Клиническая задача №18

Больной, 39 лет, перенес 8 месяцев тому назад острый панкреатит. В настоящее время появились умеренные боли в верхних отделах живота, тошноты, рвоты нет. Температура тела - 36,7 С. При осмотре: состояние больного удовлетворительное. Кожные покровы обычной окраски. ЧСС-72 уд. в мин.. АД-120/ 80 мм.рт.ст. Язык чистый, влажный Живот не вздут, мягкий ,над пупком пальпируется слегка болезненное, с четкими контурами, несмещаемое опухолевидное образование размером 10x10 см. Перитонеальные симптомы отрицательные, выслушиваются обычные перистальтические шумы. В общих анализах крови и мочи патологических изменений не обнаружено. При рентгенологическом исследовании отмечается расширение подковы 12-перстной кишки, симптом Фростберга, оттеснение желудка кверху и кпереди.

Обзорная рентгенограмма органов грудной клетки без патологии.

Биохимические анализы: а-амилаза крови - 134 ЕД; а-амилаза мочи -420 ЕД, общий билирубин- 14,3 ммоль\л, мочевина - 6,2 ммоль\л, общий белок - 60,2 г\л.

1. Ваш предположительный диагноз?

2. С какими заболеваниями необходимо дифференцировать данную патологию?

3. Какие дополнительные методы обследования помогут уточнить диагноз?

4. Какие показания и обьем оперативного вмешательства?

5. Какие методы малоинвазивной хирургии можно применить при лечении подобной патологии?

Ответ:

1. Предварительный диагноз: Хронический панкреатит. Ремиссия. Киста поджелудочной железы

2. В первую очередь необходимо исключать опухоль (доброкачественную и злокачественную) органов брюшной полости.

3. Методы исследования:

-УЗИ поджелудочной железы

-КТ или МРТ поджелудочной железы

-Рентгеноскопия желудка и 12-и перстной кишки с барием (расширение подковы, признаки сдавления желудка из вне)

-фиброгастродуоденоскопия

-амилаза крови, мочи, билирубин крови общий и прямой

4.Учитывая большие размеры кисты показано оперативное лечение. Наиболее предпочтительная тактика — применение новых малоинвазивных технологий (пункция кисты в рентгеноперационной под лучевым контролем, дренирование кисты и последующее применение склерозирующеи терапии в случае если киста не сообщается с крупным панкреатическим протоком). Одним из методов малоинвазивной хирургии является формирование цистогастроанастомоза под лучевым контролем с использованием дренажных трубок с термопамятью.

5.При неэффективности данной методики показано оперативное лечение - лапаротомия с наложением цистодигестивных анастомизов (цисто гастроанастомоз, цистодуоденоанастомиз, либо цистоеюноанастомоз на выключенной петле по Брауну).

Клиническая задача №19

У больной 32 лет, страдающей пороком сердца и мерцательной аритмией, внезапно возникли резкие боли в левой голени и стопе.

Через час больная осмотрена врачом на дому: она стонет от болей, стопа и нижняя треть голени бле­дные на ощупь, пальпация голени резко болезненная, движения в голеностопном суставе отсутствуют, тактильная чувствительность на стопе снижена, пульсация бедренной артерии ниже пупартовой связки отчетливая, на остальных артериях не определяется. OAK: гемоглобин 120 г\л, лейкоциты - 7,8х10*9\л,

СОЭ- 5 мм/ч. Б-0, Э-5, М-6, Ю-3, П-6, С-54, Л-26, М-0. ОАМ: цвет-с\ж, прозрачность- полная, уд.вес -1012, лейкоциты—1-2 в п\зр., белок - нет, кристаллы -ед.

ЭКГ: отсутствие зубца Р во всех отведениях f- предсердных волн во 2-3 отведениях. AVF,

V-1. V- 2 отведениях, различные интервалы RR, нормальный неизмененный QRS. Эхокардиография: увеличение размеров сердца, наличие порока митрального клапана с преобладанием недостаточности.

1. Какое осложнение возникло у больной?

2. Какие данные дополнительного исследования необходимы для постановки диагноза?

3. Ваша лечебная тактика?

4. Принципы антикоагулянтной и фибринрлитической терапии.

5. Объем оперативного вмешательства?

Ответ:

1.Тромбоэмболия левой бедренной артерии с признаками ишемии конечности.

2. Ангиография артерий левой нижней конечности.

3. Хирургическое лечение.

4. Антикоагулянтная терапия в умеренных дозах показана в послеоперационном периоде.

5. Непрямая эмболэктомия зондом Фогарти.