Методы пренатальной диагностики наследственных заболеваний

Эффективность медико-генетическо­го консультирования значительно воз­растает благодаря использованию со­временных методов пренатальной (до­родовой) диагностики. Она позволяет задолго до рождения ребенка опреде­лить заболевание и, если необходимо, прервать беременность. Такая ситуация возникает в случае наследственных за­болеваний, лечение которых в настоя­щее время не дает нужных результатов.

Основными показателями к проведе­нию дородовой диагностики являются:

1. Наличие в семье точно установ­ленного наследственного заболевания.

2. Наличие в семье заболевания, сцепленного с полом.

3. Возраст будущей матери от 35 лет, а отца — от 40 лет.

4. Гетерозиготность обоих родителей по одной паре аллелей при аутосомно-рецессивном заболевании.

5. Наличие структурных перестроек хромосом (особенно транслокаций и инверсий) у одного из родителей.

6. Наличие в анамнезе беременной, длительной работы на вредных для здо­ровья производствах, проживание в зо­нах с повышенным радиационным фо­ном и др.

К основным методам пренатальной диагностики относятся:

• Определение альфа-фетопротеина.

• Ультразвуковое исследование пло­да (УЗИ).

• Биопсия хориона и плаценты.

• Амниоцентез (прокол плодного пу­зыря для получения околоплодной жидкости).

• Кордоцентез (взятие крови из пу­повины).

• Фетоскопия (введение зонда и ос­мотр плода).

Определение альфа-фетопротеина (АФП) в крови и амниотической жид­кости беременной получило большое распространение. АФП — это белок, вы­рабатываемый клетками печени плода. Оптимальным сроком для его определе­ния в сыворотке крови матери является 15-16-я неделя беременности. Установ­лено, что концентрация АФП в крови беременной может существенно повы­шаться при некоторых аномалиях пло­да, например, спиномозговой грыже, врожденном нефрозе, дефектах нервной трубки и брюшной стенки. В случае уточнения диагноза аномалии нервной трубки проводится детальное ультра­звуковое обследование плода и содер­жание белка в амниотической жидкос­ти. Следует отметить, что концентрация АФП в крови беременных может быть повышена и при других заболеваниях матери: опухоль печени, хронический гепатит, цирроз и др.

В крови женщин, вынашивающих плод с хромосомными аномалиями (синдром Дауна, Эдвардса и др.) уро­вень АФП снижен. Если концентрация АФП мала, назначается цитогенетический анализ клеток плода.

Ультразвуковое исследование (УЗИ)

Метод используется главным обра­зом для выявления врожденных поро­ков развития и основан на способности ультразвуковой волны отражаться от поверхности двух сред с различной плотностью. Это позволяет получить изображение на экране монитора.

Оптимальные сроки проведения УЗИ — 17-23 недели беременности. Од­нако при определенных показаниях (ре­дукция конечностей, задержка роста эм­бриона или плода) УЗИ проводят в бо­лее ранние сроки.

С помощью ультразвукового иссле­дования можно исследовать строение плода (его головки, туловища, конечно­стей, половых органов), выявить пора­жение головного мозга, пороки разви­тия костей скелета и внутренних орга­нов, задержку роста эмбриона или пло­да и др. Накопленные данные показыва­ют, что УЗИ не приносит вреда развива­ющемуся плоду. В некоторых странах эту процедуру проводят всем беремен­ным, что позволяет предупредить рож­дение детей с пороками развития. Пере­чень врожденных дефектов развития, диагностируемых с помощью УЗИ, до­статочно широк

Биопсия хориона и плаценты

К числу перспективных методов пренатальной диагностики относится биопсия плода и плаценты. Она прово­дится на более ранних, чем УЗИ, сро­ках беременности (7-9 недель). Вор­синки хориона берут особым шприцом с помощью гибкого катетера через шейку матки. Затем их подвергают лабораторной диагностике с помощью цитологических, биохими­ческих, молекулярно-генетических ме­тодов. В случае выявления наследст­венных заболеваний у плода беремен­ность прерывают. Одним из осложне­ний хорионбиопсии является относи­тельно высокая частота спонтанных абортов (выкидышей). Общие потери плода после хорионбиопсии в среднем составляют 2,5-3%, а в некоторых слу­чаях и выше, что ограничивает приме­нение этого метода. Каких-либо нару­шений плаценты, роста плода, появле­ний пороков развития и увеличения перинатальной смертности после хо­рионбиопсии не отмечается. Однако, существуют данные, что ранняя хори-онбиопсия может вызывать попереч­ные врожденные апмутации конечнос­тей (редукционные пороки). По этой причине в последнее время хорионбиопсию не рекомендуется проводить ра­нее 8-й недели, а плацентобиопсию — 12-й недели беременности.

Амниоцентез

Это — прокол плодного пузыря для взятия 8-10 мл околоплодной жидко­сти с находящимися в ней слущенными клетками амниона и плода. По­следние являются основным субстра­том для цитологических и биохими­ческих исследований. Этот метод яв­ляется наиболее распространенным и доступным. Проводится на 15-18-й неделе беременности. Риск осложне­ния ее течения незначителен (0,2%).

Амниоцентез делают чрезбрюшинно под контролем УЗИ, чтобы не повре­дить плаценту. Чрезвлагалищный амниоцентез применяется редко.

С помощью этого метода диагности­руют многие хромосомные нарушения, болезни, сцепленные с полом, болезни обмена веществ (болезнь Тея-Сакса, мукополисахаридозы, гликогенозы, фенилкетонурия и др.).

Кордоцентез

В этом случае берутся образцы крови (лейкоциты) из пуповинных сосудов плода, для цитогенетического, молекулярно-генетического и би­охимического анализов крови. Кровь более удобна для исследования, чем клетки амниотической жидкости, т.к. лимфоциты быстрее и надежнее культивируются.

Кордоцентез проводится под кон­тролем УЗИ на 18-22-й неделе бере­менности (рис. 9.4). Его используют для диагностики хромосомных болез­ней, таких, как: гемоглобинопатии, энзимопатии, различные иммунодефицитные аномалии, синдром фрагильной (ломкой) Х-хромосомы и др.

