1. СОВРЕМЕННЫЕ МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА

Парадокс болезней: большинство людей, жалуясь на аллергические расстройства и простуду, боятся рака или СПИДа, а умирают от сердечно-сосудистых заболеваний.

Актуальность

• На ИБС приходится примерно 1/3 всех смертей в цивилизованных странах.

• По данным ВОЗ ИБС занимает I место среди основных причин смерти и инвалидизации населения трудоспособного возраста во всем мире

• В России ежегодно от ИБС умирает более 1 млн. человек.

• Ежегодно в США у больных с ишемической болезнью сердца выполняется более

• 1 млн. коронарографий

• 400 тыс. коронарных ангиопластик и стентирований

• 300 тыс. операций аортокоронарного (маммокоронарного) шунтирования общей стоимостью более 6 млрд. долларов

• По странам СНГ – в год не более 2 тыс. АКШ.

• Потребность в коронарной ангиопластике и стентировании составляет около 800 операций на 1 млн. населения в год, что в Ставропольском крае составляет 2500 операций в год.

• Потребность в АКШ составляет около 300 операций на 1 млн. населения в год, что в Ставропольском крае составляет около 1500 операций в год.

• Потребность в интервенционных вмешательствах удовлетворена всего на 0,3%, главным образом за счет кардиохирургических клиник Москвы и Санкт-Петербурга.

• В этой связи в 2000 г. в Ставропольском крае была принята программа “Развитие сердечно-сосудистой хирургии” и 24 сентября 2002 года на базе Ставропольской краевой клинической больницы, при поддержке Губернатора и Правительства края, открыто отделение рентгенохирургических методов диагностики и лечения, а сосудистый центр был преобразован в отделение сердечно-сосудистой хирургии.

Анатомия

• Коронарные артерии в норме отходят от синусов аорты. От правого синуса отходит правая коронарная артерия, от левого – левая коронарная артерия.

• Правая коронарная артерия через отходящие от нее ветви питает правый желудочек, правое предсердие и 1/3 левого желудочка по задней поверхности.

• Ствол левой коронарной артерии делится на две основные ветви: переднюю межжелудочковую ветвь и огибающую ветвь. Артерии осуществляют кровоснабжение 2/3 левого желудочка и левого предсердия.

• В зависимости от кровоснабжения нижнебоковой стенки левого желудочка выделяют

• Слайд правый

• Слайд левый

• Слайд сбалансированные типы кровоснабжения миокарда

Этиология

• Атеросклероз коронарных артерий – у 95%.

• Другие причины – 5%

• аневризмы восходящей аорты

• неспецифический аортоартериит

• специфический аортит

• врожденные аномалии

Патогенез и патологическая анатомия

• В патогенезе коронарной ишемии выделяют два периода:

• ангиоспатический

• период неадекватного кровоснабжения.

• В ангиоспатическом периоде отсутствует гемодинамически значимый стеноз коронарных артерий. Причиной ишемии миокарда является спазм коронарных артерий или их неспособность расширяться соответственно росту потребности миокарда в кислороде (физическая нагрузка). Это связывают с уменьшением выработкой эндотелием коронаров ERF (эндотелийрелаксирующего фактора), чему способствуют даже начальные атеросклеротические изменения в артериальной стенке.

• В периоде неадекватного кровоснабжения всегда имеется гемодинамически значимый стеноз коронарных артерий. В развитии ишемии миокарда играют роль следующие факторы: стабильный стеноз, недостаточность коллатералей и спазм коронаров.

• Длительная ишемия миокарда (даже без инфаркта) приводит к ишемической кардиомиопатии (гипо, дискинезия ишемизированных зон), а затем – к кардиосклерозу с развитием сердечной недостаточности, аритмий, дисфункции клапанного аппарата. Если рубцовым изменениям подвергается более 15% миокарда Лж, начинает снижаться фракция изгнания, если более 40% - развивается рефрактерная сердечная недостаточность.

• Частота поражения коронарных артерий:

• На 1 месте по частоте поражения при любом типе кровооснабжения стоит передняя межжелудочковая артерия (40 %):

• передняя стенка левого желудочка

• передняя часть межжелудочковой перегородки

• передняя ножка пучка Гиса

• На 2 месте – правая коронарная артерия(30 %):

• правый желудочек

• задняя и часть боковой стенки левого желудочка

• задняя часть межжелудочковой перегородки

• синусовый и атриовентрикулярный узлы

• задняя часть пучка Гиса

• На 3 месте стоит огибающая артерия (20 %)

• тупой край и боковая стенка левого желудочка (при правом типе кровоснабжения)

• + задняя стенка левого желудочка и атриовентрикулярный узел (при левом и сбалансированном типах кровоснабжения)

• Ствол левой коронарной артерии поражается реже всего (в 10 %), однако прогноз при этом самый неблагоприятный.

• Для ветвей ЛКА (ПМЖА и ОА) гемодинамически значимым является стеноз более 70% диаметра, для основного ствола ЛКА – более 50%, для ПКА – более 30%.

• В компенсации коронарного кровообращения играют важную роль как внутрисистемные, так и межсистемные анастомозы, главными из которых являются апикальные анастомозы (между ПМЖА и ЗМЖА).