11.11. Проблема раннего выявления и профилактики

зрения у детей.

Одной из сложнейших проблем в организации помощи детям с нарушением зрения является комплектование дошкольных учреждений. В начале создания детских садов для детей с нарушением зрения (1965г.), комплектование планировалось дифференцированно по дефекту зрения (для слепых, для слабовидящих и для детей с косоглазием и амблиопией).

Однако в настоящее время в детские сады для детей с нарушением зрения поступают все дети вне зависимости от степени выраженности зрительного дефекта.

Объясняется это многими причинами. Одной из них является то, что тотально слепых значительно меньше и не имеется возможности для укомплектования целой группы или дошкольного учреждения отдельно для слепых или слабовидящих детей. Поэтому повсеместно среди детей с косоглазием и амблиопией находятся слепые или слабовидящие дети.

Расширение специализированной глазной помощи детям сдерживается по нескольким причинам. Первая и главная причина — недостаточное количество специализированных дошкольных учреждений, а другая, не менее значимая причина — это недостаточно организованное раннее выявление патологии зрения.

Опыт взаимодействия со здравоохранением по проблемам детской офтальмологии показывает, что ранний профилактический осмотр и своевременная медицинская помощь не стали систематическим явлением жизни. Наблюдая только опыт более пятидесяти дошкольных учреждений г. Москвы, обнаруживаем совершенно разные подходы к выявлению и постановке на учет в кабинетах охраны зрения и комплектованию дошкольных учреждений.

Если в ряде районов Москвы имеется четкий учет детей с нарушением зрения и существует очередь для поступления в специальные дошкольные учреждения, то в других районах дошкольные учреждения сами вынуждены заниматься выявлением детей с нарушенным зрением, просматривая и обнаруживая их в массовых дошкольных учреждениях. Связано это с тем, что первичное офтальмологическое обследование осуществляется

47

только в период поступления ребенка в школу, а также недостатками работы кабинетов охраны зрения. Объясняется это тем, что один врач в кабинете не может вести диспансеризацию по зрению всего детского населения округа или муниципалитета.

Вместе с тем, по данным Л.И. Медведя (1976), из 149 детей дошкольного возраста у 42 была выявлена аномалия рефракции, но офтальмологической помощи они не получали. Косоглазие в связи с этим наблюдалось у 5,4% детей. Это указывает на необходимость осуществления лечебно-профилактических мероприятий для предупреждения появления косоглазия и других глазных заболеваний. Профилактика косоглазия, возможная только при условии раннего выявления и изучения состояния зрения детей, должна превалировать над лечением.

Характерные особенности эволюции зрения, его рефракции у детей дошкольного возраста отражены в исследованиях ведущих детских офтальмологов (Э.С. Аветисова 1978, В.Ф. Базарного 1990, Л.А. Григорян 1980, Е.Н. Ковалевского 1986, Кащенко, И.В. Клюка, Н.И. Пильман 1964, Л.И. Медведя 1978 и др.). Как пишет Э.С. Аветисов, выделение важных периодов в профилактических осмотрах зрения связано со своеобразием становления зрительного аппарата ребенка. Поэтому получение своевременной информации позволяет создать оптимальные условия к предупреждению и прогрессированию глазного заболевания, так как обеспечение своевременной офтальмологической помощи снижает количество глазных заболеваний у детей из-за своевременной им помощи.

Первичное углубленное обследование следует осуществлять в первые шесть месяцев жизни ребенка. А такие авторы, как Е.И. Ковалевский. Л.А Григорян и А.В Хватова, указывают на важность осмотра еще в период новорожденное™. Вторичное обследование следует осуществлять не позднее 3 лет, а далее перед поступлением в школу, в 11-12 лет, затем в 14-15 лет.

Однако, как пишут Л.А. Григорян, Е.И. Ковалевский, практически к трем годам жизни офтальмологом ни разу не осмотрено 3% детей. К 7 годам все дети должны быть осмотрены окулистом более 3 раз, в том числе 3 раза у них должна быть исследована клиническая рефракция. Практически же 2% детей к этому возрасту ни разу не осмотрены офтальмологом. При профилактическом обследовании проверяется только острота зрения

48

и производится осмотр глазного дна. Цветовое зрение, бинокулярные функции не исследуются, периметрия не проводится. По существу, глазные кабинеты являются кабинетами только неполного осмотра детей. И, что еще хуже, в кабинетах охраны зрения по той или иной причине также не может проводиться лечение детей с глазной патологией в полном объеме.

