bilety / БИЛЕТЫ ПО ТЕРАПИИ / 23 билет

23 билет

1. Пролапс митрального клапана (ПМК) — патологическое провисание (прогибание) одной или обеих створок митрального клапана в левое предсердие во время систолы левого желудочка. Статистические данные. ПМК обнаруживают у 3–8% людей в общей популяции (по-видимому, данные завышены). Проявления ПМК впервые регистрируют в возрасте 10–16 лет, после 10 лет у девочек наблюдают в 2 раза чаще.

Этиология. ПМК может быть первичным или вторичным • Первичный ПМК •• Заболевание, наследуемое по аутосомно-доминантному типу с миксоматозной деформацией створок митрального клапана •• ПМК также наблюдают у больных с синдромом Марфана и другими врождёнными заболеваниями соединительной ткани, таких как синдром Элерса–Данло, эластическая псевдоксантома, несовершенный остеогенез •• В возникновении ПМК может иметь также значение воздействие токсических агентов на плод на 35–42-й день беременности • Вторичный ПМК может возникать при: •• ИБС (ишемия сосочковых мышц) •• ревматизме (постинфекционные склеротические изменения) •• гипертрофической кардиомиопатии (диспропорционально малый левый желудочек, изменение расположения сосочковых мышц).

Клинические проявления • Жалобы •• В большинстве случае ПМК протекает бессимптомно, и его выявляют случайно при профилактическом обследовании •• При более выраженном пролапсе больные предъявляют жалобы на сердцебиение (желудочковая экстрасистолия, пароксизмальная наджелудочковая тахикардия, реже желудочковая тахикардия

• При осмотре можно выявить сопутствующие врождённые нарушения формы грудной клетки — кифосколиоз, воронкообразную грудную клетку, патологически выпрямленную спину, уменьшенный переднезадний размер грудной клетки или признаки синдрома Марфана

• Аускультация сердца (возможна «немая» форма ПМК) •• Основной аускультативный признак ПМК — короткий среднесистолический высокочастотный клик (патогномоничен). Он появляется в результате провисания створок митрального клапана в систолу в полость левого предсердия и их резкого натяжения

• ЭхоКГ •• В одномерном режиме выявляют симптом «гамака» — провисание в систолу одной или обеих створок более 3 мм •• В двухмерном режиме обнаруживают провисание створок митрального клапана в полость левого предсердия в систолу левого желудочка, утолщение створок более 5 мм в диастолу, удлинение сухожильных нитей, удлинение створок, дилатацию фиброзного кольца •• Различают три степени ПМК, определяемые в четырёхкамерном сечении ••• I степень (незначительная) — провисание створок в полость левого предсердия до 5 мм ••• II степень (умеренная) — провисание створок в полость левого предсердия 5–10 мм ••• III степень (выраженная) — провисание створок в полость левого предсердия более 10 мм •• При допплеровском исследовании можно выявить струю регургитации в левом предсердии. При выраженном ПМК возникает дилатация левого предсердия и левого желудочка, выявляемая в одно- и двухмерном режимах. ЛЕЧЕНИЕ Тактика ведения • Лечение основного заболевания при вторичном ПМК • Группе риска по развитию осложнений (пациенты с выраженным систолическим шумом, утолщёнными пролабирующими створками митрального клапана, гипертрофией левого желудочка, нарушением ритма, обмороками) регулярно проводят ЭКГ, ЭхоКГ • Профилактика эндокардита показана лицам с выраженным систолическим шумом. Лечение различных вариантов • При бессимптомном течении ПМК без признаков недостаточности митрального клапана нет необходимости в проведении лечения •• Больному следует дать рекомендации по нормализации образа жизни, оптимизации физической активности (снижение тонуса симпатической нервной системы может привести к уменьшению дисфункции клапанного аппарата) •• Рекомендован ЭхоКГ-контроль 1 раз в 1–2 года •• Необходим отказ от употребления крепкого чая, кофе, алкоголя, а также от курения • При выраженном ПМК •• При наличии таких симптомов ПМК, как тахикардия, сердцебиение, боль в грудной -адреноблокаторы в малых дозах (например, пропранолол в дозеклетке, назначают 30–60 мг/сут) •• При дилатации левого предсердия и левого желудочка, удлинении интервала Q–T, обмороках в анамнезе, расширении начальной части аорты запрещаются физические нагрузки •• Рекомендуется проводить профилактику инфекционного эндокардита с помощью амоксициллина •• При симптомах эмболизации назначают ацетилсалициловую кислоту в дозе 80–325 мг/сут •• При значительных изменениях гемодинамики, нарастании симптомов недостаточности митрального клапана проводят операцию по протезированию митрального клапана или аннулопластику.