Фетоскопия

Данный метод основан на прямом рассмотрении плода через специаль­ный прибор — фетоскоп (тонкий эла­стичный зонд со специальной опти­ческой системой). Зонд вводится в плоскость амниона через брюшную систему. Проводится на 18-23-й неде­ле беременности. Фетоскопия ис­пользуется редко и только при осо­бых показаниях, поскольку вхожде­ние зонда в амниотическую жидкость может вызвать осложнение беременности. Выкидыши отмечаются в 7-8% случаев фетоскопии. Проще и безо­паснее использовать УЗИ, способное выявить большинство пороков разви­тия.

Методы пренатальной диагности­ки постоянно совершенствуются и все шире применяются в профилак­тике наследственных заболеваний. Дальнейшее совершенствование и расширение применения этих мето­дов — одна из задач современной ме­дицинской генетики.

Т Е М А № 9 Наследственные формы интеллектуальных

нарушений у детей

Проблема умственной отсталости в настоящее время приоб­ретает все большую актуальность. Это связано, прежде всего, с последними достижениями медико-биологических наук, кото­рые способствуют все более тонкой клинической дифференциации различных форм умственной отсталости у детей.

Понятие об умственной отсталости является достаточно обобщенным, включающим стойкие нарушения интеллекта, т.е. разные клинические формы интеллектуального недоразви­тия — как резидуальные (олигофрении), так и прогредиентные, обусловленные прогрессирующими заболеваниями ЦНС. Сре­ди клинических форм умственной отсталости выделяют олигофрению и деменцию.

Олигофрения включает несколько групп стойких интел­лектуальных нарушений, обусловленных внутриутробным недоразвитием головного мозга или стойким нарушением его на первом году жизни.

Олигофрения представляет собой проявле­ния ранней дизонтогении головного мозга с преимущественным недоразвитием более поздно формирующихся мозговых струк­тур, и, прежде всего, лобной коры головного мозга. Основными клиническими признаками олигофрении являются:

• преобладание тотальной интеллектуальной недостаточнос­ти со своеобразной иерархией интеллектуального дефекта, т.е. при недоразвитии всех нервно-психических функций имеет место преимущественная стойкая недостаточность абстрактных форм мышления;

• интеллектуальный дефект, который сочетается с наруше­ниями моторики, речи, восприятия, памяти, внимания, эмо­циональной сферы, произвольных форм поведения;

• во всех этих сферах имеет место типичная для олигофрении иерархия дефекта, т.е. более поздно формирующиеся компоненты про­извольности и регуляции всех этих функций остаются недо­статочно сформированными;

• недоразвитие познавательной деятельности при олигофре­нии проявляется, прежде всего, в недостаточности логического мышления, нарушении подвижности психических процес­сов, инертности обобщения, сравнения предметов и явлений окружающей действительности по существенным признакам, в невозможности понимания переносного смысла пословиц и метафор;

• замедленный темп мышления и инертность психических процессов, которые определяет отсутствие возможности пере­носа усвоенного в процессе обучения способа действия в новые условия;

• недоразвитие мышления сказывается на протекании всех психических процессов: восприятия, памяти, внимания.

Стра­дают все функции отвлечения и обобщения, нарушаются компоненты психической активности, связан­ные с аналитико-синтетической деятельностью мозга. В эмоционально-волевой сфере это проявляется в недоразвитии сложных эмоций и произвольных форм поведения.

Интеллектуальный дефект отличается стойкостью и при тяжелых формах диагностируется уже на первом году жизни. При олигофрении выделяют три степени умственного недо­развития: дебильностъ, имбецильность и идиотию.

Деменция представляет собой распад более или менее сфор­мированных интеллектуальных функций, т.е. имеет место более поздно возникающий интеллектуальный дефект.

В раннем возрасте разграничение деменции и олигофрении представляет большие сложности. Это связано с тем, что лю­бое заболевание или повреждение мозга, приводящее к утрате ранее приобретенных навыков и распаду сформированных интеллектуальных функций, обязательно сопровождается от­ставанием психического развития в целом. Поэтому в раннем возрасте часто трудно разграничить приобретенную и врож­денную интеллектуальную недостаточность. В связи с этим приобретенный интеллектуальный дефект, связанный с про­грессирующими органическими заболеваниями мозга, с эпилепсией, шизофренией, начавшимися в первые годы жиз­ни ребенка, имеет сложную структуру, включающую как отдельные черты деменции, так и олигофрении. При преобла­дании последних говорят об олигофреноподобных состояниях.

При возникновении деменции у детей старше трех лет ее отграничение от олигофрении становится более четким. Для разграничения этих форм интеллектуальных наруше­ний важно иметь в виду, что при деменции, в отличие от олигофрении, имеет место период нормального интеллекту­ального развития.

Кроме того, структура интеллектуальной недостаточности при деменции имеет свои характерные особенности, которые заключаются в:

• неравномерной недостаточности различных познавательных функций;

• несоответствии между запасом знаний и крайне ограниченными возможностями их реализации;

• выражен­ных нарушениях умственной работоспособности, ослаблении памяти, внимания, регуляции поведения, мотивации;

• личностных и эмоциональных расстройствах: дети часто некритичны, расторможены.

В раннем возрасте деменция проявляется в виде утраты поздно приобретенных навыков. Например, если деменция возникает у трехлетнего ребенка, то, прежде всего, он теряет речь, у него пропадают начальные навыки самообслужива­ния и опрятности, затем могут утрачиваться и ранее приобре­тенные навыки — ходьба, чувство привязанности к близким и т.п.

Одной из актуальных проблем изучения умственной отста­лости у детей в настоящее время является сопоставление клинических проявлений интеллектуального дефекта с фенотипическими особенностями ребенка, неврологическими и соматическими отклонениями, оценкой эмоционально-пове­денческих особенностей, речевых и двигательных дефектов. Это позволяет дифференцировать различные формы олиго­френии и выделять так называемые синдромальные формы как генетической, так и экзогенной этиологии.

