Лечение фибринозного плеврита. Осложнения и прогноз

Лечение следует направить на болезнь, вызвавшую выпот.

При сухом плеврите боль в груди можно уменьшить бинтованием грудной клетки эластическим бинтом. К больному боку рекомендуют прибинтовывать подушку для усиления локальной иммобилизации. При этом 1-2 раза в день следует перебинтовывать больного для предупреждения раздражения кожи и гипостатических явлений в легких. Сухой мучительный кашель требует назначения противокашлевых препаратов (кодеин, синекод, либексин и др.).

В ранней стадии фибринозного плеврита рекомендуются полуспиртовые согревающие компрессы, электрофорез с хлоридом кальция.

Несвоевременно и неадекватно леченный плеврит приводит к образованию спаек (вплоть до облитерации плевральной полости), кальцинозу плевры, ограничению подвижности легкого, дыхательной недостаточности по рестриктивному типу.

Прогноз плевритов зависит от адекватного лечения основного заболевания.

Клиника, диагностика экссудативного плеврита. Дифференциальный диагноз экссудата и транссудата. Показания к диагностическому торакоцентезу

Жалобы:

• отсутствие (при минимальном выпоте);

• одышка;

• чувство тяжести или сжатия, боль в груди;

• кашель сухой, мучительный.

Характерно повышение температуры тела до фебрильных значений.

Данные физикального исследования:

• отставание пораженной половины грудной клетки в акте дыхания, ее выбухание;

• ослабление голосового дрожания и дыхательных шумов;

• притупление перкуторного звука с характерной верхней границей и тимпанитом над притуплением;

• смещение средостения в противоположную сторону (при выпоте более 2 л);

• физикальные симптомы отсутствуют (при объеме выпота менее 300 мл).

Рентгенологические признаки плеврального выпота:

• сглаженность реберно-диафрагмального угла с типичной менисковидной формой;

• повышение уровня стояния диафрагмы с одной стороны;

• уплощение реберно-диафрагмального синуса;

• увеличение расстояния между воздушным пузырем желудка и верхним краем диафрагмы;

• осумкованный выпот, выпот с локализацией в междолевой щели.

Критерии экссудата:

• удельный вес более 1015;

• содержание белка более 30 г/л;

• положительная реакция Ривальта (на содержание серомуцина)

• количество лейкоцитов более 1х10⁹/л;

• соотношение белка в плевральной жидкости и сыворотке крови более 0,5;

• соотношение уровня ЛДГ в плевральной жидкости и сыворотке крови более 0,6;

• уровень ЛДГ в плевральной жидкости превышает 2/3 нормальной верхней границы содержания фермента в сыворотке крови.

Необходимо наличие первых четырех и хотя бы одного из последних трех критериев.

Транссудат определяется при отсутствии всех указанных критериев.

Кроме того, рентгенологически транссудат в полости плевры располагается горизонтально и при перемещении больного под экраном жидкость в полости плев­ры изменяет уровень, а при экссудате этого не происхо­дит, то есть жидкость располагается по линии Эллиса-Дамуазо-Соколова и не изменяет своего уровня.

Инфаркт легкого и правосторонний

экссудативный плеврит

Правосторонний плевральный выпот со

смещением средостения влево

Транссудат наблюдается при: застойной недостаточности кровообращения, циррозе печени, нефротическом синдроме, микседеме (гипотиреозе), тромбоэмболии легочной артерии, саркоидозе, остром гломерулонефрите.

Показания к диагностическому торакоцентезу:

• ликвидация гидро- и пневмоторакса;

• анализ плевральной жидкости (общий, цитологический, бактериологический, специальные).

Лечение экссудативного плеврита. Показания к лечебному торакоцентезу. Осложнения и прогноз

Лечение следует направить на болезнь, вызвавшую выпот.

Важным лечебным мероприятием является плевральная пункция – извлечение экссудата из плевраль­ной полости. Эвакуация плеврального экссудата проводится для устранения механического действия скопления большого количества жидкости, вызывающей расстройства дыхания и кровообращения. Реактивный выпот при неспецифических острых процессах в легких также дол­жен быть удален из-за реальной угрозы эмпиемы.

Антибактериальная терапия показана при инфекционной природе плеврита. Возбудитель бывает известен на основании бактериологоческого изучения плевральной жидкости, что определяет выбор антибактериального препарата.

Эмпирический выбор антибиотика основывают на характере течения первичного легочного процесса. При тяжелом инфекционном плеврите применяют цефалоспорины III поколения в сочетании с клиндамицином.

При экссудативном плеврите физиотерапию проводят в фазе разрешения (рассасывания экссудата) с целью ускорения исчезновения экссудата, уменьшения плевральных спаек. Рекомендуются электрофорез с хлоридом кальция, гепарином, дециметровые волны, парафинотерапия. После стихания острых явлений показан ручной и вибрационный массаж грудной клетки.

Несвоевременно и неадекватно леченный плеврит приводит к образованию спаек (вплоть до облитерации плевральной полости), кальцинозу плевры, ограничению подвижности легкого, дыхательной недостаточности по рестриктивному типу. Инфекционные плевриты могут нагнаиваться, приводя к эмпиеме плевры. Эмпиема плевры (гнойный плеврит, пиоторакс) – скопление гноя в плевральной полости, что требует интенсивного местного лечения в условиях хирургического отделения. Эмпиема плевры сопровождается синдромом интоксикации, гектической температурой тела. При прорыве эмпиемы в просвет бронха усиливается кашель, резко увеличивается количество мокроты, соответствующей содержимому плевральной полости. Рентгенологическая картина эмпиемы близка к таковой при выпотном плеврите с большой наклонностью к осумкованию и образованию уровня жидкости.

Лечение эмпиемы плевры требует как введения дренирующей трубки через грудную стенку, так и проведения эффективной антибиотикотерапии. Если жидкость содержит относительно небольшое количество белых кровяных клеток и имеет рН выше 7,2, то процесс может быть излечен системным применением антибиотиков широкого спектра действия. Однако через несколько дней без адекватного дренирования большинство эмпием фрагментируется на камеры, поэтому обычный дренаж с трубкой становится неэффективным и необходима резекция ребра для наложения открытого дренажа.

Прогноз при экссудативном плеврите определяется природой и характером основного заболевания. Он благоприятен при плевритах инфекционной этиологии, если лечение начато рано и проводилось рационально.