Таким образом, профилактическая активность, отсутствие у детских офтальмологов условий для обследования зрения в полном объеме, указывает на наличие серьезных недостатков в деятельности детской офтальмологической службы.

Качественное оснащение кабинетов охраны зрения нуждается в серьезном переустройстве.

В настоящее время по данным Министерства здравоохранения в России более миллиона детей страдают различными заболеваниями глаз и нарушениями зрения. Только за период обучения в школе число детей с пониженным зрением увеличивается в три раза.

Проиллюстрируем это утверждение конкретным примером из практики исследований, проводимых в Институте коррекционной педагогики Л.А. Григорян. Было проведено обследование 163 детей в возрасте от 2 до 9 лет в ясли-саде-школе № 1674 г. Москвы. У 41,4% детей была обнаружена глазная патология (у половины из них - близорукость). 30.3% детей составили группу риска по близорукости и только 28,3% детей оказались здоровыми. Проведенное обследование детей школы № 155 г. Москвы обнаружило 23.8% детей с глазной патологией, а 45% детей составили группу риска по близорукости.

Так, весной 1993 г. офтальмологом районной поликлиники был обследован только что созданный первый класс УВК № 1674 г. Москвы. В результате обследования у 3 детей была выявлена глазная патология. В октябре 1993 г., то есть через два месяца учебы Л.А. Григорян обследовала этот же класс. У 6 детей из 26 обследованных (23,1%) была выявлена глазная патология и 10 детей (38,5%) составили группу риска по близорукости. Этот факт свидетельствует о том, что первое обследование детей офтальмологом детской поликлиники проводилось не всегда в полном объеме. Не были проверены бинокулярные функции, цветовое зрение, не проводилось обследование детей с широким зрачком для определения и уточнение рефракции, не сделано

49

тщательного осмотра глазного дна, особенно детей, образующих группу риска по близорукости и т.д. в результате такого обследования 41% детей был направлен на лечение.

В январе 1993 года Л.А. Григорян провела офтальмологическое обследование 99 детей яслей-сада № 10 г. Можайска. У 48 детей (48,5%) была выявлена глазная патология. Больший процент детей с глазной патологией в Московской области по сравнению с Москвой свидетельствует, вероятно, еще и о более низком уровне профилактических осмотров в роддомах и детских районных поликлиниках, расположенных в сельской местности.

Вопрос же раннего выявления зрительного дефекта весьма важен и с точки зрения своевременной помощи ребенку в период сенситивного развития зрительной системы.

О сенситивном периоде развития зрительной системы ребенка в литературе имеются немногочисленные данные, так, ряд зарубежных авторов - Норден (1974), Д. Хьюнбел (1990) утверждают, что период сенситивности составляет от момента рождения до 4-5 лет. В связи с этим раннее выявление глазной патологии весьма важно для эффективности лечения зрения. Д. Нивел (1990) пишет, что больше всего его поражало в экспериментах со зрительной депривацией, так это возможность вызывать заметные физиологические и морфологические изменения в нервной системе без реального физического вмешательства на уровне функционального включения.

Э.С Аветисов (1967), И.В. Клюка (1972) считают, что при раннем возникновении и длительном существовании косоглазия, функциональные расстройства могут привести к морфофункциональным изменениям, как в периферическом, так и в корковом отделе соответствующей половины зрительного анализатора, приводящем к стойкой амблиопии, а также к изменениям в мышечном аппарате глаза.

Данные операционного лечения косоглазия у взрослых показывают, что больной утратил способность к физии (т.е. слиянию двух изображений в одно).

Д. Хьюбел по этому поводу пишет, что операция лишь выравнивает установку глаза с точностью до нескольких угловых градусов, но функционирование нейронных механизмов мозга и

50

глаза восстановить не удается из-за их длительного депривационного состояния.