В зависимости от этиологического фактора выделяют эн­догенные и экзогенные формы олигофрении. В настоящее время считается, что около 75% всех случаев умственной отста­лости имеет генетическое происхождение, а около 25% — экзогенное.

Умственная отсталость — такое состояние организма, когда интеллект ребенка не достигает уровня развития, опти­мально необходимого для данного возраста. При этом отмечается не какой-то отдельный дефицит познавательного процесса, а дезорганизация всей системы интеллектуального функционирования. Это приводит к нарушению развития лич­ности ребенка, не позволяет без специальной помощи достигнуть оптимально возможного уровня, снижает соци­альную компетенцию и качество жизни.

В популяции индустриально развитых стран частота умст­венной отсталости составляет 1—3%. Отмечается преоблада­ние мальчиков в 1,5—2 раза. В соответствии с международной классификацией выделяют 4 степени умственной отсталости: легкую (IQ 50—69), умеренную (IQ 35—49), тяжелую (IQ 20— 34) и глубокую (IQ менее 20). Легкая форма интеллектуального расстройства выявляется в 4—6 случаях на 1000 человек насе­ления. Остальные выявляются с частотой 3—4 случая на 1000. На 100 случаев умственной отсталости у 85 детей ее форма легкая (дебильность), у 10 — умеренная (легкая имбецильность), у 4 — тяжелая (выраженная имбецильность) и у одного — глубокая степень интеллектуального расстройст­ва (идиотия).

Таким образом, примерно 7—10 детей школьного возраста из 1000 страдают умственной отсталостью. Несомненно, что дети с более тяжелыми формами умственной отсталости нужда­ются в специальном обучении. Что касается обучения детей с легкими формами этого заболевания, то в связи с общемировы­ми тенденциями к интеграции они во многих странах имеют право обучаться как в массовых школах (общем потоке), так и в специальных. Опыт США показывает, что обучение в обычных школах не снимает ярлыка «умственно отсталый» и может отри­цательно сказаться на развитии социальных навыков в силу отвергания таких детей сверстниками, особенно в подростко­вом возрасте, когда усложняется ролевое поведение.

Легкие (мягкие) формы умственной отсталости

В большинстве случаев специфические этиологические фак­торы остаются неизвестными. Чаще такие дети происходят из социальных слоев общества с низким культурным и социально-экономическим уровнем. При психометрическом обследовании сибсов у 20% из них коэффициент интеллектуального разви­тия (IQ) соответствует легкой умственной отсталости. Часто такой вариант умственной отсталости обнаруживают в семьях с умственно отсталыми родителями. В связи с этим такой вариант умственной отсталости иногда обозначается как «семейный». Наследственную клинически неспецифическую олигофрению можно подразделить на три этиологически различные группы:

• умственную отсталость как крайний вариант низкого интел­лектуального уровня у биологически полноценных личностей;

• умственную отсталость, в генезе которой играют роль «па­тологические», вероятно, полигенные комплексы;

• олигофрению, обусловленную менделирующими генетичес­кими факторами с аутосомно-рецессивным, аутосомно-доминантным и Х-сцепленным типом наследования.

Прогноз развития и социальной адаптации детей с умствен­ной отсталостью не диагностируется клинически из-за отсутствия характерного фенотипа. Часто диагностика осуществляется уже после поступления в массовую школу, т.е. на основании социального критерия. Для таких детей нет специфических трудностей в обучении. В то же время они очень медленно осваивают учебный материал и никогда не достигают среднего уровня знаний. Для них характерна тен­денция отставленного, но не девиантного развития.

При легкой степени расстройства дети в состоянии усваи­вать навыки общения и самообслуживания, у них минималь­но отставание в развитии сенсомоторики. Расстройства мышления могут ограничиваться слабостью абстрактного мышления. В дошкольном возрасте они мало отличаются от сверстников. У таких детей не выявляется органический моз­говой дефект, а умственная отсталость связана с невысоким умственным потенциалом или микросоциальными условия­ми, не позволяющими этому потенциалу развиваться. К по­зднему подростковому возрасту они могут освоить программу 5—6-х классов массовой школы.

В дальнейшем они могут справиться с работой, не требую­щей инициативы, быстрой переключаемости, навыков абстрактного мышления. Они могут жить и вести хозяйство самостоятельно с минимальной помощью или руководством со стороны. Создание собственной семьи возможно, хотя низкая социальная адаптация ограничивает ролевой репертуар и вы­бор брачного партнера. При благоприятных соци­альных условиях и доступности медико-реабилитационного обслуживания с 2/3 таких индивидов удается снять диагноз во взрослом возрасте, если уровень их социальной адаптации это позволяет.

Тяжелые формы умственной отсталости

Тяжелые формы умственной отсталости равномерно пред­ставлены во всех социальных слоях и в школьных классах, что свидетельствует о незначительной роли психосоциальных факторов. С увеличением тяжести интеллектуального рас­стройства повышается вероятность осложняющих факторов: судорожного синдрома, проявлений детского церебрального паралича, нарушений в системе отдельных анализаторов и др., свидетельствующих об органическом повреждении моз­га. Нередки нейродинамические расстройства в виде гипердинамического синдрома, расстройства поведения в виде психопатоподобного синдрома. Продолжительность жизни у людей с глубокой умственной отсталостью резко снижена и обычно не превышает 20 лет. При умеренной умственной отсталости продолжительность жизни, как и при легкой фор­ме, в среднем 50 лет. Продолжительность жизни при тяжелой умственной отсталости в среднем составляет 40 лет.

