4. Вентрикулография

При вентрикулографии около 50 мл контрастного вещества (Урографин, Ультравист-300, Омнипак) вводится в полость левого желудочка с одновременной рентгенографией. Данное исследование позволяет оценить сократимость левого желудочка, а также определить кинетику его отдельных сегментов, однако с появлением ЭХОкардиографии (неинвазивное вмешательство) его использование ограничивается.

5. Изотопное сканирование (сцинтиграфия) миокарда.

• Сканирование с изотопом Талия²⁰¹ (накапливается в капиллярах миокарда) – при ишемии и рубцовых изменениях способность к концентрации снижается.

• После внедрения методики колор-кинезиса (УЗИ) отходит на второй план.

Хроническая ишемическая болезнь сердца

1. Клиника

• Основные клинические признаки хронической ишемии:

• периодически развивающийся ангинозный приступ

• признаки сердечной недостаточности

• аритмии

• Выделяют следующие формы хронической ИБС: стабильную стенокардию напряжения, спонтанную стенокардию покоя, безболевую ишемию миокарда, нарушения ритма и проводимости, кардиосклероз.

• При стабильной стенокардии напряжения ангинозный статус характеризуется загрудинной болью с иррадиацией в левую руку, левую половину туловища, лица и шеи. Боль четко связана с физической нагрузкой и после ее прекращения проходит не позднее чем через 15 минут (чаще через 1-2 мин). Загрудинные боли легко купируются приемом нитроглицерина. Стабильная стенокардия напряжения характеризуется стабильной клинической картиной (одинаковая физическая нагрузка, одинаковая длительность и частота приступов, одинаковая субъективная характеристика приступов, одинаковые дозы нитроглицерина, необходимые для купирования приступа).

• Наиболее частые нарушения ритма у больных с ИБС: желудочковая экстрасистолия и нарушения проводимости, реже – мерцательная аритмия, пароксизмальная тахикардия.

• Функциональные классы стабильной стенокардии напряжения (Канадская классификация): I – ангинозный статус возникает только при интенсивных физических нагрузках; II- при ходьбе на расстоянии более 500 м или при подъеме более чем на 1 этаж; III- при ходьбе на расстояние 100-500 метров или при подъеме менее чем на 1 этаж; IV – при ходьбе на расстояние менее 100 м, а также появление стенокардии покоя.

• Спонтанная стенокардия покоя характеризуется возникновением ангинозного приступа вне связи с физической нагрузкой. При этом толерантность к нагрузке или не изменена или даже повышена. Длительность приступа 5-15 минут (максимум до 20 минут). Спонтанная стенокардия обусловлена преходящим спазмом коронарных артерий. Достаточно редко встречается изолированно и в 90% сочетается с атеросклеротическим стенозирующим процессом в коронарных сосудах, сопровождающимся стенокардией напряжения. При спонтанной стенокардии на ЭКГ во время приступа регистрируется подъем ST, как при ОИМ, быстро исчезающий после прекращения боли. Эта стенокардия называется вариантной стенокардией (стенокардия Принцметала).

2. Инструментальная диагностика

• ЭКГ, холтеровское мониторирование и нагрузочные пробы: критерии диагностики – горизонтальное смещение ST более чем на 1 мм от изолинии, не менее чем в двух отведениях, инверсия зубца Т, появление аритмии (последнее учитывается при нагрузочных пробах).

• УЗИ сердца, в том числе стрессэхокардиография

• сцинтиграфия миокарда

• коронаровентрикулография – верификация диагноза, оценка показаний к операции (ФВ<35% - операция противопоказана).

3. Консервативная терапия хронической ИБС

• Основные направления консервативной терапии: улучшение перфузии миокарда и снижение его потребности в кислороде. Кроме того, консервативная терапия обязательно предусматривает нормализацию липидного обмена, профилактику тромбообразования в коронарных артериях, лечение сопутствующих артериальной гипертензии и сахарного диабета.

• Основные препараты в консервативной терапии ИБС: нитраты, -адреноблокаторы, антагонисты кальция, антиагреганты.

• НИТРАТЫ – улучшают коронарную перфузию, особенно ишемизированных зон (нет «синдрома обкрадывания») + снижают преднагрузку и в меньшей степени – постнагрузку, за счет периферического венозного вазодилатирующего эффекта . Основной механизм действия – в стенке сосудов (преимущественно артериол) деградируют до NO (органические нитраты требуют при этом пристутствия сульфгидрильных групп), что представляет собой не что иное как ERF (мощнейший вазодилататор и антиагрегант). Для купирования ангинозного статуса используются нитраты быстрого, но короткого действия. Наиболее быстро эффект наступает после сублингвального приема нитроглицерина (начало – через 1-2 минуты, длительность – до 30 минут. Препараты нитросорбида (изосорбид динитрат, кардикет -20) отличаются меньшей скоростью наступления эффекта (через 10 минут), но большей продолжительностью действия (3-4 часа). Нитропрепараты длительного действия используются для профилактики приступов стенокардии. Скорость наступления эффекта при этом через 30-60 минут, а продолжительность действия - 12-24 часа. К ним относятся пролонгированные формы нитроглицерина (сустак, нитронг, тринитролонг, пластырь «Депонит») и пролонгированные формы изосорбида динитрата и изосорбида мононитрата (нитросорбид, кардикет-40, кардикет-60, изокет, моно-мак депо, моночинкве, эфокс). Препарат кардикет-120 содержит две фракции – быстрорастворимую (эффект через 20 минут) и медленно растворимую – эффект через 1 час с длительностью 15 часов.

• -АДРЕНОБЛОКАТОРЫ. Уменьшают частоту сердечных сокращений, снижают потребность миокарда в кислороде снижают постнагрузку, способствуют прераспределению миокардиального кровотока в пользу ишемизированных зон и улучшению отдачи кислорода ишемизированным тканям. Противопоказаны при склонности к брадикардии и блокадам сердца, а также при бронхообструктивном синдроме и при хронической артериальной недостаточности нижних конечностей. Препараты короткого действия: пропранолол (анаприлин, обзидан), вискен, тразикор. Препараты пролонгированного действия – атенолол, метопролол, бисопролол, коргард.

• АНТАГОНИСТЫ КАЛЬЦИЯ. Снижают силу сокращения миокарда, улучшают коронарную перфузию, снижают постнагрузку в связи с выраженным артериальным вазодилатирующим эффектом. Препараты: верапамил (изоптин, финоптин), нифедипин (коринфар), дилтиазем (кардил, алтиазем). У верапамила более выражн антиаритмический эффект (замедляет АВ-проводимость, угнетает функцию синусового узла), а у нифедипина – более выражена периферическая вазодилатация. Дилтиазем занимает промежуточную позицию.

• Нормализация липидного обмена: препараты группы статинов (мевакор, зокор, липримар, липостат, вазилип).

• Профилактика тромбообразования: аспирин, тиклид.

• Ежегодная летальность при консервативной терапии – 3-9% в год.

4. Показания к интервенционным методам лечения хронической ИБС:

• Стенокардия напряжения ФК III-IV.

• Перенесенный ИМ в анамнезе даже без клиники стенокардии.

• Стеноз ствола ЛКА более 50% даже без клиники стенокардии (очень часто сразу начинается с обширного ИМ).

• Стенозы ПКА более 30% у больных с клиникой стенокардии любого ФК.