Untitled

1.3.1. Противогерпетические препараты

Ацикловир - синтетический аналог нуклеозида 2-дезоксигуанозина, родоначальник группы ингибиторов вирусной ДНК-полимеразы. Является пролекарством, низкотоксичен, высокоэффективен в отношении простого герпеса, менее - герпеса зостер. Хорошо проникает в органы и ткани, экскретируется почками. Т 1/2 2-3 часа, при ХПН - до 20 часов. При быстром введении, назначении высоких доз, ХПН, гиповолемии, сочетании с интерфероном и метотрексатом резко повышается риск развития токсических эффектов.

Валацикловир (валиновый эфир ацикловира) активен в отношении герпеса зостер с иммунодефицитом. Не защищает от рецидива.

Пенцикловир эффективен в более поздних стадиях герпеса лабиалис, оказывает более стойкий эффект (Т 1/2 более 20 часов), применяется только местно у больных без иммунодефицита.

Фамцикловар (эфир пенцикловира), предназначен для приема внутрь только натощак, в печени превращается в пенцикловир, хорошо переносится.

1.3.2. Противоцитомегаловирусные препараты

Все препараты этой группы обладают высокой токсичностью, их применение требует строгого контроля.

Ганцикловир, как и ацикловир, является аналогом нуклеозида 2-дезоксигуа- нозина, исходно неактивен, но в клетках, пораженных цитомегаловирусом или герпетическими вирусами, превращается в ганцикловир трифосфат, который ингибирует вирусную ДНК-полимеразу. Проникает во многие органы, включая сетчатку глаза и ЦНС, выделяется почками. Побочные эффекты (гематотоксичносгь, нейротоксичность, нейротоксичность, нарушения функции ЖКТ) отмечаются очень часто и у 1/3 больных являются причиной отмены препарата.

Валганг{икловир - пролекарство ганцикловира для приема внутрь. Фоскарнет (аналог неорганического пирофосфата) эффективен в отношении

цитомегаловируса, ацикловирустойчивых штаммов герлетичческих вирусов и ВИЧ. Применяется только в/в. Назначают при тяжелых инфекциях и при неэффективности или непереносимости других препаратов. Нефротоксичен, вызывает гипокальциемию, возможно развитие кальциевого некроза, нефрогенного диабета, интерстициального нефритаг^.

Цидофир действует на вирусы папиломы, герпеса и устойчивые штаммы к ацикловиру. Применяется в лечении цитомегаловирусной инфекции у ВИЧ - больных и при неэффективности ганцикловира и фоскарнета. Нельзя сочетать с нефротоксическими препаратами. После аминогликозидов, амфотерицина, фоскарнета, НПВС, рентгенконтрастных препаратов назначать не ранее чем через 7 дней.

к

1.3.3. Противогриппозные препараты

Блокаторы М2-каналов - блокируют особые ионные каналы (М2) вируса, что сопровождается нарушением его способности проникать в клетки.

Амантадин - первый противогриппозный препарат с доказанной клинической эффективностью, но в России в настоящее время в качестве противовирус-

•

28

L

ного средства не используется. Иногда применяется при болезни Паркинсона, так как обладает дофаминергической активностью.

Римаптадип - отечественный препарат, разработанный на основе амантадина. Создает высокие концентрации в слизи носовых ходов и в слюне. Проникает через ГЭБ. Метаболизируется в печени. Выводится почками. Вирусы способны вырабатывать резистентность, частота которой к 5 дню лечения может достигать 30%. Хорошо переносится. У 3-6% пациентов могут отмечаться нейротоксические реакции в виде раздражительности, нарушения концентрации внимания, бессонницы.

Ингибиторы вирусной нейраминидазы - ингибируя нейраминидазу (один из ключевых ферментов, ответственных за репликацию вирусов гриппа), тормозят их распространение в организме. Уменьшают продукцию цитокинов (интер- лейкина-1, ФНО), препятствуя развитию местной воспалительной реакции и ослабляя системные проявления вирусной инфекции (лихорадка и др.).

Занамивир - первый представитель ингибиторов вирусной нейраминидазы - нового класса противогриппозных препаратов. Применяется для лечения гриппа, вызванного вирусами типов А и В. Биодоступность при приеме внутрь низкая, поэтому используется ингаляционно. При этом 10-20% проникает в трахеобронхиальное дерево и легкие. Выделяется почками.

Озелътамивир - после -всасывания в ЖКТ в печени превращается в активный метаболит, биодоступность которого составляет 75-80% и не зависит от пищи. Создает высокие концентрации в основных очагах гриппозной инфекции (нос, среднее ухо, трахея, бронхи, легкие). Выводится почками.

Побочные реакции: диспептические расстройства, головные боли, головокружение, общая слабость, бессонница, заложенность носа, боли в горле, кашель.

Арбидол, дибазол, оксолиноваямазь, теброфен, флореналь, интерферон в виде носовых капель, с точки зрения доказательной медицины, не имеют подтверждения противовирусной эффективности при гриппе в РКИ.