Лечение длительно существующего косоглазия, осложненного амблиопией косящего глаза, аномальной корреспонденцией сетчатки, нарушением глазодвигательных мышц и тканей орбит, в большинстве случаев не дает эффекта.

Иногда родители замечают, что их ребенок косит, но оттягивают обращение к врачу-офтальмологу в надежде, что это пройдет. Затягивание срока обращения к врачу приводит к резкому снижению зрения у детей. В связи с этим необходимо выделить значение не только раннего выявления детей с нарушением зрения, но и § выявление тех причин, которые обусловливают появление глазного заболевания, а затем и организацию системы профилактической и лечебной помощи.

Как мы уже говорили, систематическое обследование важно начинать уже в период новорожденности.

Э.С Аветисов (1975) выделяет три вида профилактики нарушений зрения у детей. Одним из таких видов профилактики является анатенальная охрана зрения ребенка, направленная на создание оптимальных условий для развития плода, устранение или уменьшение влияния неблагоприятных факторов внешней среды на организм беременной женщины. Такая профилактическая помощь может быть оказана не только офтальмологической службой, но и центрами диагностики и коррекционной помощи детям, организуемыми за последние годы при специальных детских садах и школах для детей с нарушением зрения.

Профилактическая помощь второго вида направлена на предупреждение расстройства зрения в постнатальный период и заключена в том, чтобы обеспечить своевременное выявление предрасположенности ребенка к глазным заболеваниям и обеспечение позитивных условий для развития и охраны зрения, в данной работе особенно важно взаимодействие всех офтальмологических служб с семьей и педагогическими учреждениями, где комплексно обеспечивается вся необходимая помощь ребенку.

Третий вид профилактической помощи состоит из системы мер по охране зрения при уже обнаруженном зрительном нарушении. В этом случае предлагается профилактическое лечение,

51

приостанавливающее прогрессирование глазного заболевания. Здесь ведущую роль играет медицинская офтальмологическая помощь ребенку и соблюдение офтальмо-гигиенических основ при воспитании и обучении.

Как правило, дети, не посещающие детский сад, наблюдаются и лечатся в межрайонных кабинетах охраны зрения и глазных кабинетах детских поликлиник.

Одним из неблагоприятных факторов поликлинического режима лечения детей является удаленность местожительства детей от глазных кабинетов, из-за чего лечение проводится нерегулярно. Дети при поездках утомляются, что усложняет достижение лечебного эффекта. Кроме того, дети дошкольного возраста, находящиеся в домашних условиях или в общих детских садах, не всегда носят очки и окклюзионные повязки. Врач кабинета охраны зрения детей не в состоянии проконтролировать лечение этой группы детей. Кроме того, лечебно-оздоровительные мероприятия в поликлинических условиях не сочетаются с психолого-педагогической помощью детям.

Указанные обстоятельства усиливают значимость проблемы медико-психолого-педагогической помощи в специализированных дошкольных учреждениях, включая и создание консультативно-лечебных групп для детей с краткосрочным пребыванием (от 1 до 3-4 часов в день).

Решение данной проблемы может быть осуществлено при условии обучения педагогов и родителей основам офтальмологии, использованию простейших способов лечения зрения в домашних условиях с применением новейших способов аппаратного лечения и психолого-педагогических игр, заданий и упражнений для развития и активизации зрения.

Е.И. Ковалевский предложил создание в крупных поликлиниках диспансерных отделений, где будут сосредоточены офтальмологические ставки врачей и сестер из ближайших поликлиник (5-6 врачей) и соответственно - современная офтальмологическая аппаратура. Эти поликлинические глазные подразделения создаются вместо глазных кабинетов детских поликлиник, но обладают при этом более высоким лечебным потенциалом. Однако в большинстве регионов страны они до сих пор не созданы.

