Magoun H. I.
Osteopathy in the Cranial Field
Глава 7
Височная кость
«Необходимо научиться отчетливо представлять себе суставные поверхности костей черепа для того, чтобы (1) признать факт наличия движений в области его швов, (2) научиться диагностировать участки фиксации и (3) суметь устранить фиксацию»
W.G. Sutherland
1. Прикладная анатомия
А. Остеология.
Локализация. Височная кость расположена по бокам черепа ближе к его основанию. Она содержит орган слуха и равновесия. Сочленяется с нижней челюстью.
Составляющие части
а. чешуя - спереди сверху,
б. сосцевидная часть - толстая, коническая задняя часть, на момент рождения младенца отсутствует,
в. каменистая часть расположена медиально в основании черепной коробки.
3. Описание.
а. Чешуя располагается приблизительно под прямым углом к каменистой части
височная поверхность (наружная) гладкая, слегка выпуклая; дает начало скуловому отростку, начинающемуся выше нижнечелюстной ямки и заканчивающемуся зазубренным кончиком, этот отросток проходит косо над височным отростком скуловой кости;
на мозговой поверхности височной кости имеются следы от артерий и мозговых извилин;
наружный скос нижнего края в области клиновидно-чешуйчатого пивота меняется на внутренний; скос кнутри остается вплоть до теменной вырезки.
б. Сосцевидная часть - грубая, выпуклая
отграничена сверху теменно-сосцевидным швом, спереди - наружным слуховым каналом, сзади - затылочно-сосцевидным швом;
сосцевидный отросток повернут кпереди и книзу и содержит сосцевидные клетки и пазуху;
кзади и кнутри от него находится сосцевидная вырезка или двубрюшная ямка; а кнутри от нее - сигмовидная бороздка;
теменной или верхний край и затылочный или задний край имеют скосы почти под прямым углом; затылочный край выпуклый, он может иметь скос кнаружи в нижней половине и кнутри - в верхней половине.
в) Каменистая часть имеет форму пирамиды 1) ее основание сливается с сосцевидной частью;
2} на верхушке проходит бороздка, соответствующая выступу базилярного отростка; и края рваного отверстия в внутреннего входа в сонный канал {так написано в оригинале, без какого-либо согласования с предыдущим текстом — примечание переводчика); 3} каменистая часть имеет три поверхности
а) задняя поверхность повернута к задней черепной ямке и содержит внутренне слуховое отверстие и вестибулярный акведук,
б) передняя поверхность повернута к средней черепной ямке и имеет вдавление от тройничного нерва и фаллопиево отверстие для большого поверхностного каменистого нерва;
в) от нижней поверхности берут начало mm. tensor tympani, levator palati, а также глоточный апоневроз; она содержит нижний вход в канал сонной артерии, яремную ямку, яремную суставную поверхность, шиловидный отросток и шиловидно- сосцевидное отверстие;
4) каменистая часть имеет три края или угла
а) на верхнем расположена бороздка для переднего каменистого синуса у края прикрепления палатки; на гребне имеется вырезка для тройничного нерва; прикрепление палатки продолжается кверху в виде каменисто-клиновидной связки над нижним каменистым синусом и 6-м черепным нервом;
б) по заднему краю проходит бороздка для нижнего каменистого синуса и вырезка для яремной вены;
в) передний край сливается с чешуей за исключением его внутренней части, где он образует задний край рваного отверстия.
4. Окостенение
а. в мембране - чешуя и барабанное кольцо к моменту рождения младенца образуют единое целое;
б. в хряще - каменистая часть; сосцевидный отросток появляется только к концу первого года жизни;
в. следует помнить о наличии двух видов окостенения, поскольку это может привести к появлению внутрикостного поражения между этими двумя частями еще до объединения кости в единое целое.