При тяжелых формах умственной отсталости причину ин­теллектуального дефекта удается установить в 60—80% случаев. Из них 90% приходится на пренатальные, связанные с различ­ными дефектами и нарушениями процессов внутриутробного и постнатального развития. Сюда относят хромосомные аберра­ции, генные мутации, сегрегацию рецессивных генов, иммунологическую несовместимость матери и плода по резус-фактору или антигенам групп крови системы АВ0, инфекционные и хронические болезни матери, облучение, интоксикации, злоупот­ребление алкоголем во время беременности, химические вещества и лекарственные препараты. Среди пери- и постнатальных факторов имеют значение недоношенность (срок менее 28 недель, масса при рождении менее 1500г), родовая травма. Меньшее значение придается перинатальной асфиксии, кото­рая чаще связана с минимальной мозговой дисфункцией либо временной задержкой развития, которая сглаживается к се­милетнему возрасту. К умственной отсталости могут приводить постнатальные нейроинфекции и черепно-мозговые травмы. Примерно 50% всех случаев тяжелой умст­венной отсталости (IQ < 50) связаны с генетическими факторами. При этом почти половина из них объясняется хромосомными болезнями, а 1/3 — генными болезнями.

Хромосомные синдромы всегда связаны со множественны­ми врожденными аномалиями. Вследствие этого у детей с хромосомными болезнями наблюдается не одна аномалия раз­вития, а сложный или осложненный дефект. Например, при синдроме Дауна очень часто интеллектуальное расстройство сочетается с ухудшением зрения или слуха, а иногда обеих этих сенсорных систем, что необходимо учитывать при коррекционной работе.

К настоящему времени описано свыше 200 синдромов, свя­занных с умственной отсталостью, из них более 100 — хромо­сомные, а 95% всех случаев хромосомных синдромов прихо­дится на долю синдрома Дауна.

Синдромы интеллектуальных нарушений

В литературе за последние годы появились описания мно­гих наследственных синдромов, ведущую структуру которых составляют различные варианты психического недоразвития. Эти синдромы включают множественные пороки развития, различные нервно-психические нарушения и разнообразные проявления сложного и осложненного дефектов. При этом наи­более часто отмечается сочетание интеллектуальных и речевых расстройств. Дети, у которых наблюдаются подобные отклоне­ния, испытывают затруднения в обучении в условиях не только массовых, но и специальных школ.

В настоящее время особенно важна ранняя диагностика синд­ромальных форм аномалий развития, которая основывается на комплексе показателей, включающих психопатологическую структуру дефекта, специфическую педагогическую и логопе­дическую характеристики, фенотипические, соматические и неврологические проявления.

Фенотипические особенности, формировавшиеся на ста­дии эмбриогенеза, проявляются в виде различных нарушений развития (дизонтогений). Наиболее характерными являются аномалии в строении лица и черепа, общая диспластичность телосложения, часто с различными аномалиями развития пальцев (синдактилия, брахидактилия и др.), которые сочета­ются с разнообразными пороками развития внутренних органов. Многие из этих признаков сами по себе являются малоспецифичными, но их сочетания характерны для различ­ных дифференцированных аномалий развития.

Синдром Нунан

Впервые синдром Нунан описан в 1928г. Вейсенбергом. По внешнему виду эти люди походили на больных синдромом Шерешевского—Тернера. Однако среди них были лица не только женского, но и мужского пола с нормальным кариотипом. В связи с этим синонимом синдрома Нунан стал «тернеровский фенотип с нормальным кариотипом».

При синдроме Нунан дети обычно рождаются в срок, с нор­мальной массой тела. Однако в первые дни жизни отмечается значительная потеря веса за счет уменьшения отечности тка­ней, наблюдаемой при рождении.

Особенности фенотипа: низкий рост, нарушения в строении скелета, укороченная шея, иногда с крыловидными складками, гипертелоризм (увеличение расстояния между глазами-84%), антимонголоидный разрез глаз (83%), опущение век (птоз — 66%), низкое переносье с широким основанием, утол­щенный кончик носа, развернутые вперед ноздри, низкое расположение ушей с некоторым разво­ротом назад со складчатым завитком (84%). Характерны высокое арковидное нёбо, расщелина язычка, нарушение при­куса, низкий рост волос на затылке, крыловидные лопатки, щитообразная грудная клетка, низко и широко расположен­ные соски, крыловидные складки в подмышечных впадинах, низкий рост тела, деформация суставов, кифосколиоз, анома­лия позвоночника.

Патология внутренних органов: врожденные пороки сердца (55%), недоразвитие половых органов, дефекты зрения: миопия, кератоконус, косоглазие. В 27% случаев отмечаются пороки мочевыводящей системы.

Психопатологические особенности. Умственная отсталость диагностируется в 61% случаев. Частота синдрома среди новорожденных 1 : 1000 — 1 : 2500, а с учетом случаев со слабой выражен­ностью, возможно, и выше.

Дети отстают в психомоторном и особенно в речевом разви­тии. Часто отмечаются стойкие нарушения звукопроизношения. Трудности детей с синдромом Нунан в обучении связаны не только с интеллектуальными и речевыми расстройствами, но и с низкой умственной работоспособностью, нарушениями внимания, памяти, трудностями формирования пространствен­ных представлений.

Обучаются эти дети в разных типах школ: во вспомогатель­ной, в школе для детей с тяжелыми нарушениями речи, в школе для детей с задержкой психического развития и в массовой школе. Однако во всех случаях эти ребята требуют к себе индивидуального подхода, а иногда и обучения по инди­видуальной программе.

Возможная помощь. Наблюдения за такими детьми показывают большие компен­саторные возможности мозга ребенка даже при тяжелых забо­леваниях центральной нервной системы. Ребенок с синдромом Нунан должен быть тщательно обследован кардиологом, эндо­кринологом, ортопедом и находиться под наблюдением психи­атра. Необходимо не только стимулировать его психическое раз­витие, но и развивать моторику ребят, координацию движений, уверенность в себе, способность контактировать с окружающими.

Этиология. Синдром Нунан — менделирующее заболевание с аутосомно-доминантным типом наследования.

Синдром Рубинштейна—Тейби

Впервые синдром был описан Ж. Рубинштейном и Х.Тейби в 1963г. Среди характерных признаков авторы отмечали сочетание отставания в психическом развитии с черепно-лицевыми и пальцевыми аномалиями. Последним придавалось особенно большое значение, в связи с чем синд­ром описан также под названием «синдром широких пальцев с лицевыми аномалиями». Синдром встречается редко, и к 1970г. было описано всего 70 случаев с одинаковой частотой у лиц мужского и женского пола. В настоящее время считается, что частота синдрома соответствует 1 : 300 000, в специальной выборке глубоко умственно отсталых — 1 : 300.

