История эндоваскулярной хирургии

• 1964г. - Ch.Potter, M.Jadkins впервые предложили транскатетерный метод восстановления проходимости суженных и окклюзированных артерий

• 1967г. - M.Jadkins. Первая коронарографии в мире

• 1971г. - Первая коронарография в России

• 1977г. - F.Gruentzig Предложена методика ТБА

• 1986-2001гг. - Быстрое развитие ЭВХ во всех областях медицины с появлением большого количества новых методик

Методы эндоваскулярного лечения ибс

• Транслюминальная баллонная ангиопластика

• Стентирование коронарных артерий

• Ротационная атерэктомия

• Лазерная реканализация коронарных артерий

• Транслюминальная экстракционная атерэктомия

• Эндоваскулярная тромбэктомия

5. Транслюминальная (чрескожная) коронарная баллонная ангиопластика

• Показания к ангиопластике:

• одиночные стенозы любой из коронарных артерий (кроме основного ствола ЛКА)

• одиночные стенозы не более 2 коронарных артерий

• множественные стенозы в одной коронарной артерии

• хронические окклюзии давностью менее 3 месяцев и протяженностью не более 2 см

• Принцип: в коронарную артерию вводится баллонный дилатационый катетер, под контролем экрана баллон вводят в место стеноза, после чего давление в баллоне доводится до 6-10 атмосфер в течение 15-30 секунд, в результате бляшка раздавливается. Ангиографический критерий успеха – остаточный стеноза - 20%.

Осложнения тба

• летальный исход (1,6% - 2,5%)

• острый инфаркт миокарда (2,8% -4,8%)

• экстренное АКШ (1,3% - 1,7%)

• фибрилляция желудочков (1,3% – 1,7%)

• полная А-В блокада (1,6% – 1,8%)

Однако при дальнейших клинических исследованиях было выявлено, что через 6 месяцев у 40% больных возникает рестеноз баллонированных артерий, всвязи с чем была предложена методика стентирования (имплантация внутрисосудистого протеза) коронарных артерий

Постановка стентов

см слайд

Виды стентов

см слайд

• Стоимость коронарографии около 500 уе

• Стоимость баллонной ангиопластики 1000 уе

• Стоимость стентирования (одного стента) от 1000 до 3000 уе

• Система ротационной атерэктомии “ROTAS”

• Используются эллипсоидные буры из нержавеющей стали с алмазным покрытием, расположенные на кончике гибкого проводящего стержня, вращающегося со скоростью 20 тыс оборотов в минуту

• ЛАЗЕРНАЯ РЕКАНАЛИЗАЦИЯ –

• с помощью «холодного» лазерного излучения (на конце световода) делают канал в просвете окклюзированной артерии, далее производят баллонную ангиопластику;

СИСТЕМА УДАЛЕНИЯ ТРОМБОВ “ANGIOJET”

• при выявлении тромбоза или эмболии коронарных артерий возможно применение системы быстрого удаления тромбов:

система использует высокоскоростные струи физиологического раствора, фрагментирующие тромб, с последующим удалением тромботических масс с помощью вакуума

6. Хирургическое лечение

ПРИНЦИПЫ ОБЕСПЕЧЕНИЯ ОПЕРАЦИЙ НА СЕРДЦЕ

Кардиохирургические операции могут производится на работающем сердце и на остановленном («сухом») сердце. Операции на остановленном сердце кроме основных принципов проведения анестезии предусматривают:

• проведение защиты жизненно-важных органов от ишемии в условиях прекращения деятельности сердца;

• проведение защиты миокарда от ишемии, поскольку прекращается коронарный кровоток.

Методы защиты жизненно-важных органов от ишемии:

• искусственное кровообращение

• общая гипотермия

• комбинация двух вышеперечисленных методов

Искусственное кровообращение

• Осуществляется с помощью специальных аппаратов искусственного кровообращения (аппарат Сердце-Легкие). Аппарат выполняет две основные функции: насосную и газообмен.

• Безопасное время ИК: 2-3 часа;

• Стандартное подключение АИК: восходящая аорта и полые вены.

