Операции на грудной стенки

Современное развитие хирургии грудной стенки позволяет успешно оперироватьсложные аномалии ее развития и удалять распространенные опухолевые образования.

Оперативному замещению подвергаются также обширные дефекты грудной стенкипосле радикальных вмешательств и при заболеваниях органов груди, переходящих нагрудную клетку.

Аномалии развития грудной стенки встречаются нередко. Синостозы и синхондрозыребер являются обычными случайными находками без сопутствующей клиническойсимптоматики. Значительно реже уже у новорожденных встречается нарушениесочленений грудины по средней линии. В наиболее тяжелых случаях это проявляется ввиде эктопии сердца.

Деформации передней части груднойстенки (воронкообразная грудь, куриная грудь)

Показания к операции

При воронкообразной груди наибольшее вдавливание находится в нижней трети грудины. При куриной груди выпячивание чаще всего встречается в верхней и реже — в средней трети грудины. Наряду с типичными формами заболевания, нередки также и смешанные формы. В таких случаях верхняя треть грудины выпуклая, а нижняя — впалая. Если деформация наиболее выражена в пределах грудины, то ее называют симметричной. Но и асимметричная деформация является нередкой; при этом максимальное искривление находится не в пределах грудины, а, например, слева от нее в парамаммарной области.

По всей вероятности, втяжения и выпячивания передней стенки груди имеют общую причину: нарушения развития реберного хряща. Деформации передней части грудной стенки часто связаны с другими врожденными аномалиями.

Нередко бывает трудно установить связь между деформацией груди и нарушениями дыхания и кровообращения или выяснить зависимость от какой-либо третьей общей причины.

Для выработки показаний к операции следует иметь в виду возраст больного, характер и тяжесть деформации и, наконец, осложнения и сопутствующие симптомы.

Несомненно, наилучшие результаты получены при операциях у больных детского возраста, когда опорная часть скелета еще формируется и послеоперационная стабилизация может быть наиболее совершенной. Большим преимуществом операций в раннем возрасте является то обстоятельство, что последствия деформации в ряде случаев еще не причинили стойких сопутствующих изменений. Наиболее благоприятным для операции считается возраст с 3 лет до полового созревания.

Такое измерение позволяет исключить ошибки, возможные при учете только лишь объемов тела и возраста (рис. 1). Если отмеченное соотношение (индекс) более 35%,тоэто

— нормальный показатель. При воронкообразной груди легкой степени показатель находится на уровне 30—35%; при средней степени — 20—30%. а при тяжелой степени

— ниже 20%.

Рис. 1 Индекс для классификации степени тяжести воронкообразной груди: внутреннее расстояние между грудиной и позвонком (А) и поперечное сечение груди (В) в процентах

При деформациях легкой степени, протекающих бессимптомно и без осложнений, операция не показана. При значительной деформации следует оперировать, даже если у больного нет осложнений, так как необходимо считаться с дальнейшим рано или позднонаступающим развитием органических и психических нарушений.

Доступ проводится через длинный престернаньный срединный или изогнутый субмаммарный поперечный разрезы. Если предполагается мобилизация верхней части грудины при куриной груди, то предпочтительным является первый из названных разрезов. Если воронка начинается на границе между рукояткой и телом грудины, то и при этой патологии выбирается первый из предложенных выше разрезов. Последствием этого доступа может быть склонность к образованию келоида. Учитывая это, при операции девушек и женщин, всегда выбирают субмаммарный разрез. Этот же разрез рекомендован для больных детского возраста, когда воронка в грудине малых размеров.

Разрез проводится после рассечения волокон грудных мышц до костно-хрящевой части грудной стенки. Отпрепаровывается кожно-мышечный лоскут в обе стороны от грудины пока не освободится на всем протяжении деформированный участок грудины и сочлененные с ним реберные хрящи. Препаровку кожно-мышечного лоскута производят частично электроножом и частично тупо — препаровочным тупфером. Кровотечения из перфорированных сосудов останавливаются электрокоагуляцией.

Затем рассекают реберные хрящи по обе стороны грудины на всем протяжений деформации. Чаще всего это пересечение реберных хрящей начинают с третьего или четвертого сочленения и продолжают до мечевидною отростка. Некоторые хирурги удаляют все деформированные хрящи, другие вырезают клиновидный участок или кусок длиной в 1—2 см, парастернально из хрящевой ткани. Больше всего времени занимает иссечение каждого хряща парастернально и по границе костно-хрящевого соединения.

Рис. 2, Хирургическая коррекция воронкообразной груди,I. Под надкостничная резекция деформированного реберного хряща (а—в)

Участки хряща резецируют суоперихонорально. Хрящ регенерирует из оставшейся над хрящницы.

Над хрящом тонким скальпелем надсекают надхрящницу и поднимают ее кверху и к низу от передней поверхности хряща закругленным элеватором. Если надрезать надхрящницу слишком глубоко, проникая в хрящ, то бывает трудно попасть в необходимый слой. Сосудистым зажимом захватывают приподнятые края надхрящницы по верхнему и нижнему краям хряща и изогнутым распатором, проходя к задней поверхности хряща, отделяют его от надхрящницы (рис. 2). Заведенным по задней поверхности инструментом отдавливают хрящ кверху и отсекают участок необходимой длины. После удаления хряща наступает незначительная кровоточивость, которая может быть остановлена наложением на это место тампона, смоченного в горячем солевом растворе. При пересечении хряща могут быть, однако, повреждены внутренняя артерия и вена молочной железы, что может привести к сильному кровотечению. Повреждение плевры связано с возникновением пневмоторакса. Поврежденные сосуды должны быть пережаты и лигированы. Если была повреждена плевра, то в конце операции может возникнуть необходимость ее дренирования.