Особенности фенотипа: мик­роцефалия, иногда с несколько выступающим лбом и скошенным, уплощенным затылком; необычный вид лица с узкими глазными щелями и антимонголоидным разрезом глаз, широкой переносицей, широкими и высоко расположен­ными дугообразными бровями, удлиненной (ниже крыльев носа) носовой перегородкой, клювообразным носом, напоми­нающим клюв попугая; низко расположенные, часто асимметричные и деформированные ушные раковины. Своеоб­разие феномена включает также низкий рост и широкие концевые фаланги пальцев рук и ног с уплощением ногтей в виде чашечек. Концевые фаланги больших пальцев рук и ног, а иногда и других пальцев короткие, широкие и уплощенные, похожие на шпатель. Вторая фаланга большого пальца руки нередко смещена по направлению к лучевой кости, в результате чего возникает трудность приведения большого пальца к ладони.

Патология внутренних органов: врожденные пороки сердца, бо­лезни почек, грыжи, для мальчиков характерны проявления гипогенитализма. Частые врожденные дефек­ты мочеполовой системы обусловливают стойкость энуреза. Для многих детей с данным синдромом характерны отставание в росте, различные деформации зубов, высокое аркообразное твердое нёбо. Общие соматические признаки разнообразны. Во всех иссле­дованиях и в описанных наблюдениях отмечается повышенная склонность детей к простудным и инфекционным заболевани­ям, которые протекают обычно с неоднократными рецидивами. Высказывается точка зрения о наличии иммунодефицита при данном синдроме.

Психопатологические особенности Структура дефекта характеризуется атипичной формой олигофрении с выра­женными эмоционально-волевыми и поведенческими нарушениями; отмечается сочетание повышенной внушае­мости с импульсивностью, благодушием, эйфорией. В большинстве исследований указывается и на IQ ниже 50, что обычно свидетельствует о снижении интеллекта до степени имбецильности. Мышление детей отличается конкретностью, тугоподвижностью. Отмечается значительное недоразвитие восприятия, внимания, памяти. Характерны выраженные нарушения умственной работоспособности в виде повышен­ной истощаемости и легкой пресыщаемости.

Дети с синдромом Рубинштейна—Тейби испытывают на всех возрастных этапах большие сложности с обучением даже по специальным программам. Это связано с частым осложнением интеллекту­ального дефекта — нарушениями речи и зрения.

Речевые нарушения при этом синдроме полиморфны: они проявляются не только в недоразвитии речи в связи с интел­лектуальным дефектом, но и в нарушениях звукопроизношения, голоса (преобладает низкий голос, интонационно невыразительный). Обращает на себя внимание при нормаль­ном состоянии слуха позднее развитие речи, прежде всего отставание в овладении элементарным пониманием речи: дли­тельное время дети реагируют лишь на ритмикомелодическую структуру слов. Фонемный период в развитии речи обыч­но задержан. Только к двум-трем годам дети постепенно начинают различать слова по звучанию и соотносить их с конкретными предметами или действиями. Так, если в нор­мальном онтогенезе к двум годам у ребенка имеется в пассив­ном словаре около 300 слов, а к трем с половиной годам — более 1000, то у обследуемых детей к двум-трем годам преоб­ладало конкретно-ситуативное понимание обращенной речи и пассивный словарь не превышал 10—20 слов.

Этиология данного синдрома в настоящее время полностью неясен. Предполагается воз­можность аутосомно-доминантного типа наследования со сниженной пенетрантностью.

Синдром Вильямса (синдром «лицо эльфа»)

Заболевание синдромом Вильямса было впервые описано в 1952г. у детей с повышенным уровнем кальция в сыворотке крови. У них отмечались своеобразие черт лица, мышечная гипотония, пороки сердца и умственная отсталость.

В настоящее время считается, что это одна из наиболее синдромальных форм умственной отсталости, сравнимая по частоте с фенилкетонурией (1 : 10 000). Заболевание одинаково часто встречается у лиц и мужско­го, и женского пола.

Особенности фенотипа. Своеобразие лица маленького ребенка создается пухлыми опущенными вниз щеками, большим ртом с полными губами, маленьким подбородком, широким и сдавленным в висках лбом, своеобразным разрезом глаз с припухлостью вокруг орбит, характерной звездчатостью радужки, коротким носом с открытыми вперед ноздрями и закругленным тупым кон­цом, широкой верхней челюстью. Часто наблюдаются голубоватые склеры и ярко-голубые радужки. Типичны эпикант, открытый рот и оттопыренные уши.

Ни один из этих признаков не является постоянным, а их сочетание создает сходство между больными, которое усили­вает улыбка, подчеркивающая своеобразие в строении рта и отечность век. Типичные черты лица полностью формируются к четырем годам. Специфическая возрастная динамика фенотипа приво­дит к тому, что нежное детское лицо («лицо эльфа») с возрастом становится все более и более грубым.

Характерным признаком считают также редкие зубы (воз­можна адонтия). Родители обычно обращают внимание на позднее прорезывание зубов, их повышенную подверженность кариесу. При осмотре отмечаются их гипоплазия, уменьше­ние размеров корней, нарушения прикуса и изменения складчатости слизистой оболочки щек.

При данном синдроме наблюдаются также определенные особенности в строении тела и различные нарушения опорно-двигательного аппарата.

В раннем возрасте дети отстают в росте и массе тела. В дальнейшем у многих из них может развиться тучность. Обращают на себя внимание длинная шея, узкая грудная клетка, низкая талия, Х-образные ноги, наблюдается выраженное плоскостопие, косолапость и повышенная разгибаемость суста­вов. Возможны кифосколиоз (21%), паховые грыжи, митральная недостаточность, повышенный уровень холестерина.

