Клиническая задача №23

Больная 40 лет поступила с жалобами на боли по ходу варикозно расширенных вен по медиальной поверхности верхней трети правой голени, нижней и средней трети бедра, общее недомогание, повышение температуры до 38°С.

Заболела накануне за сутки, когда после ушиба правой голени появились боли в ней, и стали быстро распространяется на бедро. Появилось покраснение и уплотнение по ходу поверхностных вен, боли усилились. Страдает варикозным расширением вен около 20 лет.

Состояние средней степени тяжести, кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски. Костно-мышечная система без отклонения от нормы. Со стороны сердца - тоны ясные, пульс - 100 уд. В мин., АД=130/90 мм рт.ст. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Язык не обложен, живот обычной формы, мягкий, безболезненный, печень и селезенка не пальпируются. Стул и мочеиспускание в норме.

Локальный статус: по ходу расширенной большой подкожной вены справа отмечается покраснение, болезненное уплотнение от верхней трети голени до средней трети бедра. Пастозность голени и стопы умеренные, пульс на всех уровнях конечности определяется.

Кожная температура повышена на ощупь, трофических расстройств нет.

Анализ крови: гемоглобин -115 г/л, лейкоцитов - 10x10 /л, СОЭ - 28 мм/час. П-3, С-70, Л-23, М-4.

1. Сформулируйте развернутый диагноз.

2. Назовите причину данного осложнения.

3. В чем опасность осложнения и представляет ли оно угрозу жизни больного?

4. План лечения больной?

Ответ:

1. Варикозная болезнь нижних конечностей, осложненная острым тромбофлебитом, венная недостаточность 2 степени.

2. Причиной осложнения явилась травма правой голени.

3. Да. Возможна тромбоэмболия легочной артерии или ветвей.

4. После проведения антикоагулянтной терапии показано плановое удаление расширенных вен нижних конечностей.

Клиническая задача №24

Два года тому назад больному сделана резекция 2\3 желудка по Гофмейстеру - Финстереру по поводу язвенной болезни 12 перстной кишки. Ранний, послеоперационный период кал без осложнений.

Через полгода после операции у больного вновь появились боли в эпигастрии усаливающиеся на голодный желудок, ночные боли, тошнота, изжога. При фиброгастроскопии и рентгеноскопии желудка была выявлена пептическая язва гастроэнтероанастомоза. Больному проводилась противоязвенная терапия (Н-2 блокаторы, стимуляторы регенерации, антациды), лазеротерапия, оксигенобаотерапия. Эффекту проводимого лечения не отмечено.

Еще через 6 месяцев ему сделана субтотальная резекция, однако через, 2,5 месяца после операции образовалась новая язва в области анастомоза.

1. Какую причину образования пептической язвы можно предположить?

2. Какие дополнительные методы исследования следует использовать?

3. Какова ошибка предыдущей лечебной тактики?

4. Ваша лечебная тактика?

Ответ:

1. Следует исключать следующие причины рецидива пептической язвы у больного:

-синдром Золингера-Элиссона (гастринома с локализацией в поджелудочной железе - II тип, либо с локализацией в слизистой 12-перстной или тощей кишки -1 тип);

-аденому паращитовидных желез (болезнь Риккленгаузена).

2. Необходимо провести:

-исследование базальной и стимулированной секреции соляной кислоты (для данной патологии характерен высокий уровень базальной секреции и высокий уровень стимулированной секреции соляной кислоты. Базальная от стимулированной отличается не более чем на 10-15%)

-определение уровня гастрина в сыворотке крови радиоиммунологическим методом

-УЗИ и КТ поджелудочной железы;

-сканирование поджелудочной железы;

-сканирование паращитовидных желез с радиоактивным Со^60;

-УЗИ паращитовидных желез;

-определение концентрации кальция, хлоридов в сыворотке крови.

3. У больных с язвенной болезнью 12-и перстной кишки до операции необходимо исключать синдром Золлингера-Элиссона, тем более это необходимо было делать перед повторной операцией.

4. Если удастся обнаружить гормоноактивную опухоль в головке поджелудочной железы, то операцией выбора является панкреатодуоденальная резекция, если опехоль в теле или хвосте поджелудочной железы показана резекция тела и хвоста ПЖ, в случае определения опухоли паращитовидных желез - удаление железы с опухолью. В 50% случаев первичную опухоль определить не удается в этих случаях показано удаление клеток-мишеней, продуцирующих соляную кислоту - гастрэктомия, либо в данном случае - экстирпация культи желудка.