bilety / БИЛЕТЫ ПО ТЕРАПИИ / 24 билет

Лабораторные исследования • ОАК: анемия сохраняется во всех периодах ОПН; лейкоцитоз характерен для периода олигоанурии; лимфопения. • Исследование мочи •• Тенденция к гипостенурии •• Снижение удельного веса мочи менее 1,012 — неблагоприятный признак •• Гиалиновые и зернистые цилиндры, эритроциты, лейкоциты — при преренальной или постренальной ОПН, эозинофилы — при остром интерстициальном нефрите •• Пигментные цилиндры и множество эпителиальных клеток почечных канальцев наблюдают у 75% больных с острым канальцевым некрозом (ОКН). Пигментные цилиндры при отсутствии эритроцитов в осадке мочи выявляют при гемоглобинурии или миоглобинурии •• Посев мочи проводят во всех случаях ОПН.

• Определение ОЦК, Ht — гипергидратация.

• Прочие исследования •• Мочевина (более 6,6 ммоль/л) и креатинин крови (более 145 мкмоль/л) или оба показателя в 2 раза по отношению к исходным •• Электролиты крови: гиперкалиемия (более 5,5 ммоль/л), гипонатриемия (менее 135 ммоль/л), гиперфосфатемия (более 5,5 мг%), гипокальциемия (менее 8,5 мг%); гиперкальциемия (более 10,5 мг%) развивается в фазу восстановления диуреза, чаще при ОПН, обусловленной острым некрозом скелетных мышц •• рН крови (меньше 7,35) и КЩР. Инструментальные исследования • ЭКГ — возможны нарушения ритма: при гиперкалиемии более 6,5 ммоль/л на ЭКГ зубец Т высокий, остроконечный, расширяется комплекс QRS, может уменьшаться амплитуда зубца R • Рентгенография органов грудной клетки позволяет исключить пневмонию, отёк лёгкого • Артериография (при подозрении на стеноз почечной артерии либо на расслаивающую аневризму брюшной аорты) • Каваграфия (при подозрении на восходящий тромбоз нижней полой вены) • УЗИ (почки увеличены в объёме, гидронефроз, гидроуретер, камни почек и аневризмы брюшного отдела аорты) • Изотопное динамическое сканирование почек (при оценке степени почечной перфузии и обструктивной уропатии) • КТ (при оценке доброкачественного или злокачественного генеза кистозных образований) • Хромоцистоскопия (при подозрении на обструкцию устья мочеточника) • Ретроградная пиелография (при подозрении на окклюзию мочевыводящих путей, аномалии их строения и при необъяснимой гематурии) • Биопсия почек: больным с классическим течением ОПН не проводят.

ЛЕЧЕНИЕ В начальной стадии острой почечной недостаточности назначают следующий комплекс неотложных лечебных мероприятий:

1. Противошоковую терапию.

2. Трансфузионную дезинтоксикационную терапию (до обмен­ных переливаний крови, введения антидотов, внутривенного капельного введения концентрированных растворов глюкозы).

3. Промывание желудка и кишок 5 % раствором натрия гидрокарбоната при эндогенных и экзогенных интоксикациях и отравлениях.

4. При септических состояниях, если уродинамика мочевыводящих путей сохранена, применяют как минимум два антибакте­риальных препарата в дозах, учитывающих степень нарушений функции почек.

5. При обтурационной анурии показана катетеризация мочеточ­ников, а при безуспешности попыток ее осуществления - срочная, по жизненным показаниям операция - дренирование почки и по показаниям ее декапсуляция.

6. Во всех случаях назначают кардио- и вазотоники, спазмолитики, диуретики, анаболические препараты.

Общая тактика • Больные подлежат госпитализации в профильное отделение (урологическое — при обструкции мочевых путей, инфекционное — при ГЛПС или нефрологическое с учётом возможного проведения гемодиализа).

• Исключение устранимых причин — прекращение приёма ЛС с нефротоксическим действием, лечение инфекционного заболевания, остановка кровотечения, удаление яда из организма (см. Отравление, общие положения), ликвидация обструкции мочевыводящих путей.

• Другие •• Коррекция преренальных факторов: обеспечение оптимальных ОЦК и кровообращения (за счёт лекарственной, инфузионной терапии) •• Ежедневный контроль за балансом жидкости: учёт диуреза и всех экстраренальных потерь (рвота, понос, кровотечение и др.). При олигурии или анурии больным, не способным мочиться самостоятельно, устанавливают мочевой катетер. Диета. Стол №7а • Ограничивают потребление белка до 20–25 г/сут, соли — до 2–4 г/сут, а также продуктов, содержащих в большом количестве калий, фосфор и магний • Калорийность 35–50 ккал/кг/сут обеспечивается за счёт углеводов и жиров.

