Геморрагический инсульт

ГЕМОРРАГИЧЕСКИЙ ИНСУЛЬТ (КРОВОИЗЛИЯНИЕ В МОЗГ)

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Заболеваемость геморрагическим инсультом выше у мужчин, тогда как летальность - у женщин. Средний возраст больных с геморрагическим инсультом составляет 60-65 лет, соотношение мужчин и женщин равно 1,6:1. Риск развития геморрагического инсульта значительно повышается после 55 лет и удваивается с каждым последующим десятилетием. Летальность достигает 40-50%, а инвалидность развивается у 70-75% выживших больных.

ЭТИОЛОГИЯ

Артериальная гипертензия. Разрыв аневризмы сосудов головного мозга.

ЛОКАЛИЗАЦИЯ

Гипертензивные гематомы обычно локализуются в базальных ганглиях (таламус, хвостатое ядро), мосту, мозжечке или глубоко в белом веществе мозга. Кровоизлияния по типу диапедеза (следствие первичной ишемии сосудистой стенки и увеличения её проницаемости) развиваются значительно реже. Такие кровоизлияния чаще имеют небольшие размеры и располагаются преимущественно в таламусе или варолиевом мосту.

Основа лечебной помощи больным с геморрагическим инсультом - госпитализация в нейрохирургический стационар, оснащённый всем необходимым для обследования и лечения.

ДИАГНОСТИКА

Компьютерная томография головного мозга - обязательный метод исследования у больных с геморрагическим инсультом. С помощью компьютерной томографии необходимо определить наличие и объём патологического очага, его расположение; состояние ликворосодержащей системы мозга, положение срединных структур мозга и степень их смещения.

ХИРУРГИЧЕСКАЯ ТАКТИКА

Показания к хирургическому лечению при геморрагическом инсульте:

• путаменальное (в скорлупу) и субкортикальное кровоизлияние объёмом более 20 см3 (диаметр гематомы 3 см и более), сопровождающееся выраженным неврологическим дефицитом и/или приводящее к дислокации мозга (смещению срединных структур более 5 мм или деформации цистерн ствола мозга):

• кровоизлияние в мозжечок объёмом более 15 см3, сопровождающееся дислокацией IV желудочка и/или окклюзионной гидроцефалией;

• кровоизлияние в таламус сопровождающееся гемотампонадой желудочков и/или окклюзионной гидроцефалией.

Хирургическое вмешательство не показано при угнетении сознания до уровня глубокой комы (6 баллов и менее по шкале комы Глазго).

Факторами риска неблагоприятного исхода при хирургическом лечении считают:

• объём внутримозговой гематомы более 50 см3;

• массивное вентрикулярное кровоизлияние;

• поперечную дислокацию 10 мм и более;

• компрессию цистерн ствола мозга.

Хирургическое вмешательство проводят сразу после обследования и определения типа гематомы. Проведение пункционной аспирации с использованием метода стереотаксиса (навигационной установки) показано при путаменальных гематомах у больных без нарушения сознания или с его угнетением не менее 11 баллов но шкале комы Глазго. Вмешательство можно сочетать с локальным фибринолизом сгустков крови. При удалении гематомы возможно использование нейроэндоскопии.

Открытые операции показаны при субкортикальном расположении гематом, гематомах мозжечка, а также при путаменальных кровоизлияниях с клинической картиной быстрого нарастания дислокационного синдрома. При субкортикальных гематомах и кровоизлияниях в мозжечок открытая операция обычно не сопровождается нарастанием имеющегося неврологического дефицита, так как гематомы расположены вне наиболее значимых проводящих путей. Необходима ревизия полости гематомы для удаления возможных ангиографически негативных мальформаций, частота встречаемости которых может достигать 30%.

При окклюзионной гидроцефалии без массивного вентрикулярного кровоизлияния показано проведение наружного дренирования желудочков. Даная ситуация возникает при небольших гематомах мозжечка, сопровождающихся смещением и окклюзией IV желудочка или водопровода мозга, а также при тампонаде III желудочка, сопровождающей таламическое кровоизлияние.

При массивном кровоизлиянии в боковые желудочки в некоторых случаях необходимо их наружное дренирование с проведением локального фибринолиза сгустков крови.

При наличии или высокой вероятности развития внутричерепной гипертензии в послеоперационном периоде хирургическое вмешательство необходимо дополнять установкой датчика ВЧД.

ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ

Интенсивную терапию больных с геморрагическим инсультом начинают с восстановления проходимости дыхательных путей и коррекции гемодинамики.

Респираторная поддержка

Больным с нарушениями сознания по шкале комы Глазго 9 баллов и менее (кома) проводят интубацию трахеи и ИВЛ с Fi02 не менее 40-50%. Выбор режима респираторной поддержки осуществляют индивидуально. При проведении ИВЛ следует предупреждать эпизоды несинхронности пациента с респиратором, вызывающие резкое повышение ВЧД, подбором режимов вентиляции или введением короткодействующих миорелаксантов и седативных средств. Следует помнить, что любой эпизод десинхронизации больного с аппаратом ИВЛ, кашель, санация трахеобронхиального дерева, в том числе бронхоскопия, повышение пикового и среднего давления в дыхательных путях могут спровоцировать рост ВЧД. При проведении ИВЛ избегают гипервентиляции и связанной с ней гипокапнии.