5. Височная кость имеет следующие сочленения:
а. с затылочной костью - задний край сосцевидной области сочленяется с сосцевидным краем, яремная поверхность каменистой части с яремным отростком, бороздка, проходящая вдоль каменистой верхушки с гребнем (языком) вдоль базилярного отростка;
б. с теменной костью - верхний край сосцевидной области с задненижним углом, задний и верхний края чешуи с нижним краем;
в. с клиновидной костью - каменистая верхушка с каменистым отростком спинки турецкого седла, передний край каменистой части с задним краем большого крыла, передний и нижний края чешуи с чешуйчатым краем большого крыла;
г. со скуловой костью - скуловой отросток чешуи с височным отростком;
д. с нижней челюстью - нижнечелюстная ямка с мыщелковым отростком.
Б. Физиологические движения височной кости. Физиологическое движение височной кости, как и всех других костей черепа, является частью первичного дыхательного механизма; его механизм реализуется флуктуациями спинномозговой жидкости, воздействием мембран взаимного натяжения и собственной мотильностью центральной нервной системы.
1.В процессе наружной ротации, происходящей синхронно с флексией в сфенобазилярном симфизе, каменистая часть височной кости поворачйёаётея по отношению к воображаемой оси,- идущей от яремной поверхности к верхушке, вследствие чего верхний край перемещается кпереди и кнаружи. В том суставном механизме, о котором только что говорилось, движение височной кости в дополнение к влиянию мембран и мотильности ЦНС обусловлено затылочной костью. Когда затылочная кость переходит в положение флексии, яремные отростки выходят вперед и, как вклинивающий плуг, отодвигают височные кости друг от друга. Базилярная часть, сужающаяся кпереди и кверху, как клин, внедряется между каменистыми частями, перекатывая их кпереди и кнаружи (петро-базилярное сочленение устроено по типу язычка и бороздки) и поднимая верхушки. Верхний край чешуи перемещается кпереди и кнаружи, кончик скулового отростка - книзу, а кончик сосцевидного отрд'йтка и нижнечелюстная ямка - кзади,и.кнутри.
2. В процессе внутренней ротации происходит обратное.
В. Влияние на соседние структуры и основы лечения
Височную кость называют возмутителем спокойствия. Не исключено, что она всего лишь жертва обстоятельств, поскольку она связана с большим числом важных структур, весьма подвержена травмам как через челюсть, так и через кости свода и основания черепа, с которыми она сочленяется. Кроме того, височная кость расположена между клиновидной и затылочной, каждая из которых доминирует в сфере своего влияния.
1. Кости.
Ограничение подвижности височной кости может быть обусловлено поражениями скуловых, клиновидной и затылочной костей. Компрессия в области клиновидно-чешуйчатого пивота часто является причиной мигрени, а затылочно-сосцевидный шов вовлекается во многие травматические синдромы.
2. Нервы
Если представить себе ход черепных нервов, можно предвидеть основные поражения, а именно 3-й и 4-й черепные нервы могут оказаться ущемленными перекрутом передних краев палатки (от верхушки каменистой части к наклоненным отросткам); гассерианов узел испытывает на себе влияние дуральных тяг; 6-й черепной нерв может пострадать от натяжения каменисто-клиновидной связки; от натяжения мембран зависят 7-й и 8-й нервы в области внутреннего слухового хода, а 7-й, кроме того, может испытывать компрессию в шиловидно-сосцевидном отверстии; 9-й, 10-й и 11-й нервы проходят через яремное отверстие, поэтому нарушения в этой области могут сказаться на иннервируемых ими структурах, особенно заметной будет дисфункция блуждающего нерва. Не следует забывать и о сонном сплетении, большом и малом поверхностных каменистых нервах, на функции которых может сказаться натяжение мембран вокруг фаллопиевого отверстия.
3. Артерии
Внутренняя сонная артерия, проходящая через каменистую верхушку, поставляет 2/3 крови, поступающей в краниальную полость. Следует учитывать также роль затылочной, средней менингеальной и височной артерий.
4. Вены
По яремным венам проходит 95% крови, оттекающей от головы. Нарушение ее свободного оттока в области отверстий, а также через сигмовидный и каменистый синусы может иметь весьма существенные последствия.
