Клиника острой кровопотери

Хорошо известные симптомы триады острой массивной кровопотери:

• низкое артериальное давление

• частый нитевидный пульс

• холодная влажная кожа

являются главными, но не единственными признаками этой тяжелой патологии.

В то же время надо учитывать, что различные симптомы острой кровопотери могут развиваться в различной степени, а некоторые даже отсутствовать. Оценка состояния больного должна быть комплексной и включать исследование и оценку состояния центральной нервной системы, работы других жизненно важных систем и органов, параметров центральной и периферической гемодинамики, микроциркуляции, лабораторных показателей, в первую очередь характеризующих нарушения в системе гемостаза.

Состояние центральной нервной системы.

Изменения со стороны центральной нервной системы являются достаточно специфичными: в стадии централизации кровообращения больные возбуждены, эйфоричны, часто неадекватно оценивают тяжесть своего состояния, нарушают предписанный им постельный режим, испытывают сильную жажду. В стадии децентрализации кровообращения возбуждение сменяется заторможенностью, наблюдается спутанность сознания, переходящая в гипоксическую кому.

Состояние кожи и слизистых оболочек, температура тела.

Теплая кожа, розовый цвет наружных покровов свидельствуют о нормальном периферическом кровообращении. Холодная, бледная кожа, бледность слизистых, ногтевых лож позволяют говорить о выраженном спазме периферических сосудов в стадии централизации кровообращения. В это время также наблюдаются спадение и спазм подкожных вен (на тыльных поверхностях кистей и стоп видны видны сневатые нитевидные спавшиеся вены – симптом «пустых сосудов». После надавливания на ноготь капилляры ногтевого ложа медленно наполняются кровью, что свидетельствует о нарушении микроциркуляции. По мере развития децентрализации кровообращения кожные покровы приобретают мраморный оттенок и серовато-синюшную окраску. На ощупь кожа холодная и влажная. После надавливания на ногтевую пластинку капилляры заполняются кровью очень медленно.

Параметры центральной гемодинамики.

Основными параметрами центральной гемодинамики, доступными оценке при клиническом исследовании экстренного больного, являются частота сердечных сокращений (ЧСС), артериальное давление (АД) и центральное венозное давление (ЦВД).

Увеличение ЧСС при острой кровопотере является одним из основных эффектов активации симпатоадреналовой системы. Максимальный минутный объем сердца достигается при ЧСС 120-130 /мин. При превышении этой частоты сокращений камеры сердца не успевают полностью заполняться кровью, и сердечный выброс снижается. Таким образом,тахикардия более 100 ударов в минуту свидетельствует о максимальном напряжении адаптационных механизмов и необходимости принятия экстренных мер по остановке кровотечения и восполнению ОЦК; ЧСС более 120 /мин позволяет судить о срыве компенсации центральной гемодинамики.

Артериальное давление (АД)— интегральный показатель, зависящий от ОЦК, общего периферического сосудистого сопротивления и работы сердца. В стадии централизации кровообращения артериальное давление остается нормальным или даже немного повышается. Снижение АД развивается либо при дальнейшем падении ОЦК вследствие продолжающегося кровотечения; либо при развитии децентрализации кровообращения, так же сопровождающимся резким увеличением дефицита ОЦК. Таким образом, АД – является основным показателем компенсации функций центральной гемодинамики, т.е. кровоснабжения головного мозга, миокарда и легких.Падение АД — поздний клинический признак острой кровопотери, свидетельствующий о декомпенсации системы кровообращения и близком развитии тяжелых нарушений функций дыхания и центральной нервной системы.

Центральное венозное давление (ЦВД)—в фазу централизации кровообращения за счет вазоконстрикции сохраняются нормальные показатели ЦВД, однако при срыве этого механизма компенсации ЦВД начинает быстро снижаться, достигая в фазу децентрализации кровообращения отрицательных величин.Снижение ЦВД опережает по времени снижение уровня АД и является ранним признаком развивающейся декомпенсации системы кровообращения.

При незначительно сниженных показателях ЦВД (30-50 мм водного столба), когда интерпритация результатов затруднена, можно воспользоваться приемом Sykes (1975). Необходимо струйно влить в центральную вену, в которой производилось измерение ЦВД 200 мл плазмозаменителя. На фоне инфузии будет отмечаться умеренное повышение ЦВД и АД, однако при наличии дефицита ОЦК после прекращения инфузии оба эти показателя тут же вернутся к исходным. При тяжелой кровопотере даже струйное введение плазмозаменителей не приводит к заметному повышению ЦВД.

ЦВД является главным показателем, позволяющим дозировать объем инфузионной терапии.ОЦК следует восполнять до тех пор, пока ЦВД не стабилизируется на уровне нормальных показателей.