52

Поэтому актуальны рекомендации НИИ глазных болезней им. Гельмгольца по контролю за зрением детей в массовых учреждениях; это:

• организация в массовых детских садах врачами-педиатрами и медицинскими сестрами проведения зрительных упражнений по определенным методикам, рекомендованным офтальмологом, а также контроль за проведением этих упражнений;

• проведение с педагогами и родителями систематической работы по контролю за зрительным режимом и физическими упражнениями детей, как в детском саду, так и дома, обращая особое внимание на соблюдение нормального офтальмо- гигиенического режима (освещенность, посадка детей и т.п.). Эта работа должна выполняться врачом-педиатром, медицинской сестрой, офтальмологом и психологом детского сада;

• ежегодные диспансеризации детей специалистами. разного профиля с целью своевременного выявления патологии и как можно более раннего начала лечения выявленных заболеваний;

• обеспечение высокой физической активности у всех детей. Особая роль в реализации этой меры, являющейся одной из основных в профилактике близорукости, принадлежит воспитателям.

Специальные мероприятия по профилактике нарушений зрения, главным из которых является близорукость и косоглазие, сводятся к выявлению детей, нуждающихся в лечебных мероприятиях, и осуществление этих мероприятий.

При этом важную роль признаны сыграть специализированные дошкольные учреждения для детей с нарушением зрения, на базе которых уже во многих городах открыты центры коррекции зрения, например, в Санкт-Петербурге, Москве, Новосибирске, Тольятти, Самаре и других городах России.

Только в условиях комплексного подхода медицинской и психолого-педагогической коррекции достигается больший эффект, так как системная помощь позволяет обнаружить причины появления глазного заболевания и предпринимать необходимые меры для предупреждения прогрессировать глазной патологии и восстановления зрения там, где это возможно.

П.Ш. Сущность и причины появления косоглазия.

Наиболее распространенными глазными заболеваниями являются аномалии рефракции. К ним относятся близорукость (миопия), дальнозоркоссть (гиперметропия), астигматизмм (нарушение преломляющей способности глаза). Также одной из распространенных глазных патологий является косоглазие и развивающаяся на его фоне амблиопия.

По литературным данным (Э.С. Аветисов, Е.И. Ковалевский, Н.И. Пильман и др.) от 1,5 до 3% детей страдают этим дефектом.

М.П. Литвинова (1964) обнаружила косоглазие у 6,1% обследованных детей, Е.И. Духанина (1959) у 7%, В.Г. Маймулов (1969) у 5,8% детей, Л.И. Медведь (1978) у 5,4%. Косоглазие возникает вследствие понижения остроты зрения одного или обоих глаз из-за нарушения рефракции (преломляющей способности глаза, расстройства взаимодействия аккомодации (приспособления глаза к рассматриванию предметов на разных расстояниях) и конвергенции (сведении осей глаз для видения предметов на близком расстоянии).

Физиологическим механизмом приспособления глаза к рассматриванию предметов на разных расстояниях является аккомодация, в результате действия которой в норме происходит фокусирование изображения на сетчатке глаза. Аккомодация осуществляется за счет взаимодействия цилиарного тела, цинной связки и хрусталика. Правильное сокращение круговых волокон цилиарной мышцы, и соответствующее расслабление цинной связки и сумки хрусталика создает фокусирование изображения на центральной ямке сетчатки.

Косоглазие и сопровождающая его амблиопия проявляются в нарушении бинокулярного видения, в основе которого лежит поражение различных отделов зрительного анализатора и его сенсорно-двигательных связей. Косоглазие не только приводит к расстройству бинокулярного видения, но и препятствует его формированию.

Л.И. Сергиевский (1949) определяет косоглазие, как утрату бинокулярного зрения и торможение (нейтрализацию) восприятия образа, рецептируемого одним из двух глаз. В соответствии с этим Л.И. Сергиевский различает видимое косоглазие (отклонение зрительной оси одного глаза от точки фиксации) и невидимое (отсутствие бинокулярного зрения без отклонения одного из глаз).

54

Функциональная теория, принятая отечественными офтальмологами, признает одной из главных причин косоглазия и изменения соотношения между аккомодацией и конвергенцией врожденную слабость высшего нервного управления деятельности мышц.

Аномалия рефракции, по мнению большинства офтальмологов -Л.И. Сергиевский (1951), А.В. Хватова (1955), Е.М. Фишер (1958), Э.С. Аветисов (1964), Н.И. Пильман (1964), №. Воёеп (1961), 8. КагроУ12 (1962), Л.А. Григорян (1980) - является фактором, препятствующим формированию бинокулярного зрения в раннем возрасте.

