Общие принципы оказания помощи при повреждениях груди

При повреждениях груди может понадобиться неотложная, ранняя или поздняя торакотомия. При закрытых повреждениях груди необходимость в торакотомиях возникает в 8—10°/о случаев (П. А. Куприянов, i960; А. А. Вишневский, 1972).Неотложная торакотомия производится при напряженном гемотораксе, гемоперикарде(тампонада сердца) и во всех случаях, когда клинические симптомы свидетельствуют об опасных для жизни повреждениях, где вмешательство может ликвидировать эту опасность(повреждение сердца, сосудов и некоторые повреждения легкого).

Если гемоторакс или пневмоторакс не сопровождаются тяжелыми симптомами, то следует провести следующие неотложные мероприятия.

Дренирование и отсасывание. Больной срочно направляется в отделение для интенсивной терапии. В процессе транспортировки проводится комплекс мероприятий по поддержанию дыхательной и сердечнососудистой деятельности (М.П. Аничков, 1966). В отделении интенсивной терапии проводятся противошоковые мероприятия, возмещение кровопотери, регулируется электролитный баланс, нормализуется кардиореспираторная функция и диурез (производится отсасывание из воздухоносных путей, вентиляция легких и т. д.). Обеспечивается экстренная лабораторная и рентгеновская диагностика, электрокардиография. При подозрении на разрыв бронхов или пищевода производится эндоскопия.

Решение о проведении ранней торакотомии принимается в первые 24 часа с момента происшествия. Ее следует проводить, если при отсасывании выделение крови или воздуха под давлением не прекращается, если при бронхоскопии находят повреждения бронха; если обнаруживают эвентерацию вследствие повреждения диафрагмы и. наконец, в определенных случаях — повреждения грудной стенки.

Поздняя торакотомия (через несколько недель или месяцев после происшествия)проводится в целях декортикации плевральных шварт, которые образуются вследствие организации гемоторакса; для резекции рубцовых стенозов бронхов, которые образовались вследствие нераспознанных повреждений; для восстановления нормальной проходимости воздухоносных путей. Небольшие повреждения диафрагмы на первых этапах оказания помощи также могут быть не замечены. Со временем они дают о себе знать, диагностируются и подлежат операции. Наконец, более редкими являются травматическая аневризма сосудов и грыжа легкого, возникающая при окончатом переломе ребер. При этих осложнениях производится поздняя торакотомия. Различные оперативные вмешательства будут описаны в разделах, касающихся отдельных органов.

Действия при переломах ребер

При переломе одного или нескольких ребер и при отсутствии других повреждений торакотомия не производится. Основным мероприятием является снятие болей, которое осуществляется в виде повторных межреберных новокаиновых блокад, улучшающих вентиляцию и откашливание. Важным и чрезвычайно эффективным методом является предложенная А.В. Вишневским (1940) вагосимпатическая блокада, получившая широкое распространение и носящая его имя. В целях профилактики пневмоний, развития ателектазов осуществляется терапия антибиотиками, ингаляция аэрозолей, отсасывание мокроты и физиотерапевтические процедуры.

Если одно и то же ребро повреждено во многих местах, то это повреждение носит

название окончатого перелома. Образовавшийся реберный отломок совершает во время дыхания парадоксальные движения. На вдохе этот участок под действием интраплеврального давления западает, а на выдохе выпячивается вследствие повысившегося давления. Это может привести к тяжелым нарушениям газообмена с гипоксией и гиперкапнией. Нередко это приводит к т. н. «мокрому легкому».

В этом случае следует иммобилизовать поврежденный участок груди, что будет способствовать нормализации газообмена.

Дыхательная терапия

Вспомогательная вентиляция под повышенным давлением обеспечивает внутреннюю иммобилизацию поврежденной грудной стенки и нормализирует газообмен. Для искусственного дыхания Должна быть произведена трахеотомия, которая обеспечивает предшествующее искусственному дыханию и затем повторяющееся каждые 1/4--1/2 часа отсасывание мокроты из воздухоносных путей. О полноценной иммобилизации окончатого перелома ребер можно говорить только, если производится самоуправляемое дыхание. Это значит, что больной сам регулирует ритм вспомогательного дыхания. Для проведения такой дыхательной терапии наиболее подходят аппараты с управляемым давлением типа респиратора Engstrom. Наиболее полноценный результат достигается, когда аппаратное дыхание дополняется мышечной релаксацией и дачей литического коктейля. Такое лечение продолжается 2—3 недели и контролируется исследованием газового состава крови.

Оперативная стабилизация грудной стенки

С развитием методов, терапевтически корригирующих дыхательную функцию(управляемая, вспомогательная вентиляция и др.), оперативная коррекция нарушений дыхания отошла на второй план.

Реже стали применяться следующие методы оперативной коррекции дыхания:

Фиксация с вытяжением. Под сломанные ребра или грудину подводят проволоку. Можно также укреплять за костные края или отверстия в кости скобу. За эту скобу или проволоку производится через блок вытяжение грузом в 2—3 кг.

Медуллярный остеосинтез. Неповрежденную кортикальную часть отломка ребра просверливают и вводят в медуллярную субстанцию проволоку Kirschner. Конец проволоки, пройдя медуллярную часть ребра, выводится через другое отверстие в кортикальном слое.

Иммобилизация швами. Отломки ребра освежаются, просверливаются и сшиваются проволокой. Быстрее и проще производится фиксация наружных концов окончатого перелома ребер к соседним, неповрежденным ребрам узловатыми швами, хром-кетгутовой нитью.

У пожилых больных с эмфиземой легких оперативное лечение должно сочетаться с респираторной терапией.

Этих больных оперируют тогда, когда оперативное вмешательство необходимо в связи с другими внутригрудными повреждениями.

У более молодых больных иммобилизуют сломанные концы ребер, операцию производят при значительных смещениях реберных отломков, когда травма сопровождается гемотораксом и имеется значительное парадоксальное движение в пределах окончатого перелома.