Библиографический список

Конституция Российской Федерации // Справочная правовая система «Гарант» URL: http://www.garant.ru (дата обращения 10.08.12).

Уголовный кодекс Российской Федерации // Там же.

Федеральный закон от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» // Там же.

Федеральный закон от 12 апреля 2010 г. № 61-ФЗ «Об обращении лекарственных средств» // Там же.

Федеральный закон от 30 марта 1999 г. № 52-ФЗ «О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения» // Там же.

Закон РФ от 2 июля 1992 г. № 3185-I «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании» // Там же.

Закон РФ от 7 февраля 1992 г. № 2300-I «О защите прав потребителей» // Там же.

Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 23 апреля 2012 г. № 390н «Об утверждении Перечня определенных видов медицинских вмешательств, на которые граждане дают информированное добровольное согласие при выборе врача и медицинской организации для получения первичной медико-санитарной помощи» // Там же.

Приказ Минздравсоцразвития России №1496н от 7 декабря 2011 г. «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению при стоматологических заболеваниях» // Там же.

Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 20 июля 2007 г. № 488 «Об утверждении Административного регламента Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и социального развития по исполнению государственной функции по выдаче разрешений на применение новых медицинских технологий» // Там же.

Акмеология: Учебное пособие / А. Деркач, В. Зазыкин. – СПб.: Питер, 2003.

Ардашкин А.П., Сергеев В.В. О концептуальных моделях обеспечения качества судебно-медицинских экспертиз //Военно-юридический вестник Приволжского региона,- Самара: 2005. Сб. науч. тр. / Военная прокуратура Приволжско-Уральского военного округа, Приволжский окружной военный суд, Самарская гуманитарная академия. – Самара: ООО «ИПК «Содружество», 2005. Вып. 3.Ч. 1. – С. 18-21.

Миллер Д., Суэйн А. Ошибки человека и его надежность // Человеческий фактор. В 6-ти тт. – Т. 1. Эргономика – комплексная научно-техническая дисциплина: Пер. с англ./ Ж. Кристенсен, д. Мейстер, П. Фоули и др. – М.: Мир, 1991. – С. 368-369.

Лекция 4

ЮРИДИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ ПРОФЕССИОНАЛЬНЫХ ОШИБОК

МЕДИЦИНСКИХ РАБОТНИКОВ

План

1. Концептуальные подходы к профессиональным ошибкам медицинских работников.

2. Всесторонность юридического анализа.

3. Полнота юридического анализа.

4. Объективность юридического анализа.

1. Концептуальные подходы к профессиональным ошибкам

медицинских работников

Одним из наиболее сложных аспектов юридического анализа медицинской деятельности является вопрос о профессиональных ошибках медицинских работников. Во многом трудности юридического анализа профессиональных ошибок медицинских работников обусловлены тем, что до настоящего времени у отечественных и зарубежных ученых нет единства взглядов на их сущность.

Институт ошибки на протяжении многих лет глубоко исследуется специалистами в области уголовного права. Нормы об ошибке содержатся в уголовном законодательстве отдельных зарубежных стран, в частности, Аргентины, Болгарии, Испании, Норвегии, Польши, США, Франции, ФРГ.

Так, согласно ст. 122-3 УК Франции не подлежит уголовной ответственности лицо, представившее доказательства того, что в силу ошибки относительно права, которой оно не могло избежать, оно полагало, что имеет законное основание совершить действие. В данной статье ошибка рассматривается как неправильное представление лица о юридических свойствах совершенного действия, т.е. о юридической ошибке.

От юридической ошибки следует отличать фактическую ошибку, при которой лицо заблуждается относительно фактических признаков содеянного (например, неправильная оценка лицом признаков объективной стороны состава преступления, таких как: действие или бездействие, их последствия, причинная связь).

Норма о фактической ошибке содержится в уголовном кодексе ФРГ, в котором параграф 16 называется «Ошибка в фактических обстоятельствах деяния». В соответствии с п. 1 данного параграфа кто, совершая деяние, не знает об обстоятельстве, которое относится к составу деяния, предусмотренному законом, тот действует непреднамеренно. Наказуемость за деяние, совершенное по небрежности, при этом остается без изменений. В ст. 14 УК Болгарии установлено: «(1) Незнание фактических обстоятельств, которые относятся к составу преступления, исключает умысел относительно этого преступления. (2) Это положение применяется и к деянию, совершенному по неосторожности, если только само незнание фактических обстоятельств не составляет неосторожности».