Установление влияния рефракционного дефекта на развитие косоглазия имеет важное практическое значение.

Э.С. Аветисов подчеркнул значение ранней оптической коррекции дефекта рефракции как реального средства для профилактики содружественного косоглазия, так как увеличение остроты зрения глаза за счет очков обеспечивает согласованное действие обоих глаз.

При разной остроте зрения отсутствует физия, т.е. слияния двух изображений в одно не происходит.

Нечеткое изображение объекта, идущее в зрительный центр параллельно нормальному, исключается их акта зрения, постепенно косящий глаз теряет остроту зрения. Так развивается дисбинокулярная амблиопия, имеющая функциональный характер. В период сенситивного овладения предметным миром у ребенка с монокулярным зрением при отсутствии стереоскопического видения, затрудняется зрительно-пространственная ориентация, а формирование представлений о форме, величине, пространственном положении объектов, их множественности, количественном распределении в ряду множества, осложняется из-за монокулярного характера зрения.

Если глаз не лечить, то он постепенно слепнет, а человек становится инвалидом, у него сокращаются возможности при выборе профессии, возникают некоторые трудности ориентации в пространстве.

Термин «косоглазие» объединяет различные по происхождению и локализации поражения зрительной и глазодвигательной систем,

55

вызывающее периодическое или постоянной отклонение (девиацию) глазного яблока. Различают мнимое, скрытое и истинное косоглазие.

Содружественное косоглазие характеризуется постоянным или периодическим отклонением одного из глаз от совместной точки фиксации и нарушением функции бинокулярного зрения. Подвижность глаз во всех направлениях при этом свободна, угол отклонения правого и левого глаз равен как по величине, так и по направлению: косит чаще один глаз или оба глаза поочередно. В зависимости от того, куда отклонен глаз, наблюдается внутреннее или сходящееся и наружное или расходящееся косоглазие, а также косоглазие кверху и книзу. В ряде случаев может быть одновременно горизонтальное и вертикальное отклонение глаз.

Сходящееся косоглазие (глаз косит в сторону носа) встречается в 10 раз чаще, чем расходящееся. Оно в 70-80% случаев сочетается с дальнозоркой рефракцией. Поэтому принято считать, что некоррегированная дальнозоркость является фактором, способствующим возникновению сходящегося косоглазия.

Расходящееся косоглазие сопровождается примерно в 60 % случаев близорукой рефракцией. Есть основание полагать, что близорукость может быть одним из факторов, способствующих возникновению расходящегося косоглазия.

Косоглазие бывает односторонним (монолатеральным) - косит постоянно один глаз - и двусторонним (альтернирующим) -попеременно косят оба глаза, При альтернирующем косоглазии зрение, как правило, достаточно высокое и одинаковое в обоих глазах. Монолатеральное косоглазие сложнее альтернирующего, так как при нем в результате постоянного отклонения одного глаза, отсутствия фузии, довольно быстро развивается выраженная амблиопия. Поэтому в процессе лечения необходимо «перевести» монолатеральное косоглазие в альтернирующее.

Недостаточность фузионных способностей глаз может возникнуть вследствие усиленной (при гиперметропии) или ослабленной (при близорукости) аккомодации и связанной с ней конвергенции. Такое косоглазие называется аккомодационным, а все другие формы содружественного косоглазия -неаккомодационными. При аккомодационном косоглазии, которое встречается в 25 - 40 % случаев, ношение очков приводит к симметричному положению глаз. Неаккомодационное косоглазие

56

требует длительного комплекса лечения, включая оперативное вмешательство. Успех в этом случае зависит от времени выявления косоглазия, степени амблиопии и начала восстановительного лечения. Чем раньше оно начато, тем больше возможностей для получения положительных результатов, что, однако удается сделать весьма нечасто потому, что сами родители не в состоянии заметить дефект.

Информационная теория (Ю.А. Утехина) возникновения содружественного косоглазия объясняет причину его появления микрокосоглазием по вертикали, когда линии зрения обоих глаз не лежат в одной горизонтальной плоскости по анатомическим причинам.

