Клиническая классификация острой кровопотери

Вопрос о классификации, определении степени тяжести острой кровопотери длительное время не находил удовлетворительного решения. В основу большинства классификаций было положено определение объема кровопотери и дефицита ОЦК. Различные исследователи пытались использовать для этого гемодинамические параметры (Альговер), концентрационные показатели красной крови (Филлипс, Барашков). Однако, как уже указывалось выше, клиническая картина острой кровопотери, как правило, имеет четко выраженную стадийность. Исключения составляют случаи моментальной массивной кровопотери (30 - 50%) ОЦК, когда компенсаторные механизмы просто не успевают включиться. Основным недостатком таких подходов является невозможность проследить динамику тяжести состояния при самостоятельной компенсации центральной гемодинамики за счет развивающейся гемодилюции.

Более универсальными и адаптированными к нуждам практического здравоохранения являются классификации, учитывающие одновременно как гемодинамические параметры, так и концентрационные показатели красной крови. Такие классификации получили название классификаций степеней тяжести острой кровопотери, поскольку позволяют оценить тяжесть не только развивающегося геморрагического шока, но и последующих изменений. Хотя предложено несколько таких классификаций, в последнее время сформировались общие принципы оценки (Лыткин М.И., Румянцев В.В., 1972; Горбашко А.И.,1982; Жизневский Я.А.,1994) – табл. 3.

Таблица 2. Классификация степеней тяжести острой кровопотери

Показатель	Степень кровопотери кровопотери
	Легкая	Средняя	Тяжелая
Кол-во эритроцитов (х 10^12/л)	>3.5	3.5-2.5	<2.5
Уровень гемоглобина (г/л)	>100	80-100	<80
Частота пульса (в мин.)	<80	80-100	>100
Систолическое давление	>110	110-90	<90
Диастолическое давление	70-90	>70	<70
ЦВД (мм вод.ст.)	>60	>60	<60
Частота дыхания (в 1 мин.)	18-20	20-30	Куссмауля
Гематокрит	>30%	25-30%	<25%
Дефицит глобулярного объема	до20%	20-30%	<30%

Определение объема кровопотери с современной точки зрения не имеет существенного клинического значения, поскольку тяжесть состояния определяется не столько объемом потерянной крови, сколько темпом (скоростью) и обстоятельствами кровопотери. Нельзя сравнивать тяжесть внебольничной» и операционной кровопотери (возможность своевременного возмещения, обеспечения дополнительной оксигенации, комфортная температура). Кроме того, точных методов определения объема кровопотери, особенно на догоспитальном этапе в настоящее время не существует. Информация о некоторых их них дана в Приложениях.

Принципы лечения острой кровопотери

Стратегическую задачу лечения острой кровопотери можно определить как восстановление органного кровотока и микроциркуляции. Для этого необходимо обеспечить:

• Достаточный сердечный выброс

• восполнение ОЦК

• поддержание сократительной способности миокарда (инотропная поддержка)

• Достаточно низкое периферическое сосудистое сопротивление

• Устранение спазма периферических сосудов

• устранение микросгустков

• уменьшение отека интестиция

• Отсутствие значительной утечки жидкости из сосудов (в первую очередь в интерстиций из капилляров)

• Восстановление онкотического давления плазмы

• восстановление нормальной проницаемости сосудистой стенки

Алгоритм лечения острой кровопотерислагается из решения следующих задач:

1. Установление диагноза и характера кровотечения.

2. Остановка кровотечения.

3. Определение степени кровопотери и разработка программы дальнейшего лечения.

4. Ограничение кислородных потребностей пациента (обеспечение физического покоя, оптимального температурного режима, ингаляция кислорода через носовые катетеры)

5. Восполнение объема циркулирующей крови (ОЦК)

6. Коррекция коагуляционных нарушений

7. Восстановление микроциркуляции

8. Восстановление кислородотранспортной функции крови

9. Контроль эффективности терапии.

10. Диагностика и коррекция осложнений

На догоспитальном этапе необходимо решить вопрос о том, куда и в какие сроки больной должен быть доставлен пациент. При наружных кровотечениях гемостаз должен быть осуществлен немедленно. При внутренних и скрытых кровотечениях больного необходимо как можно быстрее доставить в лечебное учреждение. Транспортировка должна осуществляться в положение лежа, желательно наладить ингаляцию кислорода через носовые катетеры, внутривенное введение плазмозаменителей. При снижении АД ниже 90 мм рт.ст., нестабильной гемодинамике можно приподнять ножной конец носилок. Это приведет к усилению венозного возврата из нижних конечностей и временному увеличению ОЦК.

По доставке в лечебное учреждение при легкой кровопотере уже в приемном отделении стационара можно выполнить лабораторные и инструментальные исследования, необходимые для постановки диагноза. При кровопотере средней и тяжелой степени тяжести больного прямо из приемного отделения доставляется в операционную, где параллельно проводятся диагностические и лечебные мероприятия.

После достижения гемостаза пациент переводится в отделение (палату) реанимации и интенсивной терапии. Если операция проводиласть под наркозом, то пациента в операционной не пробуждают, а переводят в отделение реанимации продолжая ИВЛ. Восстановление самостоятельного дыхания и экстубация больного допустимы после восполнения ОЦК, устойчивой стабилизации гемодинамики, восстановления микроциркуляции (по диурезу). Более детальное рассмотрение вопросов коррекции дыхательной гипоксии при острой кровопотере выходит за рамки задач настоящего пособия.

Очень важно, чтобы к койке больного с острой кровопотерей можно было свободно подойти со всех сторон, в помещении было тепло, а сам пациент накрыт одеялом и согрет. Постоянно должна осуществляться ингаляция кислорода через носовые катетеры, а при нарастании гипоксии показан перевод на ИВЛ. При среднетяжелой и тяжелой острой кровопотере для проведения инфузионно-трансфузионной терапии показана катетеризация центральных (подключичной, внутренней яремной) вен. Для контроля диуреза необходима постановка постоянного катетера в мочевой пузырь.