Обеспечение проходимости дыхательных путей и респираторная поддержка.

У пострадавшего с угнетением сознания (оценка по шкале комы Глазго менее 9 баллов - кома) должна быть произведена интубация трахеи с целью обеспечения нормальной оксигенации артериальной крови и ликвидации гиперкапнии. Любые сомнения в необходимости интубации трактуют как показания к этой манипуляции. Интубацию необходимо выполнять без разгибания шейного отдела позвоночника. При угнетении сознания до сопора иди комы проводят вспомогательную, или контролируемую, ИВЛ кислородно-воздушной смесью с содержанием кислорода не менее 40-50%. Выбор режима респираторной поддержки осуществляют индивидуально. При проведении ИВЛ следует предупреждать эпизоды несинхронности пациента с респиратором, вызывающие резкое повышение внутричерепного давления (ВЧД). Это достигается подбором режимов вентиляции, плановой седацией и аналгезией, использованием миорелаксантов. Следует помнить, что любой эпизод десинхронизации больного с аппаратом ИВЛ, кашель, санация трахеобронхиального дерева (в том числе бронхоскопия), повышение пикового и среднего давления в дыхательных путях могут спровоцировать рост внутричерепного давления (ВЧД).

При сохранении общего неврологического дефицита (например, комы), свидетельствующего в пользу ушиба головного мозга тяжёлой степени, целесообразно выполнить раннюю трахеостомию (1-3 сутки), которая улучшает исход при тяжёлой ЧМТ. При подтверждении данного диагноза вероятность восстановления адекватного уровня сознания и, следовательно, возможность экстубации пострадавшего, а также перевода его на спонтанное дыхание в ближайшие 10-14 суток минимальна.

Основные задачи ИВЛ при ЧМТ - поддержание нормокапнии (раС02 36-40 мм рт.ст.) и достаточной церебральной оксигенации (насыщение кислородом гемоглобина оттекающей от мозга крови не менее 55-60%). Для профилактики ишемии головного мозга все манипуляции, связанные с размыканием контура аппарата ИВЛ, должны сопровождаться пре- и постоксигенацией.

При проведении ИВЛ рекомендовано избегать гипервентиляции и гипокапнии. Исключение - кратковременные эпизоды использования умеренной гипервентиляции (раС02 - 30-35 мм рт.ст.) при явлениях внутричерепной гипертензии. В случае сохранения ауторегуляции мозговых сосудов это помогает снизить уровень ВЧД. Нежелательно допускать снижение уровня раС02 менее 25 мм рт. ст., поскольку это не приносит дополнительного эффекта, но может привести к системным расстройствам КОС и появлению зон ишемии мозга.

По мере восстановления сознания и купирования внечерепных осложнений уменьшают агрессивность респираторной поддержки и постепенно переводят больного на спонтанное дыхание. При сохранении (восстановлении) глотательного и кашлевого рефлекса в последующем осуществляют удаление эндотрахеальной (трахеостомической) трубки.

Коррекция артериальной гипотонии и инфузионно-трансфузионная терапия.

ИТТ при ЧМТ проводят для поддержания водного гомеостаза, нормоволемии и создания умеренной гемодилюции.

Для коррекции нарушений мозговой перфузии важно поддерживать ЦПД (ЦПД = АД систолическое - ВЧД) на уровне не менее 70 мм рт.ст. Длительная артериальная гипотензия со снижением систолического АД ниже 90 мм рт.ст. значительно ухудшает исход тяжёлой ЧМТ. Снижение АД приводит к снижению перфузии головного мозга с включением так называемых вторичных механизмов его повреждения. Снижение ЦПД ниже 70 мм рт.ст. при тяжелой ЧМТ приводит к неблагоприятному исходу. На всех этапах оказания помощи следует немедленно и тщательно предупреждать или устранять артериальную гипотензию (систолическое АД <130 мм рт.ст.).

При отсутствия показании к измерению ВЧД, то есть в тех случаях, когда нет данных за внутричерепную гипертензию, врач должен поддерживать среднее АД выше 80 мм рт.ст. Если же есть косвенные признаки внутричерепной гипертензии, но нет возможности измерении ВЧД, необходимо поддерживать среднее АД выше 90 мм рт.ст. (ориентировочно - систолическое АД выше 140 мм рт.ст.). В случае мониторирования ВЧД важно непрерывное измерение АД, что достигается канюлированием артерии (чаще лучевой, реже локтевой). При стойкой нормализации ВЧД и прекращении его мониторинга переходят на неинвазивное измерение АД споддержанием среднего АД не ниже 80 мм рт.ст. в течение всего острого периода ЧМТ или до выхода пациента из комы.