Нарушение проявляется в двенадцати мышцах с сухожилиями, их геометрией, тонусом, местом скрепления сухожилий в орбите и на глазном яблоке.

Ю.А. Утехин считает, что для преодоления зрительной патологии при косоглазии необходимо измерить несоответствие в проецировании изображений на сетчатках глаз и с помощью оптико-кибернетического метода перефокусировать изображения на те участки сетчатки, где они будут уравновешены в своей четкости. В результате ношения специальных очков, удается получить функциональное и объемное зрение, позволяющее видеть пространственные признаки: объем, глубину, расстояние, удаленность и др.

Анализ этих причин позволил Ю.А. Утехину (1980) разработать применение очков с взаимовертикальными отклонениями, позволяющими снять микрокосоглазие, устранив причину снижения зрения и рассогласованность в видении двумя глазами. Если же этого не сделать своевременно, развивается истинное косоглазие, которое приводит к большой потере остроты зрения и увеличению угла косоглазия. При всем несовпадении взглядов в офтальмологии на методы лечения, разработанные ККА. Утехиным, его центр пользуется большой популярностью, а результаты исправления косоглазия в его лаборатории показывают, что сходящееся косоглазие успешно лечится в 85 % случаев, а расходящееся косоглазие - у 98 % пациентов. Однако, метод его лечения не получил широкого распространения в практике кабинетов охраны зрения и специальных детских садов.

57

Понимание причин косоглазия важно не только для медицинских работников, но и необходимо для педагогов, так как позволяет видеть многие трудности ребенка, страдающего данным недугом. Кроме того, педагоги должны хорошо представлять содержание и методику лечения зрения, с тем, чтобы своими психолого-педагогическими средствами влиять на восстановление зрения.

П.1У. Виды амблиопии и причины ее появления.

Зрительный анализатор человека состоит из двух относительно автономных половин, функциональная взаимосвязь которых строго согласована. Эта взаимосвязь, обеспечивающая способность к бинокулярному зрению, обусловлена замкнутой системой врожденных и приобретенных нервных связей: между оптическими рецепторами обоих глаз и соответствующими корковыми центрами обеих половин зрительного анализатора, между глазодвигательными мышцами и корковыми центрами движений глаз, и, наконец, между зрительными и глазодвигательными кортикальными центрами.

В нормальных условиях на рассматриваемый объект (точку фиксации) направлены зрительные оси обоих глаз. Два изображения фиксируемого объекта, падающие на центральные ямки сетчаток глаз, сливаются в видимое изображение.

Под влиянием неблагоприятных условий, высокая и точная согласованность деятельности, обеих половин зрительного анализатора может нарушиться, что поведет к расстройству бинокулярного зрения. При косоглазии зрительная ось одного глаза отклоняется от совместимой точки фиксации. В таком случае, изображения объекта падают на неидентичные точки сетчаток правого и левого глаза, становятся несовместимыми, появляется тенденция к двоению зрительного изображения, затрудняется ориентировка в пространстве.

Оптическое несоответствие информации влечет за собой функциональные изменения в системе, которая ищет возможность приспособиться к новым условиям зрительного восприятия. Центральная нервная система принимает активные меры к тому, что изображение, воспринимаемое с отклоненного глаза подавлялось, из-за чего на нем возникает функциональная скотома.

58

Острота зрения отклоненного глаза понижается, развивается амблиопия этого глаза. Функции зрения выполняет один глаз.

Термином «амблиопия» обозначают такие формы понижения зрения, которые не имеют видимой анатомической или рефракционной основы. Наиболее частой причиной амблиопии у детей бывает косоглазие или страбизм - непараллельность оптических осей глаза, при этом в 85-90 % случаев косоглазия наблюдается разная степень снижения зрения, т.е. появление амблиопии.

В зависимости от степени понижения остроты зрения различают амблиопию слабой (острота зрения 0,8 - 0,4), средней (острота зрения 0,3 - 0,2), высокой (острота зрения 0,1-0,05) и очень высокой (острота зрения 0,04 и ниже) степени (Э.С. Аветисов (1963)).