В уголовном законодательстве Норвегии речь идет о неведении лица в отношении всех обстоятельств (как юридического, так фактического характера), определяющих ответственность. В § 42 УК Норвегии определено: «Если лицо при совершении деяния находилось в неведении относительно обстоятельств, определяющих ответственность или увеличивающих наказание за совершенное деяние, то эти обстоятельства не учитываются в отношении данного лица».

В действующем УК РФ отсутствуют соответствующие нормы о юридической и фактической ошибке. Поэтому специалисты в области уголовного права высказывают предложения о дополнении УК РФ статьями 28¹ и 28² (Якушин В.А., Назаров В.В., 1997). При этом ст. 28¹ предлагается в следующей редакции: «Если лицо, совершая предусмотренное уголовным законом деяние, добросовестно заблуждалось в отношении его противоправности, оно не подлежит уголовной ответственности. Заблуждение признается добросовестным, когда с учетом всех обстоятельств содеянного лицо не могло знать о его противоправности».

В предлагаемой норме следует подчеркнуть качественное определение заблуждения как добросовестного, что имеет существенное значение при исследовании субъективной стороны состава преступления. В ст. 30 УК Польши установлено: «Не совершает преступления тот, кто совершает запрещенное деяние, добросовестно заблуждаясь в его противоправности; если ошибка виновного не оправдана, суд может применить чрезвычайное смягчение наказания».

Из сказанного следует, что ошибка в аналитическом аспекте связана с субъективной стороной состава преступления и сущностью ее является добросовестное заблуждение лица о юридических или фактических признаках деяния.

Связь ошибки с субъектом имеет важное методологическое значение при ее анализе. Поскольку ошибается субъект, а следствия его добросовестного заблуждения проявляются в объекте и объективной стороне состава преступления – в действиях (бездействии) и в связанных с ними последствиях. Этот ключевой момент часто не учитывается при анализе ошибок, поэтому в исследованиях, посвященных профессиональным ошибкам медицинских работников, нередко понятие «ошибка» отождествляется с понятиями «ненадлежащее исполнение профессиональных обязанностей», «ятрогения», «дефект оказания медицинской помощи».

Ю.И.Скуратов, В.М.Лебедев (1996) в Комментарии к УК РФ отмечают, что «врач за допущенную врачебную ошибку будет нести ответственность за вред, причиненный здоровью потерпевшего».

В действующем УК РФ содержится ст. 118 «Причинение тяжкого вреда здоровью по неосторожности», в частности, совершенное вследствие ненадлежащего исполнения лицом своих профессиональных обязанностей.

В Комментарии к УК РФ под редакцией В.М. Лебедева (2001) при анализе ст. 118 подчеркивается, что лицо, исполняющее профессиональные обязанности, должно соблюдать наряду с общими и специальные правила безопасности, обусловленные профессиональной деятельностью.

Следует подчеркнуть, что в уголовном законодательстве отдельных стран исполнение профессиональных обязанностей рассматривается в качестве самостоятельного обстоятельства, исключающего уголовную ответственность. В частности, в ст. 30 УК Литовской республики указано: «Лицо не подлежит ответственности согласно настоящему Кодексу за причинение ущерба при исполнении им профессиональных обязанностей, если при этом оно не превысило полномочия, установленные законами или иными правовыми актами».

В постатейном Комментарии к УК РФ 1996 г. под редакцией А.В. Наумова (1996) отмечено, что профессиональные обязанности (правила) могут быть установлены законом, другим нормативным актом, утверждены администрацией данного предприятия, установлены государственным стандартом (типовые правила техники безопасности) и т. п. При привлечении лица к уголовной ответственности за причинение смерти человеку по неосторожности в результате нарушения профессиональных обязанностей должно быть установлено, что данное лицо знало эти обязанности и было предупреждено об опасности их нарушения. Наличия диплома или свидетельства по специальности для наступления уголовной ответственности при работе с источником повышенной опасности, как указано в Комментарии, недостаточно. Если не установлено, что лицо знало свои профессиональные обязанности, ответственность должна наступать для руководителей такого лица.

