Недостаточность передней доли гипофиза.

Дефекты передней доли гипофиза в периоде новорождённости, как правило, клинически диагностировать трудно, но в ряде случаев можно выявить характерные признаки в виде синдрома микропениса, нефизиологической гипогликемии, холестатической желтухи. Микропенис (длина полового члена менее 2.5 см), как правило, обусловлен недостаточностью гонадотропных гормонов (ГТГ). Гипогликемический синдром может протекать тяжело и клинически не отличим от гиперинсулинизма, к тому же отмечается явный положительный эффект при введении глюкагона. Холестатическая желтуха начинается как не- конъюгированная, а затем становится преимущественно конъюгированной и проходит только после назначения соответствующей заместительной гормональной терапии.

Недостаточность передней доли гипофиза может быть изолированной (дефицит одного гормона) или мультигормональной. Причиной мультигормональной недостаточности могут быть различные генетические дефекты так называемых транскрипционных факторов – Pit-1, Prop-1 и P-Lim, что вначале было доказано на различных линиях мышей с генетически детерминированными дефектами гипоталамо-гипофизарной системы. У человека дефект Pit-1 вызывает гипоплазию гипофиза и недостаточность СТГ, ТТГ и пролактина, при этом Prop-1 необходим для экспрессии Pit-1 и его дефект имеет сходные клинические проявления. P-Lim ассоциируется с недостаточной продукцией всех тропных гормонов передней доли гипофиза, за исключением АКТГ, сочетающейся с колобомой сетчатки. Идентифицированы ещё два транскрипционных фактора, регулирующих развитие гипофиза, но ни у животных, ни у человека не описано синдромов, обусловленных их недостаточностью.

СТГ-недостаточность. Недостаточность СТГ (гормона роста), как правило, не сопровождается внутриутробной задержкой роста, т.к. рост плода определяется в основном материнскими факторами – питанием, состоянием здоровья, функцией плаценты, перенесёнными во время беременности болезнями и приемом препаратов. Предполагают, что и в раннем постнатальном периоде рост новорождённого и ребёнка грудного возраста в основном регулируется тиреоидными гормонами, инсулином и состоянием питания, поэтому клинические проявления СТГ-недостаточности в виде отставания в росте не выявляются в первые 6-9 месяцев после рождения. При аутосомно-доминантном варианте семейной СТГ-недостаточности характерна выраженная низкорослость у родственников.

ТТГ-недостаточность. Дефицит ТТГ приводит к развитию вторичного гипотиреоза, который, как правило, не имеет явной клинической симптоматики, но при значительном снижении его секреции выявляются классические клинические признаки, как и при тяжёлом первичном гипотиреозе, обусловленном патологией самой щитовидной железы.

ГТГ-недостаточность. Недостаточность ГТГ (гонадотропных гормонов ЛГ и ФСГ) у мальчиков нередко проявляется синдромом микропениса. У новорождённых девочек каких-либо клинических признаков ГТГ-недостаточности нет.

АКТГ-недостаточность. Сниженная продукция АКТГ редко сопровождается развивающимися на 2-3 сутки после рождения признаками надпочечникового криза, только в случае тяжелого дефицита этого гормона. Чаще выявляется гипогликемический синдром в виде низких показателей глюкозы крови натощак при отсутствии явных клинических признаков гипогликемии или характерна гипонатриемия без гиперкалиемии. Иногда возможно развитие холестатической (конъюгированной) желтухи, поэтому все новорождённые с затянувшейся желтухой должны быть обследованы для исключения АКТГ-недостаточности. Описаны случаи изолированной АКТГ-недостаточности, но чаще она сочетается с дефицитом и других тропных гормонов. В случае сочетанной недостаточности АКТГ и СТГ гипогликемический синдром протекает особенно тяжело и клинически не отличим от гиперинсулинизма.

Диагноз недостаточности передней доли гипофиза у новорождённых.

Недостаточность тех или иных гормонов передней доли гипофиза часто не сопровождается явными клиническими проявлениями в периоде новорождённости, т.к. гипогликемия может быть не выраженной и выявляться только натощак, желтуха тоже бывает незначительной, какие-либо изменения наружных половых органов у девочек не выявляются. В любом случае диагноз недостаточной продукции тех или иных тропных гормонов гипофиза подтверждается или при определении их исходного уровня, или в результате проведения специальных тестов стимуляции их секреции.