По данным офтальмологов Э.С. Аветисова (1993), А.Н. Добромыслова (1965), Л.А. Григорян (1980), Е.И. Ковалевского (1941), Л.И. Медведя, амблиопия высокой степени установлена у 9-14 %, средней степени у 50-55 %, слабой степени амблиопия у 30-35 % детей. Разницу в процентном отношении у ряда авторов можно объяснить тем, что обследованы дети разного возраста. Например, у Л.И. Медведя и Л.А. Григорян они несколько ниже потому, что они обследовали детей раннего и дошкольного возраста, а другие авторы смотрели детей школьного возраста, где в результате зрительной депривации косящего глаза, амблиопия характеризовалась резким снижением остроты зрения.

При нарушении глазодвигательных функций наблюдаются разные виды отклонения фокусировки изображений на сетчатке, вследствие чего происходит двоение изображений. При этом двоении выявляется разность остроты зрения, причиной понижения которой является амблиопия.

Под амблиопией понимают различные по происхождению формы понижения остроты зрения, причиной которого являются функциональные расстройства зрительного аппарата. Различают следующие виды амблиопии: дисбинокулярная, обскурационная, рефракционная, истерическая.

Дисбинокулярная амблиопия возникает вследствие расстройства бинокулярного зрения. Понижение зрения развивается вследствие косоглазия. Дисбинокулярная амблиопия может быть двух видов: амблиопия с правильной (центральной) фиксацией (фиксирующий

59

участок - центральная ямка сетчатки) и амблиопия с неправильной (нецентральной) фиксацией (фиксирующим становится любой другой участок сетчатки). Последняя встречается в 70-75 % случаев.

Рефракционная амблиопия возникает вследствие аномалий рефракции, которые в данный момент не поддаются коррекции. При ношении правильно подобранных очков постепенно острота зрения может повыситься, вплоть до нормальной. Причиной возникновения этого вида амблиопии является постоянное и длительное проецирование на сетчатку глаза неясного изображения предметов внешнего мира при высокой дальнозоркости и астигматизме.

Анизометропия - неодинаковая рефракция обоих глаз, в результате которой наблюдается неодинаковая величина изображения предметов на сетчатках обоих глаз. Это препятствует слиянию обоих изображений в один зрительный образ.

Обскурационная амблиопия развивается в результате помутнений оптических сред глаза (катаракты, помутнений роговицы), преимущественно врожденных или рано приобретенных. Диагноз ставится, если низкое зрение сохраняется несмотря на устранение помутнений и отсутствие анатомических изменений в заднем отделе глаза (после экстракции катаракты).

Истерическая амблиопия возникает внезапно, чаще всего после какого-либо аффекта. Функциональные расстройства на почве истерии могут принимать характер ослабления или потери зрения. Эта форма амблиопии встречается довольно редко.

Амблиопия при содружественном косоглазии встречается более чем в 30 % случаев и является его следствием. Вместе с тем, она сама может быть причиной косоглазия. Это происходит в тех случаях, когда один глаз имеет значительное снижение остроты зрения (до 0,3-0,4 и ниже), при котором невозможно слияние изображений. В этом случае глаз с низкой остротой зрения не участвует в акте зрения, что приводит к его косоглазию.

Столь подробное рассмотрение амблиопии при косоглазии необходимо потому, что данная патология требует принципиально отличного от других видов зрительных нарушений.

Если другие нарушения зрительного анализатора являются необратимыми и требуют специальных оптических и технических средств коррекции и компенсации, то нарушение бинокулярного зрения при косоглазии и амблиопии в большинстве случаев может и

60

должно быть устранено в ходе интенсивных тренировок и применения специальных методов лечения.

При этом следует исключить те виды косоглазия, которые сочетаются с другими глазными патологиями: паралитическое косоглазие, астигматизм и косоглазие, косоглазие и атрофия зрительного нерва и др.

Таким образом, понимание структуры зрительного дефекта позволяет организовать не только соответствующую медицинскую помощь, но правильно осуществлять психолого-педагогическую коррекционную работу. Но при этом необходимо знать и систему лечения зрения детей, с тем, чтобы способствовать активизации и упражнению нарушенных функций зрения.