Из этого следует, что профессиональную ошибку медицинского работника следует отличать от ненадлежащего исполнения им своих профессиональных обязанностей. При совершении профессиональной ошибки медицинский работник добросовестно надлежащим образом исполняет свои профессиональные обязанности. Поэтому его ошибочные действия (бездействие) не содержат признака противоправности.

Законодатель, определяя право медицинских и фармацевтических работников на страхование риска своей профессиональной ответственности (п. 7 ч. 1 ст. 72 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ), исходил из правомерности интересов медицинских и фармацевтических работников на страхование профессиональной ошибки, так как в соответствии с п. 1 ст. 928 ГК РФ страхование противоправных интересов не допускается.

Следовательно, как в уголовно-правовом, так и гражданско-правовом аспектах понятие профессиональной ошибки медицинского работника нуждается в строгом нормативном определении. В уголовно-правовом аспекте данное понятие должно разрабатываться на базе фундаментальных исследований специалистов в области уголовного права, посвященных ошибке, и использоваться при анализе субъективной стороны состава преступления. В гражданско-правовом аспекте без четкого нормативного определения понятия «профессиональная ошибка медицинского (фармацевтического) работника» невозможно констатировать наступление страхового случая в правоотношениях по поводу страхования профессиональной ошибки.

В.В. Сергеев, С.О. Захаров, А.П. Ардашкин, А.А. Тарасов (2000) предлагают следующее определение: «Профессиональная ошибка медицинского работника – это добросовестное заблуждение медицинского работника при исполнении профессиональных обязанностей, последствием которого явилось причинение вреда жизни или здоровью гражданина».

Заблуждение является сущностью профессиональной ошибки медицинских работников.

Добросовестность позволяет придать определенность сущности профессиональной ошибки – добросовестное заблуждение.

Категория добросовестности традиционно находится в центре внимания специалистов в области гражданского права.

Добросовестность является важным элементом профессиональной ошибки медицинского работника, отражающим качественный характер заблуждения. В «Толковом словаре живого великорусского языка» В.Даля добросовестность определяется как «добрая совесть, праводушие, честность, правдивость, строгая богобоязненность в поступках». С.И.Ожегов характеризует термин «добросовестный» как «честно выполняющий свои обязательства, обязанности».

В правовом аспекте добросовестно действует субъект, проявляющий ту степень заботливости и осмотрительности, какая от него требуется по характеру выполняемой деятельности, в частности, при исполнении профессиональных обязанностей.

В.В. Сергеев, С.О. Захаров, А.П. Ардашкин, А.А. Тарасов (2000) считают, что при определении профессиональной ошибки медицинского работника как добросовестного заблуждения излишне делать акцент на несвязанности ее с небрежным или халатным выполнением профессиональных обязанностей, так как небрежность является одной из форм вины, которая уже исключается определением профессиональной ошибки как добросовестного заблуждения. По этим же основаниям излишним является упоминание о халатном выполнении профессиональных обязанностей медицинским работником. Кроме того, употребление термина «халатность» в контексте понятия «профессиональная ошибка медицинского работника» требует детализации, поскольку халатность является одним из преступлений против государственной власти, интересов государственной службы и службы в органах местного самоуправления (ст. 293 УК РФ).

Как вариант можно было бы предложить для использования в определении профессиональной ошибки термин «врачебная халатность», раскрытый в «Заявлении о халатном отношении врачей к своим обязанностям», принятом 44 Всемирной Медицинской Ассамблеей в сентябре 1992 года, как «неспособность провести стандартные медицинские вмешательства при данном состоянии пациента, недостаток квалификации или небрежность в лечении больного, нанесшие прямой ущерб пациенту». Но это может создать дополнительные трудности в трактовке понятия «профессиональная ошибка медицинского работника».

