План истории болезни ребенка

1. Паспортная часть

Фамилия, имя, отчество, возраст. Дата рождения. Место работы родителей. Место жительства. Дата поступления в клинику.

После заполнения паспортной части выясняют жалобы, анамнез болезни и жизни ре­бенка. Подробные сведения по этим вопросам получают из беседы с матерью больного и ме­дицинских документов, освещающих исто­рию родов и последующего развития ребёнка.

2. Жалобы

Отмечают жалобы с их подробной характеристикой. При болях, по возможности, ука­зывают их характер (ту­пые, острые, стреляющие), локализацию, длительность (по­стоянные, периодические), динамику в течение суток и т. д. При слабости в конечностях - выражен­ность и локализацию этих расстройств. При припадках - описывается их ха­рактер (со слов больного, родителей, окружающих), длительность, состояние сознания, пред - и постприпа­дочные периоды и т. д.

3. Анамнез болезни

Выясняют, когда появились первые призна­ки заболевания (непосредственно после рождения или спустя определенный промежуток времени), каково было начало болезни (острое или постепенное), какова была дальнейшая динамика неврологических симптомов (развитие и течение заболева­ния, периоды улучшения и ухудшения, их длительность), уро­вень психомоторного разви­тия ребенка до выявления неврологических нарушений, возмож­ную причину забо­левания (травма, инфекции, переутом­ление, психотравмы, интоксикации и т. д.), анализы и иссле­дования, производившиеся до госпитализации, пред­шествующее лечение (амбулаторное, стационарное, его продол­жительность, эффективность), установлен­ные диагнозы.

4. Общий анамнез

Возраст матери к моменту рождения ребенка. Профес­сиональные вредности на про­изводстве у матери. Акушер­ский анамнез матери (дисменоррея, самопроизвольные вы­ки­дыши, преждевременные роды, аборты, число беремен­ностей и родов). Следует выяснить заболевания матери, которые могли повлиять на развитие плода (пороки, сердца, почечная недостаточность, сахарный диабет, тиреотоксикоз, вирусные инфекции, токсикозы I-II поло­вины беременности), лекарственные препараты, принимаемые во время беремен­ности, резус и групповая несовместимость матери и ребен­ка. Вес ребёнка при рождении. Характеристика родов (продолжитель­ность, длительность безводного периода, применяемые ме­тоды стимуляции и оперативного родоразрешения). Состо­яние ребенка при рождении (асфиксия, оценка по шкале Апгар), при­менение реанимационных мероприятий (их характер и эффек­тивность), наличие неврологических нарушений в период пре­бывания ребенка в родильном доме, ди­намика состояния.

Следует уточнить, как протекало психомоторное разви­тие ребенка после периода но­ворожденности. Отметить динамику росто-массовых показателей, темпы увеличения окруж­ности головы.

При отягощённой наследственности не­обходимо составить родословную. Дальнейшее развитие ре­бенка. Перенесенные заболевания. Аллергические реакции.

5. Общее состояние больного

Внешний вид ребенка, поза. На­личие стигм. Телосложение, питание, вес, рост. Окра­ска кожи - розовая, синюшная, недостаточно пигментированная. Волосы, ногти, слизистые оболочки полости рта, носа. Лимфатические узлы. Дефор­мации позвоночника (кифоз, лор­доз, сколиоз, спинномозговая грыжа и др.). Форма черепа, его окружность, перкус­сия черепа (характер звука, болезненность). Деформация суставов, контрактуры, анкилозы. Развитие мышечной системы. Эндокринные железы, вторичные половые признаки. Легкие - данные перкуссии и аускультации. Сердце - данные перкуссии и аускультации. Пульс, его характе­ристика. Соответствие развития возрастным нормам. Артериальное давление. Органы пище­варения, пе­чень, селезенка, мочеполовая система.