Структура аппарата сердце-легкие:

• насос (в основном используется непульсирующий поток, но началась активная разработка использования пульсирующего потока);

• резервуары для крови;

• оксигенаторы (чаще мембранные или пузырьковые – в настоящее время только одноразовые, позволяющие свести к минимуму гемолиз);

• трубки-магистрали из полихлорвинила.

Основные параметры ИК:

• объемная скорость перфузии: 1,8-2,4 л/мин/м² (контроль – КЩС);

• системная гепаринизация - 3-5 мг/кг (после окончания ИК нейтрализация протамином);

• умеренная гипотермия ( t = 32-34 С^о);

• умеренная гемодилюция - Ht – 0,20-0,30; Hb –до 80 г/л;

• КЩС - не ниже 7,4

• АД – 60-90 мм рт.ст.

• газовое насыщение из оксигенаторов: кислород 97,5-98%; СО₂ – 2,5-2%.

1. Гипотермия (полная остановка кровообращения в условиях охлаждения)

• Принцип: в организме 1000 мл кислорода, минутная потребность – 300-400 мл/мин; при снижении t на 1 С^о потребность в кислороде снижается на 5%; время безопасной остановки кровообращения при t=26-30 С^о – 6-8 минут (умеренная гипотермия), при t=22C^o – 30-40 минут и при t=15-18C^o – 1 час (углубленная гипотермия).

• Виды: перфузионная (охлаждение крови в АИК) и бесперфузионная (наружное охлаждение) наиболее эффективна;

• При углубленной гипотермии очень велика опасность фибрилляции желудочков.

2. Современный метод защиты миокарда - комбинированная холодовая кардиоплегия

• Принцип – остановка сердца + гипотермия + кардиопротекция;

• Включает три направления:

• перфузию в коронарные артерии (или в восходящую аорту) электролитных кристаллоидных растворов, содержащих повышенные концентрации калия и магния, пониженные кальция и натрия (электролитная остановка сердца);

• охлаждение перфузируемого раствора до 4С^о; температура миокарда при этом 7-15С^о

• включение в состав перфузируемого раствора кардиопротекторов (АТФ; антиоксиданты; рибоксин; цитохромы, глюкоза)

7. (аортокоронарное шунтирование и маммокоронарное шунтирование)

• АКШ впервые выполнил Майкл Де-Бекки в 1964г., а МКШ – В.И.Колесов также в 1964г.

• Показания: стеноз основного ствола ЛКА (даже при ФВ < 40%), стенозы или окклюзии более 2 коронарных артерий, множественные стенозу коронарных артерий.

• Основные принципы: операция проводится как в условиях ИК на «сухом сердце», так и на работающем сердце, лучше с использованием оптики (увеличение в 2-4 раза); шунтируются артерии диаметром более 1,5-2 мм, имеющие гемодинамически значимый стеноз (чаще не более 4 артерий диаметром более 1мм),

• Обычно сначала шунтируют ПМЖА, затем ОА и ПКА, накладывая сначала коронарные анастомозы, а затем – аортальные; во время операции контроль функции шунта производят флоуметром (кровоток по шунту – не ниже 50 мл. мин).

• При АКШ и в раннем послеоперационном периоде у больных с ФВ < 50% ввиду высокого риска развития острой сердечной недостаточности должна быть предусмотрена трансаортальная баллонная контрпульсация.

• Противопоказаниями к АКШ является тяжелое поражение дистального русла и фракция выброса левогожелудочка < 40%.

• Стоимость АКШ 5-20 тыс. долларов

8. Результаты и прогноз после АКШ (МКШ)

• Летальность после АКШ – 5,7%; у лиц моложе 75 лет – 1,4%, у больных со стенокардией без ИМ в анамнезе – 0,5%.

• Пятилетняя выживаемость после АКШ – 96%, при консервативном лечении той же категории больных – 60%.Частота ИМ после АКШ – 1% в год, без АКШ > 3%.

• В течение 1-го года проходимость АКШ сохраняется у 80% больных, затем частота окклюзий шунтов – 2% в год, а через 5 лет – 5% в год. Результаты лучше после МКШ (поэтому в настоящее время АКШ и МКШ комбинируют). У женщин результаты в 2,5 раза хуже.

• При поражении 1 КА (исключая ствол ЛКА) результаты АКШ сравнимы с результатами консервативной терапии.

