Операции пломбировки

Пломбировка позволяет создать коллапс легкого с сохранением костного скелета грудной клетки. Полиэтиленовые пломбы необходимой величины и формы могут быть приготовлены во время операция. Шарики из поливинил метакрилата, напоминающие мячики для настольного тенниса, в целях пломбировки должны быть помещены в плевральную полость в соответствующем количестве. Пломбы из синтетическихматериалов помещают в экстра плевральное пространство или в полость, образуемую после мобилизации первых ребер. Последний метод носит название экстрамускуло-периостального апиколиза так как межреберные мышцы и надкостницу ребер помещают над коллабированной верхушкой легкого. В пространствах между синтетическими пломбами накапливается эксудат, который может инфицироваться. В связи с этим в некоторых случаях возникает необходимость произвести операцию и удалить пломбу.

В последние годы пломбировка из-за возможных осложнений применяется исключительно редко.

Экстра плевральная торакопластика

В последнее время чаше всего производится верхушечная торакопластика с резекциейпяти ребер (Semb, 1937; Mauer, 1950: Morelli, 1951, BfSrk, 1954). Этот метод торакопластики преследует цель создать коллапс только верхушки легкого, но с максимальной эффективностью. Он не нарушает дыхательной функции и сохраняет костный скелет грудной клетки.

Показания

К классическим показаниям для торакопластики относится хронический рубцовый сморщивающий фиброкавернозный туберкулез. Операции наиболее эффективны, когда каверны располагаются в первом или втором сегменте легкою. При расположении каверны в третьем сегменте как второй этап операции может быть предпринята добавочная передняя пластика.

В современный период проведения резекций легкого торакопластика проводится, если резекция противопоказана: при инфильтративных процессах, распространяющихся за

пределы границы доли легкого, при двухсторонних процессах, состоящих из множественных каверн, а также при обширном обсеменении. В отличие от экстраплеврального пневмолиза, торакопластику можно производить при толстостенных кавернах, окруженных фиброзной тканью (не более 3—4 см в диаметре). При т. н.гигантских кавернах большого диаметра применимо открытое ведение в комбинации сторакопластикой (см. стр. 118). В настоящее время торакопластика производится только в том случае, если селективная пятиреберная пластика верхушки легкого обещает успех.

Подготовительная торакопластика

У больных с интоксикацией при резистентных формах возбудителей заболевания идиффузных бронхитах производить резекцию легкого рискованно. Поэтому при этих состояниях рекомендуется производить вначале верхушечную торакопластику, после которой состояние нормализуется, уменьшается интоксикация и количество отделяемой мокроты. В некоторых случаях может даже прекратиться выделение бактерий. При закрытии каверны, резекцию пораженного легкого, можно произвести на несколько месяцев позже, уже при значительно более благоприятных условиях.

Дополнительная пластика остаточной полости

Эта пластика имеет широкие показания. Она проводится, если после резекции пораженной части легкого в остающемся легком еще есть диссеминация и фиброзные изменения. Легкое в этих случаях не эластично, поэтому не может заместить остаточную полость. Насильственное растяжение легкого может дать тяжелые осложнения: эмпиемуплевры и бронхиальные свищи. Из туберкулезных очагов может произойти рассеивание туберкулезного процесса. Заметающая торакопластика должна производиться во всех случаях наличия значительной остаточной полости после резекции легкого.

Техника проведения операции.

Оперируют больного в положении на боку, головная часть операционного стола приподнимается на 20-30°. Окаймляющий лопатку разрез проходит под ее углом, достигая задней подмышечной линии. Рассекаются трапециевидная и ромбовидная мышцы. Расположенные выше их мышца, поднимающая лопатку, и добавочный нерв при любых обстоятельствах должны быть сохранены. Лопатка приподнимается специальным крючком-подъемником. От задних отрезков верхних ребер отсекается у места прикрепления косо идущая сверху вниз верхняя задняя зубчатая мышца. Затем у места прикрепления отсекается и оттягивается кзади до поперечного отростка хорошо видимая мышца, выпрямляющая спину. В дальнейшем ход операции зависит от выбранного вида торакопластики.

Типичная верхушечная торакопластика с резекцией пяти ребер

От V ребра под надкостнично удаляется участок размером около 10 см. Таким же образом резецируется под надкостнично IV ребро по задней подмышечной линии и IIIребро по средней подмышечной линии. После того как реберными ножницами удалены необходимые участки ребер, ассистент оттягивает кзади острым крючком длинные мышцы спины. После этого остатки задних частей ребер скусываются на уровне поперечных отростков или экзартикулируются в костотрансверзальном сочленении. I и II ребро трудно доступны и находятся по соседству с легко ранимыми органами. Их удаление возможно только при помощи специальных инструментов и специальной техники. В этих целях трапециевидная мышца и мышца, поднимающая лопатку, оттягиваются тупым крючком кверху и к середине. Надкостница наклонно проходящего IIребра надсекается, специальным распатором с длинной ручкой и сильно изогнутым заостренным концом она сдвигается в стороны. После этого ребро пересекается паравертебрально, подтягивается кпереди костными щипцами, полностью освобождается от хряща и резецируется на границе между хрящевой и костной частями. Первое ребро прикрыто, как известно, прикрепленной к нему задней лестничной мышцей. Его край, однако, легко пальпируется. Точно по костному краю ребра отсоединяется прикрепление мышцы до надкостницы. Длинным распатором надкостница отодвигается сначала по хорошо видимой нижней поверхности, затем и но верхней поверхности вместе с прикреплением лестничной мышцы. Паравертебрально проникают за 1 ребро, насколько это требуется для заведения реберных ножниц Sauerbruch, которыми ребро затем пересекается. После этого 1 ребро, как и П, захватывается реберными щипцами и оттягивается книзу. Ножницами по самому ребру рассекают прикрепленные у лестничного бугорка передние лестничные мышцы и реберно-плевральную и позвоночно-плевральную связки. При такой методике сохраняются проходящие сзади первого ребра подключичные артерия и вена и не ранится плечевое сплетение. Наконец, щипцами Luer пересекается задний отрезок I и II ребер. После окончательного гемостаза в подлопаточное пространство заводится дренаж, и рана послойно закрывается (рис. 14 -16).

Рис. 14.Типичная верхушеч- Рис. 15. Типичная верхушеч- Рис. i6. Типичная верхушеч-

ная торакопластика с резекцией пяти ребер, I. Из разреза, окаймляющего лопатку, выделяют задние участки верхних ребер и рассекают надкостницуV,1V, III, II и I реберная торакопластика с резекцией пяти ребер II. ИзV,IV, III и II ребер резецируют необходимые участки лая торакопластика с резекцией пяти ребер. III.Первое ребро пересекаетсяв паравертебральной части,поворачивается к низу,поднадкостнично выделяется и резецируется

Полученный от верхушечной торакопластики успешный эффект можно еще улучшитьосвобождением верхушки легкого. Эта операция называется экстрафасциальнымапиколизом, предложил ее Semb. чьим именем она и названа. Верхушку легкоосвобождают в наружном слое внутригрудинной фасции справа до непарной вены, а слева— до угла аорты (рис. 17).

Попутно следует удалить верхние четыре-пять ребер. Теперь эта операция производитсяв варианте, который предложил Bjork и является довольно современной.

Рис. 17 Экстрафасциальный апиколиз.

Для выполнения верхушечной пластики верхушку легкого выделяют до непарной вены (справа) или до дуги аорты (слева), затем ее погружают под кисетный шов. Производя апиколиз, можно отказаться от резекции первого ребра