Психопатологические особенности. Уже с первых лет жизни у детей с синдромом Вильямса отмечается неравномерная структура нарушенного психичес­кого развития. С рождения, особенно в первые месяцы жизни, наблюдается задержанное развитие интегративных функций, непосредственно связанных с двигательным анализатором, и, прежде всего, зрительно-моторной координации. В дальней­шем все более проявляются общая моторная неловкость, нару­шения координации движений. Это приводит к специфическим трудностям в овладении навыками самообслуживания.

В раннем возрасте отмечается выраженное отставание тем­па речевого развития. По нашим наблюдениям первые слова у детей, страдающих синдромом Вильямса, появлялись к 2,5—3 годам, а фразовая речь — к 4—5 годам. Следует отметить, что сроки речевого развития значительно ускоря­лись при ранней логопедической работе. В школьном возрас­те, располагая крайне ограниченным набором языковых средств, они проявляют достаточно высокую речевую актив­ность, хорошую речевую память и активное коммуникатив­ное поведение. Ребята легко повторяют речь взрослых, гово­рят много, но часто невпопад. Характерны стойкие полиморфные нарушения звукопроизносительной стороны речи, которые проявляются в виде сложной дислалии за счет дефектов зубочелюстной системы, иногда в сочетании с нерезко выраженными формами дизартрии.

По мере роста ребенка все более отчетливо проявляется несоответствие между нормальным развитием коммуникатив­ной функции речи и выраженной недостаточностью ее смысловой и регулирующей функций. Характерно, что высо­кая речевая активность детей, легкость повторения ими отдельных слов и фраз могут в ряде случаев маскировать их интеллектуальную недостаточность. Вместе с тем умственная отсталость различной степени выраженности наблюдается практически во всех случаях. Примерно у 50% больных синд­ромом Вильямса имеется тяжелая умственная отсталость (имбецильность), у остальных — дебильность разной степени выраженности. Умственная отсталость сочетается с грубой незрелостью эмоционально-волевой сферы. Часто выявляется синдром лобной недостаточности: дети не учитывают ситуа­цию, у них отсутствует самокритичность, часто наблюдается эйфория с выраженными нарушениями регуляторной дея­тельности. Их поведение даже у учеников вспомогательной школы часто вызывает насмешки и недоумение, а высказыва­ния с возрастом все больше и больше принимают характер пустого резонерства. Они остаются непосредственными и не по возрасту наивными.

Эмоциональные особенности детей располагают к ним окру­жающих взрослых. Дети общительны, дружелюбны, обычно ласковы, подчиняются требованиям взрослого. Однако их собст­венная деятельность остается неорганизованной.

Неравномерность их психического развития проявляется в школьном возрасте в виде различной способности к усвоению математики и навыков чтения. У всех детей старшего дошколь­ного и школьного возраста, имеющих умственную отсталость в степени дебильности, отмечены стойкие затруднения при овла­дении счетом даже на конкретном материале. Вместе с тем эти дети относительно легко усваивали навыки чтения.

Патология внутренних органов. Врожденные дефекты сердечно-сосудистой системы, чаще всего в виде стеноза аорты или легочной арте­рии, обнаруживаются у 75% детей с синдромом Вильямса.

Дети с синдромом Вильямса отличаются общей соматической ос­лабленностью. В возрасте 8—18 месяцев часто наблюдается гиперкальцемия, приводящая к гипотонии, анорексии, рвоте, запорам, полидипсии, полиурии, почечной недостаточности. При данном заболевании отмечается резкое снижение аппети­та, вплоть до полного отказа от еды. Ребенка истощают упорные рвоты, жажда и повышенный диурез, а также запоры, сменя­ющиеся поносами, общее беспокойство.

К началу третьего года жизни соматическое состояние де­тей обычно значительно улучшается.

Возможная помощь.Дети с данным синдромом нуждаются в проведении ранних общеоздоровительных и лечебно-коррекционных мероприятий, которые в раннем возрасте сочетаются с ограничением потреб­ления кальция и витамина Д. Это способствует снижению уровня кальция в крови и уменьшению общего возбуждения, улучшению сна и аппетита ребенка.

Лечебные мероприятия в первые годы жизни направлены на коррекцию системных сосудистых нарушений и стабилиза­цию обменных процессов.

Особенно важное значение имеют ранняя стимуляция пси­хомоторного развития ребенка и коррекция нарушенных дви­гательных функций. В связи с этим показаны общеукрепляю­щий массаж и лечебная физкультура, направленная на стимуляцию развития статических и локомоторных функ­ций. Необходимы также специальные упражнения, развива­ющие тонкую моторику пальцев рук и зрительно-моторную координацию. Необходимо уделять должное внимание кор­рекции страбизма.

На протяжении раннего, дошкольного и школьного возрас­та надо стимулировать у детей познавательную активность, развивать умение действовать по инструкции взрослого. Боль­шое внимание на логопедических занятиях следует уделять развитию смысловой стороны речи, не поощряя механическое подражание и речевую активность, лишенную конкретного содержания. Учитывая относительно хорошую способность к усвоению навыков чтения, уже в старшем дошкольном возрас­те следует подбирать для детей специальные задания, а в школьном возрасте составлять тексты более сложные, чем для других, глубоко умственно отсталых детей.

Этиология синдрома Вильямса до сих пор недостаточно ясна. Большинство случаев синдрома являются спорадически­ми. Описаны повторные случаи синдрома среди сибсов пробанда. Кариотип обычно нормальный, хотя имеются отдельные сообще­ния о хромосомных перестройках. Высказывается предположе­ние о наследственной предрасположенности к данному синдрому и участии в его формировании неблагоприятных факторов внеш­ней среды. В пользу этого предположения свидетельствует ред­кость семейных случаев заболевания. Сходную картину можно наблюдать и при аутосомно-доминантном типе наследования с неполной пенетрантностью. В настоящее время более предпоч­тительным считается последний. Во всех случаях преобладает представление о внутриутробном генезисе синдрома Вильямса.