• При поражении 2 и более КА при стенокардии ФК I-II хирургическое лечение улучшает качество жизни, избавляет пациента от приступов стенокардии и постоянного приема антиангинальных препаратов, существенно не влияя на отдаленную выживаемость.

• При ФК III-IV АКШ хирургическое лечение увеличивает и отдаленную выживаемость.

9. Трансмиокардиальная и эндомиокардиальная лазерная реваскуляризация.

• Принцип: с помощью «холодного» лазера создается 30-60 канальцев в миокарде либо трансмиокардиально (на работающем сердце), либо эндомиокардиально (катетером).

• Это альтернатива АКШ у больных с тяжелым поражением дистального русла и низкой фракцией выброса Лж.

1. НЕСТАБИЛЬНАЯ СТЕНОКАРДИЯ

1. Определение: это острое нарушение коронарного кровообращения без повреждения миокарда, связанное с нестабильностью атеросклеротической бляшки и тромботического процесса на ее поверхности.

2. К нестабильной стенокардии относят:

• Изменение характера ангинозных приступов (особенно длительность свыше 15 минут и необходимость в использовании больших доз нитроглицерина для их купирования), в меньшей степени их частоты и интенсивности.

• Появление приступов стенокардии покоя на фоне имеющейся стенокардии напряжения;

• Впервые возникшая стенокардия (давность до 1 месяца).

• Стенокардия в раннем периоде (первые 2 недели) после ИМ.

• Длительность нестабильной стенокардии – до 30 суток, после которых ее следует называть рефрактерной к консервативной терапии тяжелой стабильной стенокардией.

3. Патогенез

• Нестабильная стенокардия всегда связана с нестабильностью атеросклеротической бляшки. При этом происходит изъязвление, надрыв бляшки, кровоизлияние в бляшку. Все вышеперечисленное приводит к развитию пристеночного тромбообразования и длительного коронароспазма с резким уменьшением просвета коронарной артерии, а также к артериоартериальной эмболии сосудов дистального русла.

4. Диагностика

• Клиника. ЭКГ с обязательным холтеровским монитоированием.

• Нормальные уровни МВ-фракции КФК, АСТ, ЛДГ , тропонина-Т (в отличие от ИМ).

• Коронарография: выраженный коронароспазм, плохое контрастирование дистального русла, флотирующий тромб в просвете коронарной артерии.

5. Лечебная тактика

• При нестабильной стенокардии больной должен быть госпитализирован в отделение интенсивной терапии на 48 часов (острый период), где ему должна проводится в полном объеме интенсивная терапия как при ИМ. Она включает в/в введение 0,1% нитроглицерина (перлинганит) или изосорбида динитрата (изокет), пероральный прием пролонгированных форм нитратов, -адреноблокаторов, антагонистов кальция. Кроме этого должна проводится мощная антитромботическая и антиагрегантная терапия: гепарин в/в, аспирин и тиклид. При развитии острой сердечной недостаточности обязательно назначить сердечные гликозиды и диуретики. В тяжелых случаях при выраженной гипотонии следует подумать о внутриаортальной баллонной контрпульсации.

• Если эффект от лечения получен, то в последующем – плановая коронарография с последующим решением вопроса о возможном методе интервенционном методе лечения.

• Если эффект от лечения отсутствует, то выполняют экстренную коронарографию с последующими интракоронарной фибринолитической терапией и ангиопластикой (обычно на фоне ТАБК). При невозможности выполнить последнюю производится экстренное АКШ.

• Летальность при плановых операциях при НС – 4%, при экстренных – 10%.

2. ОСТРЫЙ ИНФАРКТ МИОКАРДА

1. Патогенез.

• В подавляющем большинстве случаев причиной ИМ является тромбоз коронарной артерии, меньшую роль отводят длительному коронароспазму и артериоартериальной эмболии.

• В течение первых шести часов (острейший период или период острой ишемии) возможен лизис тромба, тогда некроз миокарда не наступит. К концу первых суток (острый период) гистологически и макроскопически определяется зона некроза миокарда, начинаются процессы воспаления и лизиса некротизированных кардиомиоцитов, через 10 суток (подострый период) развиваются процессы рубцевания и мягкий рубец из грануляционной ткани формируются к концу 4-8 недели, к концу 6 месяца формируется плотный постинфарктный рубец.