При проведении ИТТ у пострадавших с тяжёлой ЧМТ используют комбинацию коллоидных и кристаллоидных растворов. Качественный и количественный состав сред для ИТТ определяют индивидуально.

Объем вводимых ннфузионных сред должен быть достаточен для достижения целей терапии. При возможности мониторинга гемодинамики объём ИТТ необходимо рассчитывать, опираясь на измеренные показатели. В первые сутки средами объём ИТТ составляет около 20-30 мл/(кг*сут). Гипоосмолярные растворы (например, 5% раствор глюкозы) в терапии пациентов с ЧМТ не используют.

АД снижается, как правило, уже на догоспитальном этапе и обычно связано со снижением ОЦК вследствие кровопотери иди перераспределения крови. Артериальная гипотензия, а также снижение количества циркулирующих в сосудистом русле эритроцитов с развитием анемии и уменьшением кислородной ёмкости крови - факторы вторичного повреждения головного мозга. Крайне важна стабилизация гемодинамических параметров пациента ещё до оказания ему специализированной помощи в условиях профильного стационара. Коррекцию гемодинамических нарушений всегда необходимо начинать с лечения гиповолемических состояний, которое должно отвечать следующим требованиям:

• практическая выполнимость - инфузию необходимо осуществлять в объёмах, которые можно реально применить на догоспитальном этапе;

• эффективность - достоверное улучшение гемодинамики (СВ, АД) и микроциркуляции:

• безопасность и снижение риска неблагоприятных реакций.

Для одновременного снижения ВЧД и стабилизации показателей центральной гемодинамики некоторые авторы рекомендуют использование метода «малообъёмной реанимации». Для этого применяют гипертонические растворы натрия хлорида без или в сочетании с коллоидными препаратами. Этотметод высокоэффективен. В экспериментах на животных и клинических исследованиях было показано, что инфузия 7,5%раствора натрия хлорида быстро восстанавливает ОЦК и не вызывает повышение ВЧД. Рекомендуемые дозы гипертонического раствора 4-6 мл кг или 250 мл болюсно за 2-5 мин. Использование гипертонических растворов оптимально в терапии гиповолемии у больных с тяжёлой ЧМТ. Достоинства гипертонического раствора натрия хлорида:

• быстрое увеличение преднагрузки за счет мобилизации эндогенной жидкости по осмотическому градиенту:

• снижение постнагрузки вследствие вазодилатация и уменьшения объёма отёчного эндотелиального слоя;

• гемодилюция и снижение вязкости крови.

Необходимо контролировать осмолярность (285-290 мОсм/л) и концентрацию натрия в плазме крови (135-145 ммоль/л). Низкие значения следует немедленно корригировать.

Трансфузию эритроцитарной массы проводят при концентрации гемоглобина менее 100 г/л. СЗП используют при:

• кровопотере свыше 25-30% ОЦК;

• снижении концентрации фибриногена до 0,8 г/л;

• снижении протромбинового индекса (ПТИ) менее 60%;

• удлинении тромбинового времени или АЧТВ более чем в 1,8 раза по сравнению с контролем.

При недостаточной эффективности инфузионной терапии для повышения ЦПД применяют симпатомиметики (дофамин, адреналин, норадреналин, фенилэфрин). Доза дофамина, оказывающая необходимый гипертензивный эффект, составляет 8-10 мкг/(кг*мин), адреналина — 0,1-0,2 мкг/(кг*мин), норадреналина - 0,2-03 мкг/(кг*мин),  Фенилэфрин в дозе 0.2-0,5 мкг/(кг*мин), как правило, применяют вместе с дофамином. Все симпатомиметики могут индуцировать полиурию (при условии купирования гиповолемии). Темп диуреза может увеличиваться в 2-5 раз и достигать 200-400 мл/ч, что требует соответствующего увеличения скорости инфузии.

При развитии церебрального ангиоспазма показано применение “triple-H”-терапии - создание гиперволемии (достигается за счёт применения 20% раствора альбумина, растворов крахмала), АГ, гемодилюции.