В приведенном выше определении профессиональной ошибки медицинского работника содержится такой элемент как последствие (результат) в виде причинения смерти или вреда здоровью гражданина, поскольку добросовестно заблуждается субъект, а негативные последствия данного заблуждения могут проявляться в объекте.

Следовательно, в методологическом аспекте при проведении юридического анализа ошибок существенное значение имеет четкое нормативное (легальное) определение профессиональной ошибки медицинского работника, которое, к сожалению, до настоящего времени отсутствует. Данный пробел в законодательстве, безусловно, необходимо устранить, внеся соответствующие изменения и дополнения в Закон. При этом при нормативном определении понятия профессиональная ошибка медицинского работника необходимо принимать в расчет онтологические и гносеологические аспекты деятельности врача как основного ответственного субъекта лечебно-диагностического процесса.

Без четкого нормативного и научно обоснованного определения понятия «профессиональная ошибка медицинского работника» в клинической и юридической практике неизбежны трудность адекватного использования данного понятия. Ю.Д.Сергеев и С.В.Ерофеев (1998) насчитывают не менее 65 определений врачебных ошибок. Очевидно, что столь широкий диапазон суждений и научных представлений не способствует конструктивному диалогу специалистов в области медицины и права по данному очень важному предмету, а главное – решению задач медицинской, следственной и судебной практики.

Вместе с тем все многообразие представлений о профессиональных ошибках медицинских работников можно сгруппировать в три концептуальных подхода (КП).

1-й КП: профессиональная ошибка – это правонарушение (преступление), за которое неизбежно следует юридическая ответственность, в том числе уголовная;

2-й КП: профессиональная ошибка – это добросовестное заблуждение медицинского работника при исполнении профессиональных обязанностей, последствием которого явилось причинение смерти или вреда здоровью гражданина, за которое следует, в первую очередь, страховая ответственность; а в случае, когда страховое возмещение недостаточно – гражданско-правовая ответственность;

3-й КП: профессиональная ошибка – это трудно определяемое понятие, от которого следует отказаться.

1-й КП, в частности, отмечается в работах Я. Лейбовича, согласно которому в понятие врачебной ошибки входят «неправильные, недобросовестные, небрежные, невежественные, неосторожные действия и приемы в оказании медицинской помощи или ухода за больными, в результате коих явилось телесное повреждение или смерть больного, либо затяжка или ухудшение болезни, либо потеря благоприятного времени для правильного лечения». Ф.Ю. Бердичевский считает, что отличительной чертой врачебной ошибки является нереализованная объективная возможность предвидеть неблагоприятные последствия действий медицинского работника.

2-й КП в России традиционно связывают с именем И.В. Давыдовского. Он считал, что врачебной ошибкой является вытекающее из определенных объективных и субъективных условий добросовестное заблуждение врача, основанное на несовершенстве современного состояния медицинской науки и методов исследования, знаний и опыта врача, но без элементов халатности, небрежности и профессионального невежества. Соответственно, И.В. Давыдовский делил ошибки на объективные и субъективные. В.А. Глушков и Н.Б. Денисюк подчеркивают, что врачебная ошибка не может повлечь за собой уголовной ответственности, т.к. является ошибочным действием врача по установлению диагноза или лечению больного при отсутствии осознания опасности, предвидения возможности причинения вреда или при уверенности в его предотвращении.

3-й КП был сформулирован в 20-е годы ХХ века М.И. Райским, который высказал мнение, что «врачебная ошибка» – понятие с широким и различно понимаемым содержанием, не вносящее ясности, и поэтому от него лучше отказаться. В настоящее время сторонники данного мнения предлагают использовать вместо термина «врачебная ошибка» термин «ятрогения», причем не в оригинальной, а в расширенной трактовке, включающей в данное определение все случаи неблагоприятных исходов в медицине. Понятие «ятрогения» является достаточно сложным и в работах последних лет глубоко анализируется как в работах клиницистов (Тимофеев И.В., 1999), так и судебных медиков (Сергеев Ю.Д., Ерофеев С.В.).

Представляется, что при всех имеющихся в настоящее время сложностях развития российского законодательства адекватным представляется 2-й КП, согласно которому сущность профессиональной ошибки медицинского работника определяется как добросовестное заблуждение.