При удалении реберного хряща следует учитывать возможность асимметрии хрящей и их синхондроза. После окончания иссечения хрящей грудина оказывается натянутой только прямыми мышцами живота, В зависимости от избранной методики фиксации (см.ниже) от тела грудины блоком отсекаются место прикрепления мышц живота и мечевидный отросток. В определенных случаях мечевидный отросток удаляется целиком.

После этого заводят палец или препаровочный тупфер за грудину и освобождают загрудинное пространство на протяжении деформации. Эта манипуляция облегчается, если ассистент костным крючком приподнимает дистальную часть грудины. В некоторых случаях отделение задней поверхности грудины тупым путем затруднено из-за описанного Brown (1939) тяжа. В этих случаях названный тяж пересекается (рис. 3).

Рис. 3. Хирургическая коррекция воронкообразной груди,II. Пересечение тяжа, натянутого между дистальной частью грудины и сухожильным центром диафрагмы (вид сбоку)

Затем следует моделирование грудины. В зависимости от формы и размеров деформации, а также от возраста больного могут понадобиться одна или две Т-образных остеотомии. У маленьких детей производят одну остеотомию в косом направлении по верхнему краю воронки. Из кости грудины иссекается направленный верхушкой внутри клин с сохранением заднего листка надкостницы. После этого можно уже исправить положение грудины, поднимая ее рукой. Остеотомия производится после разъединения надкостницы острой плоской дрелью. Дрель проводится с небольшим нажимом пилящими движениями под контролем заведенной изнутри к задней поверхности левой руки. Молоток и долото обычно не применяются (рис. 4).

Рис. 4. Хирургическая коррекция воронкообразной груди,III. Выделение и выведение кнаружи, а также поперечная остеотомия грудины

С удалением хрящей и поднятием грудины завершается коррекция. Остается, однако, еще выполнить наиболее трудную и наиболее дискутируемую часть операции —фиксацию исправленной грудины. От этого зависит длительность успеха операции и избежание рецидива. В литературе можно найти более чем тридцать различных методов. Это само по себе уже говорит о том, что ни один из них не является достаточно совершенным.

Фиксация может быть достигнута наружным натяжением, внутренними швами и, наконец, внутренней распоркой. Стальная проволока проводится вокруг грудины или через проколотые в ней отверстия, выводится через кожу наружу и натягивается (метод вытяжения) (рис. 5).

Рис. 5. Хирургическая коррекция воронкообразной груди,IV. Вытяжение и фиксация выведенной грудины (схем. изображение, вид сбоку)

Приподнятая грудина может быть зафиксирована стальной проволокой вдоль произведенной клиновидной поперечной остеотомии (рис. 6).

Рис. 6. Хирургическая коррекция воронкообразной груди,V. Фиксация приподнятой грудины проволочными швами вдоль клиновидной поперечной остеотомии

Проще всего провести под приподнятую часть грудины спицу Kirschner (метод опоры).Эта спица выводится с обеих сторон грудины наружу и упирается о костную часть грудной стенки. Если требуется создать опору хрящевой части грудной стенки, то две спицы заводятся в косом направлении (Brandt, 1953; Mayo. 1962; Peters, 1964).

Для внутренней опоры лучше всего использовать костную балку (Adams, 1951; Adkins,1958; Honig, I960; Keszler, 1965). Применяется консервированная большеберцовая кость, из которой приготовляется балка необходимой длины и ширины. Эта балка вводится поперек за приподнятую грудину. Концы балки надежно упираются в латеральные концы пересеченных реберных хрящей и фиксируются швом (рис. 7).

Рис. 1. Хирургическая коррекция воронкообразной груди,VI. Укрепляющая подвеска Т-образной остеотомии грудины на костной (или металлической) балке

Для проведения костной балки тщательно приготовляется туннель с отодвиганием по обе стороны плеврального листка. Эластическое натяжение восстанавливается натяжением обратно прямых мышц живота и надкостнично-надхрящной части.

Рана может быть герметично закрыта, больной мобилизован. Сроки резорбции костной балки находятся в пределах 1—2 лет. Этого времени вполне достаточно для стабилизации корригированной деформации грудины.

К недостаткам введения костной балки относится отсутствие ее упругости, из-за чего она не совсем соответствует изогнутой форме грудной клетки. Поэтому многими хирургами было предложено вместо костной балки для опоры грудины вводить изогнутые в нужном направлении пластмассовые или металлические балки. У маленьких детей как опора может быть использован т. н. кси-фондно-интерпозиционный метод (Sanger, Taylor, Robicsek, 1960). Отсеченный от тела грудины мечевидный отросток вместе с прикрепленными к нему прямыми мышцами живота проводится двумя проволочными швами под приподнятую грудину. Концы проволоки, в зависимости от обстоятельств, прокалываются с двух сторон у наружного конца четвертого или пятого пересеченного реберного хряща и под натяжением завязываются, Таким образом достигается необходимый эластичный и хорошо несущий внутренний упор. Этот способ имеет то преимущество, что используются собственные ткани больного (рис. 8).

Рис. 8. Хирургическая коррекция воронкообразной груди,VII. Укрепление приподнятой грудины по методу интерпозиции мечевидного отростка (вид сбоку)