Экстирпация опухолей костной части грудной стенки

Большинство опухолей костной части грудной стенки являются злокачественными. Наиболее часты хондросаркомы, более редки остеогенные саркомы и саркома Юинга. Наиболее часты метастазы опухолей почек, щитовидной железы, легких, метастазы гипернефромы. Могут быть и проявления системных заболеваний; эозинофильной гранулемы, лимфогранулематоза. Среди доброкачественных опухолей чаще всего встречаются хондромы, фибромы, остеомы, гемангиомы и костные кисты. Хондрогенные опухоли в начальный период развития трудно дифференцируются от причиняющего боли и спонтанно исчезающего синдрома Tietze неизвестной этиологии.

Показания

Показания к операции зависят от гистологической картины и от того, является ли опухоль первичного или метастатического характера. Следует учитывать также имоменты, осложняющие заболевание. Опухоль может причинять мучительные боли, если она инфильтрирует нервы межреберий, проникает в межреберье и оказывает давление на межреберный нерв.

Кисты и опухоли в большинстве случаев - мягкой консистенции. Материал, необходимый для цитологического исследования, можно получить пункцией обычной иглой. В спорных случаях материал для биопсии получают путем небольшого вмешательства. План операции зависит от гистологической картины, которая может определить необходимость предоперационной кобальтовой терапии.

Если речь идет об одиночном, причиняющем боли метастазе при удаленной ранее первичной опухоли или о локальном рецидиве, то эту опухоль следует удалить. Противопоказано удаление опухолей трудной стенки только у тех больных, для которых операция представляет чрезмерную нагрузку, а также при слишком обширных поражениях опухолью и отдаленных метастазах.

Техника проведения операции

При доброкачественных опухолях над и под пораженным ребром, отступя от опухоли примерно 5 см, вскрывают грудную полость. Надкостница отпрепаровывается в пределах здоровых тканей, через нее вскрывают плевральную полость. Таким путем можно хорошо осмотреть и ощупать пораженный опухолью участок ребра и удалить его вместе снадкостницей в пределах здоровых тканей.

При злокачественных опухолях целесообразно производить более широкий разрез. Если имеются сращения с кожей, то эту часть кожи удаляют. Мягкие ткани разъединяют электроножом. При экстирпации злокачественной опухоли не учитывают величины образующегося дефекта грудной стенки. Опухоль удаляется в пределах здоровых тканей. Препарат состоит из пораженных опухолью ребер, надкостницы, париетальной плевры и участков здоровых ребер с обоих концов пораженного участка (не менее 5 см). Если сращения распространяются на соседние ребра, то их тоже удаляют. Когда инфильтрация распространяется на легкое, то из него иссекается необходимый клиновидный участок. Иссечение части легкого производится в виде атипичной резекции .

Опухоли грудины следует иссекать также в пределах здоровых тканей. При необходимости приходится жертвовать телом грудины, тогда как мечевидный отросток желательно сохранить. Вокруг опухоли должны быть удалены реберные хрящи.

Удаление всякой опухоли заканчивается введением дренажа. Мышцы сшивают плотно. Если дефект в грудной стенке настолько велик, что закрыть его не представляется возможным, следует прибегнуть к пластике.

Закрытие дефектов грудной стенки

После экстирпации злокачественной опухоли или операции при открытом повреждении груди могут оказаться обширные дефекты многих ребер и грудины. Чтобы предотвратить возникновение парадоксального дыхания, а также развития легочной грыжи, надо позаботиться о закрытии дефекта.

Для закрытия дефектов груди было предложено большое количество пластических методов. В простых случаях на место дефекта может быть вшита часть широкой мышцы спины. При больших дефектах можно использовать остеопластический метод. Расположенное по нижнему краю дефекта ребро расщепляют по всей его длине, половины ребра разъединяют и помещают по диагонали на место дефекта. Верхний конец фиксируют швами (Janes. 1939). Расположенные по верхнему краю дефекта ребрара сщепляют в тангенциальном направлении. Наружные пластины вместе с надкостницей помещают на дефект. Надкостницу пластин сшивают по средней линии (Mauer, Blades,1946).

В последнее время для закрытия дефектов используются синтетические материалы: сетки из тантала, марлекса, терилена, мерсилена и др. Преимущество использования такихсеток заключается в том, что им может быть придана любая форма. При необходимости эта ткань может быть двойной, при подшивании она не волокнится. Происходит надежное замещение дефекта, поверх которого можно расположить и поверхностные слои грудной стенки.

После удаления тела грудины можно добиться стабильного запрещения дефекта сшиванием по средней линии краев грудных мышц. Мечевидный отросток вместе с прямыми мышцами живота подтягивается и пришивается сверху. Можно, кроме того, применять для закрытия дефекта грудины костный и синтетический материалы.