Синдром Дубовица

Синдром Дубовица впервые описан в 1965г. Характери­зуется врожденной гипотрофией, отставанием физического развития в постнатальном периоде. Ребенок рождается ослаб­ленным. Отставание в физическом развитии сохраняется и в дальнейшем с преобладанием дефицита массы тела, проявле­нием плохого аппетита и часто наблюдаемыми нарушением пищеварения, рвотой, поносом.

Особенности фенотипа. Одними из основных признаков синдрома Дубовица явля­ются медленно прогрессирующая микроцефалия, необычное лицо, расщелина нёба, хриплый грубый голос. Важный диаг­ностический признак — шелушение кожи, особенно в области лица и сгибательных поверхностей конечностей. Выявлены такие признаки, как скошенный лоб, гипоплазия надбровных дуг, широкое плоское переноеье, телекант, блефарофимоз, чаще односторонний птоз, микрогнатия. Редкие волосы и брови, нарушения в прорезывании зубов, множественный кариес. Воз­можны клинодактилия, плоскостопие, пилонидальные ямки, аномалии половых органов: крипторхизм и гипоспадия у маль­чиков и гипоплазия половых губ у девочек.

Патологии внутренних органов у детей с синдромом Дубовица нехарактерны.

Психопатологические особенности проявляются в отстава­нии умственного развития различной тяжести и структуры — от тяжелого психического недоразвития (с «волевым» поведе­нием) до умеренной умственной отсталости. В отдельных случаях интеллект может быть сохранным, но чаще наблюдает­ся задержка психического развития церебрально-органического генезиса с проявлениями двигательной расторможенности, на­рушениями функций активного внимания, памяти и особенно произвольной регуляции, эмоциональной неустойчивости. В первые годы жизни отмечается отставание в психомотор­ном развитии, которое часто сочетается с экзематозными высыпаниями в области лица и рук.

Этиология. Синдром наследуется по аутосомно-рецессивному типу.

Синдром Барде—Бидля

Существует много форм различных нервно-психических заболеваний, сочетающихся с ожирением. Одним из них являет­ся синдром Барде—Бидля. Впервые он описан в 1866г. Синдром встречается одинаково часто у лиц и мужского, и женского пола — с разнообразными нарушениями обмена (жирового, белкового, минерального).

Особенности фенотипа. Для внешнего вида больных характерно выраженное ожи­рение по адипозогенитальному типу с обильным отложением жира на лице (вид «полной луны»), на груди, на животе, ягодицах и бедрах. Ожирение может достигать большой сте­пени. Обязательным признаком являются проявления гипогенитализма: половые органы и вторичные половые признаки развиваются со значительным отставанием. Отмечается пигментная дегенерация сетчатки и полидактилия (увеличение числа паль­цев на кистях и/или стопах), синдактилия, различные ано­малии черепа.

Патология внутренних органов. Наблюдается тугоухость или полная глухота. Характерно прогрессирующее снижение зрения до полной слепоты за счет пигментного ретинита (дегенерации сетчатки). Отмечается общая мышечная гипотония, вегетососудистая дистония. В ряде случаев наблюдаются нарушения со стороны почек: двусторонний гидронефроз, прогрессирую­щая почечная недостаточность. Характерны и аномалии со стороны сердечно-сосудистой системы: незаращение межпредсердной перегородки, незаращение артериального протока. Однако все эти признаки одновременно встречают­ся не так часто — менее чем в половине случаев, чаще как неполные формы синдрома.

Психопатологические особенности. Умственная отсталость различной степени выраженности с возраста 8—10 лет медленно прогрессирует. В структуре интеллектуального дефекта постоянно отмечаются проявле­ния психоэндокринного синдрома в виде слабости побуждений, расстройств настроения, нарушения влечений. В первые годы жизни отставание психического развития проявляется не резко: преобладает значительная задержка в развитии речи. На последующих возрастных этапах интеллектуальный дефект становится все более очевидным.

Этиология. Синдром Барде—Бидля имеет наследственный генезис, ча­сто наблюдается при кровном родстве родителей. Примерно в 40% случаев доказан семейный характер синдрома: некото­рые члены семьи больного имеют отдельные клинические проявления (например: ожирение, пигментный ретинит, кост­ные аномалии или только умственную отсталость). Синдром Барде—Бидля — менделирующее заболе­вание с аутосомно-рецессивным типом наследования.

Синдром Гольтца (дермальная фокальная гипоплазия)

Заболевание описано в 1962г. Гольтцем с соавторами.

Особенности фенотипа. Од­ним из основных дефектов при синдроме является локальная атрофия кожи. Характерны множественные папилломы на губах, в ротовой полости, влагалище, в подмышечных впадинах, околопупочной области. У детей тонкие ломкие волосы, ониходистрофия или полное отсутствие ногтей. Отмечаются множественные дефекты скелета. Дети отста­ют в росте, у них заметны проявления микрокрании, кифоза, сколиоза и кифосколиоза, сращение позвонков, асимметрия лица, туловища и конечностей.

Патология внутренних органов. Характерны дефекты зрительной системы: микрофтальмия, анофтальмия, гипертелоризм, аниридия, нистагм, страбизм, колобома радужки, сосудистой оболочки, сетчатки и зритель­ного нерва, помутнение роговицы и стекловидного тела, птоз, гетерохромия радужки, голубые склеры, подвывих хрусталика, закупорка слезных каналов. Типичный признак — эктропион (выворот) века.

Отмечается микрогения, аномалии прикуса, дисплазия и агенезия зубов, микродонтия, неправильный рост зубов, де­фекты эмали и кариес, дефекты альвеолярных отростков, срединная расщелина языка, высокое арковидное нёбо. Воз­можны расщелина губы, гемигипоплазия языка, двойная уздечка, гипертрофия десен. Реже встречаются нарушения слуха смешанного характера, шейные фистулы, преаурикулярные выросты, деформирован­ные ушные раковины.

Описаны омфалоцеле, паховые и пупочные грыжи, расхож­дение прямых мышц живота, пороки сердца и мочевыводящей системы.

Психопатологические особенности. Все девочки с данным синдромом умственно отсталые.