Коррекция гемодинамики

На начальных этапах интенсивной терапии (первые три часа после кровоизлияния) поддерживают среднее АД не менее 120 мм рт.ст. Если систолическое АД не превышает 180-190 мм рт.ст., а диастолическое - 100-105 мм рт.ст., антигипертензивные препараты не применяют. При превышении этих значений снижать АД следует не более чем на 15% исходных величин. При проведении гипотензивной терапии важнейшее условие - не допустить чрезмерного снижения ЦПД, которое может привести к прогрессированию ишемии в перигематомной зоне. Для гипотензивной терапии используют препараты, не влияющие на ауторегуляцию мозгового кровообращения: ингибиторы АПФ (например, каптоприл 12,5-25 мг или эналаприл 5-10 мг), β-адреноблокаторы (например, лабеталол 5-20 мг или 1 мг/мин внутривенно). Возможно внутримышечное или внутривенное введение клонидина 0,15-0,3 мг или его приём внутрь – 0,075 мг. Возможно внутривенное введение нимодипина со скоростью, обеспечивающей плавное снижение АД не более чем на 15% исходных величин (в этой ситуации необходим контроль АД каждые 2-3 мин).

При проведении инфузионной терапии у больных с геморрагическим инсультом используют комбинацию коллоидных и кристаллоидных растворов. Качественный и количественный состав инфузионной терапии определяют индивидуально. Обычная доза инфузионных сред составляет не менее 30 мл/кг в сутки. Гипоосмолярные растворы в терапии больных с геморрагическим инсультом не используют. При обнаружении сердечной недостаточности следует ограничить введение восполняющих объём средств.

Коррекция внутричерепной гипертензии

Показание к терапии - стойкое увеличение ВЧД выше 20-25 мм рт.ст. В настоящее время для коррекции внутричерепной гипертензии используют «пошаговый» подход.

Шаг 1. Выполняют компьютерную томографию головного мозга для исключения причин повышения ВЧД, при которых необходима хирургическая коррекция.При наличии вентрикулярного катетера проводят дренирование СМЖ.

Шаг 2. Создают возвышенное положение головного конца кровати (15-30°). Использование данной методики позволяет улучшить венозный отток от головного мозга.

Шаг 3. Нормализуют температуру тела. Гипертермия приводит к увеличению внутричерепного объёма крови и повышению ВЧД. По этой причине у больных с внутричерепной гипертензией необходимо поддерживать ядерную температуру ниже 38 °С.

Шаг 4. Проводят седативную терапию. Рациональная седация - один из ключевых факторов контроля ВЧД. Основные препараты, используемые для проведения седативной терапии, - пропофол, опиоиды и бензодиазепины.

Шаг 5. Используют гиперосмолярные растворы. Для снижения ВЧД можно применять маннитол, гипертонические растворы натрия хлорида и комбинацию гипертонического раствора натрия хлорида с коллоидными препаратами. Наиболее широко для коррекции ВЧД используют маннитол в дозе 0,25-1 г/кг. Однако следует отметить, что маннитол накапливается в клетках головного мозга и СМЖ, в связи с чем его повторные введения могут приводить к развитию эффекта отдачи (парадоксальному увеличению ВЧД при применении маннитола). С целью снижения ВЧД активно используют гипертонические растворы натрия хлорида.

Шаг 6. Применяют барбитураты. Барбитураты вызывают снижение МК и угнетают церебральный метаболизм, а при использовании в высоких дозах могут уменьшать внутричерепной объём крови и снижать ВЧД. Однако применение барбитуратов может сопровождаться выраженной артериальной гипотензией и снижением ЦПД. Таким образом, при использовании данного вида терапии необходимо тщательно мониторировать гемодинамику и поддерживать ЦПД в необходимых пределах.

Шаг 7. Осуществляют достижение гипотермии. Гипотермия - один из перспективных методов терапии повышенного ВЧД. Умеренное снижение температуры головного мозга угнетает церебральный метаболизм, что в свою очередь может приводить к уменьшению МК, внутричерепного объёма крови и ВЧД.

Шаг 8. Выполняют декомпрессивную краниотомию. В настоящее время декомпрессивная краниотомия - последний метод интенсивной терапии повышенного ВЧД, который используют при неэффективности консервативных мероприятий. Однако, несмотря на наличие явных положительных эффектов, данная методика пока не может быть рекомендована в широкую клиническую практику из-за отсутствия достаточной доказательной базы.

Нутритивная поддержка

Питание больных с геморрагическим инсультом следует начинать как можно раньше после поступления в отделение интенсивной терапии. Питание можно осуществлять как энтерально, так и парентерально. Преимущественным следует считать энтеральный способ питания. Средняя энергетическая потребность больных с геморрагическим инсультом составляет 25-35 ккал/кг (2100-2500 ккал или 8792,28-10457 кДж в сутки). При необходимости длительного энтерального зондового питания более 4 недель возможно проведение гастростомии. Основные задачи нутритивной терапии - поддержание концентрации общего белка сыворотки крови более 60 г/л, альбумина сыворотки крови более 30 г/л, а также нулевого или положительного азотистого баланса.

Профилактика и лечение гнойно-септических осложнений

Основным гнойно-септическим осложнением у больных с геморрагическим инсультом служит пневмония. Для профилактики и лечения пневмонии необходимо использовать систему мероприятий, направленных на предупреждение контаминации патогенной микрофлорой, и рациональную антибиотикотерапию.

Для проведения рациональной антибиотикотерапии необходима регламентированная система бактериологического контроля, способствующая раннему обнаружению возбудителя, определению чувствительности к имеющимся в отделении антибактериальным препаратам, диагностике резистентных штаммов.

К профилактическому назначению антибиотиков прибегают при вентрикулостомии и верифицированном аспирационном синдроме. Профилактическое назначение антибиотиков при геморрагическом инсульте не показано.