• Площадь острой ишемии и некроза определяет возможность развития кардиогенного шока.

2. Клиника и диагностика

• Ангинозный статус более 20 минут, не купируемый приемом нитроглицерина и ненаркотическими анальгетиками.

• Признаки острой сердечной недостаточности (кардиогенный шок, отек легкого) и тяжелые нарушения ритма.

• ЭКГ: дислокация ST, инверсия зубца T, патологический зубец Q (патогномоничный признак), аритмии.

• Повышение МВ-фракции КФК, тропонина-Т, АСТ, ЛДГ_{1 и 5} с обязательной нормализацией к 2-3 суткам (КФК), к 4-5 суткам (АСТ и к 10-14 суткам (ЛДГ), тропонина-Т к 14 суткам

• Лихорадка и лейкоцитоз к концу первых суток и в течение первой недели, и в течение месяца – повышенная СОЭ.

• В постинфарктном периоде обычно развиваются нарушения ритма и хроническая сердечная недостаточность.

3. Осложнения ИМ: кардиогенный шок и отек легких, нарушения ритма (желудочковые тахикардии, мерцательная аритмия, блокады), тромбоэмболии артерий большого круга, разрыв стенки Лж (в промежутке 2-10 дней – процессы лизиса), разрыв МЖЖП, отрыв папиллярных мышц с острой клапанной недостаточностью, аневризма Лж .

4. Лечебная тактика

• Консервативное лечение такое же как и при нестабильной стенокардии. Обязательны -адреноблокаторы и антагонисты кальция (сокращают зону ишемии), адекватное обезболивание наркотическими анальгетиками. При развитии кардиогенного шока – ТАБК. Период нахождения в отделении интенсивной терапии – 10 суток (опасность развития тяжелых осложнений).

• Экстренная фибринолитическая (в том числе интракоронарная) и антитромботическая терапия с последующей баллонной ангиопластикой эффективны если с момента ИМ прошло не более 6 часов.

• АКШ в плановом порядке выполняют не ранее чем через 4 месяца после ИМ. Показаниями к экстренному АКШ являются: тромбоз КА во время ангиопластики или коронарографии, кардиогенный шок, трансмуральный ИМ давностью не более 6 часов, ранний рецидив стенокардии после ИМ.

• Летальность при АКШ в сроки до 6 часов – 5%, в более поздние сроки – 10%. 5-летняя выживаемость после ангиопластики и АКШ – 90%, при консервативном лечении – 80%.

3. ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ОСЛОЖНЕНИЙ ИБС

1. Постинфарктная аневризма

• Образуется как в остром периоде инфаркта, так и отдаленные сроки. Частота – у каждого пятого после трансмурального инфаркта.

• В 85% формируется из передней или переднебоковой стенки Лж. 5-летняя выживаемость – 20% (смерть от разрыва аневризмы).

• Диагностика: ИМ в анамнезе, хроническая левожелудочковая недостаточность, стенокардия, систолический шум на верхушке, кардиомегалия, эхокардиоскопия, вентрикулография.

• Тактика: абсолютное показание к хирургическому лечению (обычно в сочетании с АКШ, которое предшествует резекции аневризмы). Методы – резекция аневризмы, аневризмораффия и аневризмопликация (при небольших анеризмах).

2. Постинфарктный ДМЖП

• Развивается обычно в остром периоде, при этом выживают 30% больных. Частота- до 2%.

• Диагностика – как врожденные ДМЖП, основной синдром – прогрессирующая сердечная недостаточность.

• Тактика – хирургическое лечение (пластика ДМЖП после АКШ).

3. Постинфарктная недостаточность митрального клапана.

• Развивается либо вследствие инфаркта сосочковых мышц с их последующим разрывом (острая митральная недостаточность), реже – вследствие ишемии сосочковой мышцы (хроническая митральная недостаточность).

• При разрыве сосочковых мышц развивается отек легких и кардиогенный шок, при хронической митральной недостаточности – хроническая левожелудочковая недостаточность.

• Тактика – экстренное или плановое АКШ + протезирование митрального клапана.