Прогноз и осложнения. Обычно ПМК протекает доброкачественно. Осложнения ПМК чаще возникают у больных с систолическим шумом, утолщёнными, удлинёнными митральными створками или увеличением полости левого желудочка или левого предсердия. К осложнениям относят: • отрыв сухожильных нитей • выраженную недостаточность митрального клапана (0,06%) • отложение фибрина на створках митрального клапана • аритмии сердца • цереброваскулярную патологию (0,02%) • инфекционный миокардит (0,02%) • внезапную сердечную смерть (0,06% случаев при выраженной недостаточности митрального клапана).

2. Острая постгеморрагическая анемия - малокровие вследствие острой кровопотери в течение короткого периода времени. Минимальная кровопотеря, представляющая опасность для здоровья взрослого человека, составляет 500 мл. Минимальная потеря крови, представляющая опасность для здоровья взрослого человека, — 500 мл. Причины возникновения и механизмы развития. Причиной кровопотери могут быть травмы, хирургические вмешательства, внутренние кровотечения (при язве желудка, двенадцатиперстной кишки, из расширенных вен пищевода, внематочной беременности, болезнях лёгких и т.п.). При данном виде малокровия возникает острая сосудистая недостаточность, обусловленная в первую очередь острым опустошением сосудистого русла, потерей плазмы. При массивной кровопотере наступает и гипоксия (недостаток кислорода) из-за потери эритроцитов, когда эта потеря уже не может быть восполнена усилением циркуляции крови за счёт учащения сердечных сокращений. Клиническая картина. Если нет внешних признаков кровотечения, то пациент жалуется на внезапную сухость во рту, слабость, головокружение, тошноту, шум в ушах. При осмотре отмечается бледность кожи и слизистых, холодный липкий пот, снижение температуры кожи. Определяется одышка, учащение пульса, снижение артериального давления. Такое состояние называется коллапсом. Однако выраженность этих изменений не находится в чёткой связи со степенью кровопотери, т.к. нередко эти признаки являются ответом на боль, травму. Диагноз уточняют путём лабораторных исследований (определяют содержание гемоглобина, эритроцитов, гематокритное число, цветовой показатель). Тяжесть состояния больного определяется не только количеством потерянной крови, но и скоростью кровопотери. Определённое значение имеет и источник кровотечения. Так, желудочно-кишечные кровотечения могут сопровождаться повышением температуры тела, картиной интоксикации. Кровотечения в полости тела могут вызвать сдавление внутренних органов. Лечение начинают с остановки кровотечения. Быстрое снижение содержания гемоглобина ниже 80 г/л, гематокрита ниже 25% является основанием для переливания крови или её заменителей. При этом потерю эритроцитов достаточно восполнить на 1/3. Первоочередной задачей является восстановление объёма циркулирующей крови путём переливания коллоидных растворов (альбумин, плазма крови), полиглюкина или желатиноля. Кроме этих препаратов применяются растворы глюкозы, солевые растворы. Для возмещения потери эритроцитов используется эритроцитарная масса. Показанием к переливанию эритроцитов является потеря более 1/3 объёма циркулирующей крови (более 1 л), сохранение бледности кожи и слизистых оболочек, тахикардии и одышки, несмотря на переливание кровезаменителей. Необходимо отметить, что лучше не добиваться восполнения кровопотери по эритроцитам "капля за каплю", т.к. некоторая гемодилюция (разведение крови) обеспечивает улучшение микроциркуляции в капиллярах, в то время как массивные переливания цельной крови или эритроцитов могут привести к осложнениям (микростазы, нарушение свёртывания крови). Небольшие кровопотери (до 1/3 объёма циркулирующей крови) восполняют введением растворов. Цельную кровь следует переливать при отсутствии эритроцитарной массы. Прямое переливание от донора нежелательно без крайней необходимости из-за наличия микросгустков в такой крови, опасности инфицирования вирусами гепатита, ВИЧ-инфицирования, заражения сифилисом.