Этиология. Заболевание наследуется по Х-сцепленному доминантно­му типу наследования с летальностью для плодов мужского пола.

Синдром Опица—Каведжиа (синдром FG)

Этот синдром был впервые описан в 1974 г. Опицем и Кавед­жиа.

Особенности фенотипа. При синдроме FG обычно отмечается макроцефалия, но возможна и микроцефалия. У мальчиков высокий широкий лоб, выступающий нос, часто открыт рот, полная нижняя губа, высокое нёбо, аномалии прикуса, ротированные назад с негрубой деформацией ушные раковины, низкий рост волос на шее, уходящий назад подбородок. У взрослых продолгова­тое лицо.

Скелетные аномалии включают ясно выраженный пояс­ничный лордоз, воронкообразную деформацию грудной клетки (возможна «куриная грудь»), крыловидные лопатки, узкие плечи, косолапость, широкие первые пальцы кистей, молоткообразное искривление пальцев стопы, контрактуры суставов. Встречается кожная синдактилия (3—4 на кистях). Отмечается постнатальная задержка роста, хотя может отме­чаться и снижение росто-массовых показателей при рождении. Раннее психомоторное развитие также задержано. Дети с дан­ным синдромом начинают ходить с 3 лет, а членораздельно говорить в 5—6 лет.

Патология внутренних органов. Поясничный лордоз, неправильная осанка, крыловидные лопатки и открытый рот — результат характерной для боль­ных мышечной гипотонии. Возможны крипторхизм, пороки сердца (аортальный стеноз). Нередки нарушения органа зрения (косоглазие, птоз, эпикант) и органа слуха (тугоухость воспринимающего характера).

Психопатологические особенности. У всех описанных мальчиков диагностированы умственная отсталость, частые судорожные приступы. Дети обычно спокойные, безынициативные, вялые либо гиперактив­ные, легко отвлекаемые, невнимательные и неусидчивые. Эмоциональный тонус чаше повышен. Больные доброжела­тельны, многоречивы, общительны, импульсивны.

Этиология. Тип наследования — Х-сцепленный, рецессивный.

Синдром Корнелии де Ланге

Синдром впервые описан в 1933г. голландским педиатром Корнелией де Ланге. Она описала двух девочек из неродствен­ных семей со своеобразным строением лица, умственной отсталостью и гипертрихозом. Частота синдрома достаточно высокая — 1 : 12 000 новорожденных.

Особенности фенотипа. Одним из характерных признаков синдрома Корнелии де Ланге является своеобразие лица и черепа. В 93% случаев наблюдается микробрахицефалия. Заметны тонкие сросшие­ся брови (синофриз) и длинные загнутые ресницы, типичные для всех детей без исключения. У всех больных этим синдро­мом детей маленький нос с развернутыми вперед ноздрями и вдавленным переносьем. Верхняя губа удлине­на, губы тонкие с опущенными углами, рот в виде полумесяца (94%). Высокое нёбо, позднее прорезывание зубов, большие промежутки между зубами (86% детей), иногда — расщели­на твердого нёба. К характерным порокам конечностей относится акромикрия, укорочение указательных пальцев и прижатые к ладони большие пальцы, часты различные аномалии суставов. В неко­торых случаях наблюдается также деформация позвоночника и грудины. Характерные признаки синдрома — оволосение в области спины и поясницы, а также мраморность кожи, краснота кончика носа и цианоз носогубной области.

Патология внутренних органов. Описаны нарушения органа зрения: миопия, микрокорнеа, атрофия или колобома зрительного нерва, косоглазие.

Описаны врожденные пороки сердца (17%), в отдельных случаях поликистоз почек, гидро­нефроз, удвоение или неполный поворот кишечника, пилоростеноз, паховые и диафрагмальные грыжи. Пороки половых органов включают крипторхизм и гипоплазию гени­талий у мальчиков.

В первые годы жизни дети отличаются соматической ослабленностью, повышенной восприимчивостью к простудным и инфекционным заболеваниям верхних дыхательных путей, часто болеют бронхитом, пневмонией. С первых месяцев жиз­ни отстают в физическом и психомоторном развитии.

Психопатологические особенности. При данном синдроме часто наблюдается умственная отсталость, которая в ряде случаев осложняется судорожны­ми припадками и нарушениями поведения. Характерны нарушения речи в виде ее системного недоразвития, нерезко выраженных форм дизартрии. В отдельных случаях может наблюдаться длительная тенденция говорить о себе в 3-м лице. Во всех случаях отмечаются нарушения умственной работос­пособности, произвольной регуляции собственной деятельнос­ти. У детей с данным синдромом часто заметны нарушения поведения в виде повышенной аффективной возбудимости, двигательной расторможенности, склонности к истероформным реакциям. У некоторых из них имеет место склонность к самоагрессии. В силу тяжести и осложненного характера интеллектуального дефекта обучаемость этих детей обычно низкая, но вместе с тем рано начатые коррекционные занятия оказывают положительное влияние на дальнейшее психичес­кое развитие ребенка.

Возможная помощь. Дети с синдромом Корнелии де Ланге с раннего возраста нуждаются в укреплении своего общего физического здоровья, в проведении лечебной физкультуры и массажа, в ранней работе с дефектологом. Такой ребенок должен наблюдаться у ортопеда, его необходимо обследовать у кардиолога, не­фролога и окулиста. Следует также организовывать деятельность ребенка, развивать его внимание и учить общаться с окружающими.

Особое внимание необходимо уделять развитию речи этих детей. В некоторых случаях, когда работа по развитию речи вызывает очень большие трудности, необходимо обследовать ребенка у отоларинголога, поскольку возможно снижение слуха.

Этиология. Заболевание считают генетическим. Тип наследования окон­чательно не ясен. Описано довольно большое число случаев данного синдрома с различными хромосомными нарушениями. Наиболее часто наблюдаются случаи с избытком хромосомного материала. Описаны частичные трисомии, а также транслока­ции, инверсии, касающиеся различных хромосом. Большинство случаев синдрома — спорадические.