, проводится профилактика и лечение инфекционных осложнений и другая симптоматическая терапия. Показанием к началу химиотерапии является переход заболевания на стадию В или наступление любого из следующих событий: признаки недостаточности костного мозга – анемия, нейтропения или тромбоцитопении; развитие аутоиммунной гемолитической анемии или аутоиммунной тромбоцитопении; наличие спленомегалии, вызывающей клиническую симптоматику или сопровождающуюся гиперспленизмом; симптомы поражения лимфатических узлов, кожи или других тканей. Обычно в этот период используется монотерапия хлорбутином в дозе 0,1 - 0,2 мг/кг один раз в неделю. Следует учесть, что доза и кратность приема препарата часто зависит от индивидуальных особенностей больного. Присоединение глюкокортикоидов целесообразно в случае развития аутоиммунных процессов. На стадии С проводится полихимиотерапия включающая комбинацию как правило трех препаратов: циклофосфана, винкристина и преднизолона. ХЛЛ является достаточно медленнотекущим заболеванием. Длительность жизни больных может варьировать от 1 - 2 лет до нескольких десятков лет. Средняя продолжительность жизни составляет около 10 лет.