3. желчная или печеночная колика возникает при холецистите. Острый холецистит — острое воспаление жёлчного пузыря. В 95% случаев развивается при обструкции пузырного протока камнем

Инструментальные исследования : • Обзорную рентгенографию выполняют при болях в животе неясной этиологии • При УЗИ жёлчного пузыря выявляют камни, утолщение стенки жёлчного пузыря, скопление жидкости около него, при бескаменном холецистите — газ в стенке пузыря и отслойку слизистой оболочки ,Вариант функционального УЗИ с использованием желчегонного завтрака позволяет оценить степень нарушения сократительной и эвакуаторной функций желчного пузыря. Кроме того, УЗИ дает возможность определить состояние желчных протоков и поджелудочной железы, изменения в которых нередко сопутствуют Желчно-Каменной Болезни, придавая последней более упорное и тяжелое течение.

• При радиоизотопном сканировании визуализация общего жёлчного протока и кишки без заполнения жёлчного пузыря указывает на обтурацию пузырного протока (при бескаменном холецистите метод даёт большое количество ложноположительных результатов).

Лабораторные исследования • Анализ крови — лейкоцитоз, умеренный сдвиг лейкоцитарной формулы влево • У 10–15% больных (с сопутствующим холедохолитиазом, при бескаменном холецистите) в сыворотке повышены концентрации ЩФ и билирубина, в моче появляется билирубин, при полной обтурации камнем — исчезает уробилин • У больных с лихорадкой возможен положительный результат посева крови.

Клиника: • Боль (печёночная колика она же желчная) •• Локализуется в эпигастральной или правой подрёберной области •• Иррадиирует в спину ниже угла правой лопатки, правое плечо, реже в левую половину туловища •• Возникает ночью или рано утром, нарастает до определённого уровня и держится 30–60 мин не уменьшаясь •• Возникновению боли могут предшествовать употребление жирной, острой, пряной пищи, алкоголя, эмоциональные переживания •• Сопровождается повышенной потливостью, гримасой боли на лице и вынужденной позой — на боку с поджатыми к животу ногами

• Лихорадка • Тошнота, рвота, иногда с примесью жёлчи

• Поверхностное дыхание, живот слабо участвует в акте дыхания

• Симптом Мерфи — непроизвольная задержка дыхания на вдохе при давлении на область правого подреберья

• Боль при вдохе во время пальпации правого подреберья (симптом Кера)

• Болезненность при поколачивании по краю правой рёберной дуги (симптом Ортнера)

• Симптом Гено де Мюсси–Георгиевского (френикус-симптом) — болезненность при надавливании пальцем между ножками правой грудино-ключично-сосцевидной мышцы

• Симптом Щёткина–Блюмберга становится положительным при вовлечении в воспалительный процесс брюшины (перитонит)

• Желтуха (у 15% больных) — вызвана обструкцией общего жёлчного протока камнями

• При перкуссии живота — тимпанит (рефлекторный парез кишечника).

НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ ПРИ ПЕЧЕНОЧНОЙ КОЛИКЕ. 1. Спазмолитические препараты (папаверина гидрохлорид 2%-2мл + платифиллина гидротартрат 0,2% - 1мл; баралгин 5мл в/в; атропин 0,1% - 1мл). 2. Анальгетики: анальгин 50% - 2мл.

4.неотл пом при психомоторн возб.

На пмп и в лазарете: физическое ограничение с пом мед персонала или сопровожд лиц. В/м литическую смесь: 2-3мл 2,5% р-ра аминазина, 2мл димедрола 1%,1мл 2% промедола и 5-8 мл 20% сульфата магния. Литическую смесь вводят в зависим от выраженности психомотрного возб 2-3раза в сут. Устанавлив индивид пост и строгий надзор.

При интоксик психозах после антидотной терапии применяют барбамил (3мл 5% в/м), феназепам (1мл 3% в/м), изотон р-р хлорида натрия, глюкозу.

При психогенном(истерическом) сумеречном состоянии, псевдодеменции, невротич реакциях в/в или в/м вводят седуксе (2-4 мл 0,5% ) или феназепам (1-7мг 3 раза в день).

В медсб строгий надзор, повтрно вводят литич смесь, седуксен, феназепам, изотон р-р хлорида натрия и глюкозу.