Общие положения лекарственной терапии • Чаще всего используют фуросемид, допамин и маннитол, хотя убедительных данных эффективности медикаментозной терапии при ОПН нет • Посиндромная терапия • Лечение осложнений • Избегать нефротоксичных препаратов (при анурии противопоказано применение стрептомицина, аминогликозидов, особенно в сочетании с фуросемидом, вследствие ототоксического действия) • Коррекция доз с учётом ОПН • Следует избегать назначения препаратов, содержащих магний (например, цитрата магния и антацидов с гидроокисью магния).

Введение жидкости показано при олигоанурической ОПН, уменьшении систолического АД менее 90 мм рт.ст. при отсутствии угрозы отёка лёгких • Количество вводимой жидкости должно превышать диурез и экстраренальные потери (рвота, понос, с дыханием и потом — дополнительно 500 г на каждый градус выше 37 °С) не более чем на 500 мл • Не следует использовать коллоидные р-ры и альбумин • Обычно вводят 500–1000 мл изотонического р-ра натрия хлорида или аналогичный объём р-ра, состоящего из натрия хлорида (200–400 мл 0,9% р-ра), натрия гидрокарбоната (200 мл 5% р-ра) и глюкозы (400 мл 20% р-ра) с 20 ЕД инсулина со скоростью 15 мл/кг/ч • При постренальной ОПН после восстановления уродинамики развивается полиурия, которая может привести к обезвоживанию, поэтому показано введение 0,45% р-ра натрия хлорида.

Диуретики. Фуросемид в дозе 100–400 мг в/в и далее при наличии диуретического эффекта в минимально эффективной дозе (не следует допускать гиповолемии) 2–3 мг/кг в/в в сочетании с маннитолом (позволяет снизить дозу фуросемида, который накапливается при ОПН и может привести к глухоте) в дозе 0,5–1 г/кг в/в через отдельный катетер.

Допамин расширяет сосуды почек, что приводит к увеличению диуреза и экскреции натрия — 2–3 мкг/кг/мин. При отсутствии диуретического эффекта или нарастании креатинина через 6–12 ч введение прекращают.

Коррекция электролитных нарушений. При гиперкалиемии — до 200 мл 4% р-ра натрия гидрокарбоната и 10–20 мл 10% р-ра кальция глюконата в/в (большие объёмы натрия гидрокарбоната вводят только после выявления ацидоза и под контролем рН крови). При гиперфосфатемии (концентрации фосфора >6 мг%) — фосфор-связывающие антациды (алгедрат внутрь).

Коррекция расстройств гемодинамики. Переливание компонентов крови, кровезаменителей, внутривенное введение 100–400 мг преднизолона. При сохраняющейся артериальной гипотензии — 1 мл 0,2% р-ра норэпинефрина в 500 мл 0,9% р-ра натрия хлорида или допамин в дозе 2–3 мкг/кг/мин.

Коррекция инфекционных осложнений. Антибиотики (дозу следует снизить в 2–3 раза). Коррекция ацидоза (концентрация сывороточного бикарбоната <16 мЭкв/л). Вводят 150–200 мл 4–5% р-ра натрия гидрокарбонат под контролем рН крови и КЩР.

Коррекция анемии. Переливание эритроцитарной массы. Препараты эритропоэтина не применяют. Плазмаферез. Используют при синдроме длительного сдавления (хотя убедительные доказательства эффективности не получены) • Удаляемую плазму замещают свежезамороженной плазмой, р-ром альбумина. Гемодиализ или перитонеальный диализ • Показания — содержание мочевины в плазме >24 ммоль/л, калия >7 ммоль/л, декомпенсированный ацидоз, уремическая интоксикация (заторможённость, тошнота, рвота), гипергидратация. • Противопоказания — геморрагический синдром, шок, только что произведённая операция на органах брюшной полости. • При невозможности проведения диализа — промывание желудка и кишечника большим количеством слабого р-ра натрия гидрокарбоната (по 10 л р-ра 2 р/сут) с помощью сифонных клизм или специальных двухканальных зондов.

4.Организация Мп в Рос Армии.

Мед служба ВС РФ возглавл-ся начальником ГВМУ МО РФ. Состав мед службы в военное время:

•ГВМУ МО РФ

•мед служба видов ВС

• мед служба военных округов

•мед служба действующей армии

•мед части, учреждения, уч заведения

Мед помощь осущ по этапам мед эвакуации ,где на каждом этапе оказ помощь, начиная с самопомощи(первая), доврачебная, первая врачебная,квалифицированная, специализированная, медицинская реабилитация. И тд.