5. Эндолимфатические каналы
Эндолимфатический проток лежит в дуральных складках вокруг вестибулярного акведука. Учитывая связи с маточкой и сферическим мешочком лабиринта, возможны головокружения и расстройства слуха. Флуктуации спинномозговой жидкости сопровождаются эндолимфатической волной, что необходимо для нормальной функции внутреннего уха. Поражение может помешать свободным флуктуациям или нарушить параллелизм полукруглых каналов и тем самым обусловить расстройства равновесия. В этом может крыться причина тяжелых реакций, которые некоторые молодые люди, собирающиеся стать летчиками, испытывают при ротационном тесте.
6. Мышцы
Мышца не может функционировать нормальным образом при нарушении взаимоотношений между точками ее прикрепления. К височной кости прикрепляется не менее дюжины мышц со всеми вытекающими отсюда последствиями. Может оказаться нарушенной и функция евстахиевой трубы.
7. Мембраны взаимного натяжения
Широкие латеральные прикрепления палатки вдоль каменистой части создают предрасположение к мембранозным рестрикциям, нарушениям флуктуации ликвора и венозного оттока. Особо следует подчеркнуть возможность неблагоприятного влияния на 4-й желудочек с его важнейшими физиологическими центрами и на фулькрум Сутерланда.
8. Евстахиева труба
Хрящевая часть евстахиевой трубы прикрепляется к каменистой части височной кости и находится внизу. Фиксация в положении внутренней ротации приводит к частичному или полному закрытию евстахиевой трубы с появлением звона в ушах высокого тембра. Фиксация в положении наружной ротации держит евстахиеву трубу в открытом состоянии, и в ушах будет рев или звук низкого тембра. Остеопатическое лечение позволяет справиться с этими явлениями и болезнью Меньера.
Шейные фасции
Натяжение шейных фасций может сказаться на заключенных в них нервах, артериях, венах, лимфатическом оттоке, перикарде, грудной диафрагме и т.д. На стороне наружной ротации подъязычная кость будет опущена из-за отсутствия натяжения шиловидно-подъязычной связки.
II. Механизм поражений
A. Поражение височной кости: первичное или приобретенное
1.К моменту рождения младенца височная кость состоит из двух компонентов: чешуи с барабанным кольцом и каменистой части. Между ними может возникнуть внутрйкостное поражение, что нарушит развитие височной кости.
2.При наличии поражения височной кости череп быстро реагирует на него, и возникнет вторичное поражение.
З.При утрате зубов в пожилом возрасте и уменьшении размеров челюстей изменение в расположении углов нижней челюсти скажется, на положении височных костей, если своевременно не осуществить качественное протезирование, сохраняющее правильное соотношение верхних и нижней челюстей. Если этого не сделать, то подбородочный симфиз приблизится к верхним челюстям, что приведет к натяжению связок в области суставной ямки с ротацией височных костей внутрь. Б. Поражение височной кости, вторичное по отношению к затылочной кости
Если затылочная кость стоит во флексии, то это приведет к наружной ротации обеих височных костей.
При экстензии происходит обратное.
3.. Торсия в сфенобазилярном симфизе сопровождается низким стоянием затылочной кости на одной стороне, височная кость следует за затылочной и соответственно встанет в положение относительной наружной ротации. На другой стороне будет обратная картина.
4. Боковой наклон с ротацией оказывает сходное влияние, но с некоторыми отличиями. Ротация затылочной кости вокруг переднезадней оси вызывает только что описанные изменения, но боковой наклон по отношению к вертикальной оси преувеличивает относительную ротацию височных костей.
B. Травматическое поражение височной кости
Травма может обусловить фиксацию височной кости в положении внутренней или наружной ротации. Если это будет в разрез с физиологическим паттерном движения, то это может привести к серьезным рефлекторным синдромам. Травма также вызывает мембранозный суставной стрейн различных швов, о чем пойдет речь позже.