СТГ. У новорождённых уровень гормона роста в первые несколько дней после рождения значительно выше показателей, характерных для детей более старшего возраста. Это физиологическая реакция гипоталамо-гипофизарной системы новорождённого на родовой стресс, при этом адекватной адаптогенной реакцией считается уровень СТГ более 10 нг/мл. В случае выявления более низких показателей необходимо проведение тестов стимуляции секреции СТГ и в этом случае уровень гормона должен повыситься не менее чем до 25 нг/мл и выше.

ТТГ. Во всех развитых странах в настоящее время внедрён неонатальный скрининг врождённого гипотиреоза, при этом, как правило, определяется только один показатель – уровень ТТГ, так как в большинстве случаев врождённый гипотиреоз является первичным и обусловлен патологией самой щитовидной железы. По принципу обратной связи уровень ТТГ в крови новорождённого резко повышается, что является диагностическим признаком, однако при вторичном гипотиреозе, обусловленном недостаточной продукцией ТТГ, использование этого маркёра иногда приводит к диагностическим ошибкам. При использовании скрининга с оценкой двух показателей, ТТГ и Т₄, также возможны ошибки – в случае признаков родового стресса у новорождённого низкий уровень Т₄ и нормальный показатель ТТГ ошибочно расцениваются как эутиреоидный синдром усталости новорождённого. Изолированный дефицит ТТГ встречается очень редко и обычно сочетается с недостаточностью и других тропных гормонов по типу пангипопитуитаризма. Таким образом, при использовании рутинного скрининга вторичный гипотиреоз может быть в ряде случаев не выявлен, поэтому осмотр любого новорождённого ребёнка должен всегда в себя включать и оценку по шкале Апгар для диагностики врождённого гипотиреоза.

ГТГ. При подозрении на дефицит ЛГ и ФСГ необходимо проведение тестов стимуляции их секреции с использованием препаратов рилизинг-гормона ГТГ.

АКТГ. Уровень кортизола у новорождённых обычно низкий, т.к. в основном обеспечивается за счет трансплацентарного перехода материнских гормонов в организм плода в период родового стресса, а суточный ритм собственной секреции ещё не выявляется. Тем не менее, при уровне кортизола ниже 20 мкг/дл необходимо проводить тесты со стимуляцией секреции АКТГ.

Помимо определения гормонального профиля, у новорождённых с подозрением на гипоталамо-гипофизарную недостаточность необходимо проведение УЗИ головного мозга через открытый большой родничок для исключения пороков развития, в том числе срединных структур мозга. Необходимо проведение и таких дополнительных методов исследования, как оценка состояния глазного дна, реоэнцефалографии. В случае выявления каких-либо дефектов показано проведение МРТ мозга.

Лечение. Заместительная терапия определяется характером и степенью выраженности тех или иных клинических проявлений недостаточности передней доли гипофиза.

При гипогликемическом синдроме необходимо проведение заместительной терапии препаратами гормона роста и глюкокортикоидов. Рекомбинантный гормон роста вводится подкожно в дозе 0,04 мг/кг ежедневно. Препаратом выбора для коррекции глюкокортикоидной недостаточности является гидрокортизон в дозе 8-10 мг/м² перорально, ежедневно, а в случае интеркуррентного заболевания эта доза утраивается.

В случае синдрома микропениса используется назначение препаратов хорионического гонадотропина и/или тестостерона. Назначение ХГТ позволяет не только увеличить размеры полового члена, но и оценить функциональные возможности тестикул новорождённого ребёнка и чувствительность тканей к тестостерону. Если отмечается сочетание микропениса с неопущением яичек, то ХГТ назначают в дозе 5000 IU/м² с определением уровня тестостерона и МИФ до нагрузки и на 2-й и 4-й день на фоне её. Тестостерон вводят в виде пролонгированного препарата внутримышечно, один раз в месяц в дозе 25 мг, на курс 3 инъекции. Иногда используют длительное назначение ХГТ.