1.3.4. Препараты с расширенным спектром активности

Рибавирин - обладает широким спектром активности в отношении многих ДНК- и РНК-содержащих вирусов и высокой токсичностью. Механизм противовирусного действия до конца не выяснен. Клиническое значение имеет активность против респираторно-синцитиального вируса, а также вирусов, вызывающих лихорадку JIacca, геморрагическую лихорадку с почечным синдромом и гепатит С (в комб^дации с интерфероном-альфа). При ингаляционном применении высокие концентрации в секретах дыхательных путей и низкие в плазме. Проникает через ГЭБ. Метаболизируется в печени, экскретируется с мочой.

Побочные эффекты:

•Местные: сыпь, раздражение кожи, слизистых оболочек глаз и дыхательных путей, бронхоспазм (отмечаются как у пациентов, так и-у медперсонала при использовании аэрозольной лекарственной формы). Возможна кристаллизация рибавирина в дыхательных путях и интубационных трубках.

•Гематотоксичность: анемия, лимфоцитопения (у больных СПИДом); гемолитическая анемия (чаще к 4 неделе), обратима, не требует специфического лечения, нормализация гемоглобина наступает при временном уменьшении дозы.

29

•Нейротоксичность: головные боли, усталость, раздражительность, бессонница.

•ЖКТ: металлический вкус во рту, боли в животе, метеоризм, тошнота.

•Тератогенное действие.

Противопоказания:

Абсолютные: беременность, терминальная почечная недостаточность, анемия, гемоглобинопатии, тяжелая сердечная недостаточность.

Относительные: неконтролируемая гипертензия, пожилой возраст. Предупреждение:

Противопоказан при беременности и представляет опасность в случае беременности у медперсонала.

Всем женщинам, получающим рибавирин (и в том случае, если их партнеры получают его), следует предохраняться от беременности во время всего курса терапии, а также на протяжении 4 месяцев после окончания лечения. Тест на беременность необходимо повторять ежемесячно, а также в течение 4 месяцев после окончания лечения. Если в этот период возникает беременность, необходимо предупредить пациентку о высоком риске тератогенного эффекта.

В целях "защиты" медперсонала ингаляционное введение рибавирина допускается только с использованием специального небулайзера.

Перед применением рибавирина необходимо обязательное серологическое подтверждение наличия РСВ-инфекции, а также определение HCV РНК методом полимеразной цепной реакции (у пациентов с гепатитом С).

Ламивудин - в клетках, пораженных вирусом, активируется, превращаясь в ламивудин трифосфат, который ингибирует ДНК-полимеразу вируса гепатита В и обратную транскриптазу ВИЧ. При монотерапии может довольно быстро развиваться резистентность к ламивудину как вируса гепатита В, так и ВИЧ, если имеет место двойное инфицирование. Биодоступность при приеме внутрь составляет 86-88%, существенно не зависит от пищи. Переносится лучше, чем рибавирин. Иногда при приеме ламивудина отмечаются диспепсические расстройства, повышение активности грансаминаз, гепатомегалия со стеатозом, ианкреотоксичность, нейротоксичность, гематотоксичность (нейтропения, анемия).

Интерфероны: интерферон-альфа - разрушается в ЖКТ, поэтому применяется только парентерально. При в/м введении биодоступность составляет 80%, максимальная концентрация в крови достигается в среднем через 3,8 ч. Подвергается быстрой инактивации-• почках, в меньшей степени - в печени.

Все побочные реакции являются дозозависимыми:

•Ранние (чаще на первой неделе лечения): гриппоподобный синдром с лихорадкой, миалгией, болезненностью глазных яблок, как правило, исчезает после 4- 5 инъекций и не требует снижения дозы или отмены препарата.

Меры профилактики: назначение парацетамола перед введением интерферона.

•Поздние (на 2-6 неделе терапии, нередко бывают причиной отмены интерферона): гематотоксичность (анемия, тромбоцитопения, агранулоцитоз); нейротоксичность (сонливость, заторможенность, депрессия, реже судороги); кардиотоксичность (аритмии, транзиторная кардиомиопатия, артериальная гипотензия); аутоиммунный тиреоидит, гинерлипидемия, алопеция, кожные высыпания.

30

Меры контроля: контроль кроветворения, уровня печеночных ферментов, электролитов, ЭКГ.

В связи с риском возникновения нежелательных лекарственных реакций со стороны ЦНС следует с особой осторожностью применять одновременно с интерфероном альфа наркотические, снотворные и седативные препараты.

Противопоказания:

Абсолютные: психоз (на момент лечения или в анамнезе), тяжелая депрессия, нейтропения или тромбоцитопения, тяжелая патология сердца, декомпенсированный цирроз печени, неконтролируемые судороги, трансплантация органов (кроме печени).

Относительные: аутоиммунные заболевания, неконтролируемый диабет.

ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ

Выберите один или несколько правильных ответов

1.ГРУППЫ АНТИМИКРОБНЫХ ПРЕПАРАТОВ, ПРИМЕНЕНИЕ КОТОРЫХ НАИБОЛЕЕ БЕЗОПАСНО ВО ВРЕМЯ БЕРЕМЕННОСТИ

1.аминогликозиды

2.ко-тримоксазол (бисептол)

3.пенициллины

4.карбапенемы

5.фторхинолоны

2.АНТИБИОТИК, ОБЛАДАЮЩИЙ НАИБОЛЬШЕЙ АНТИАНАЭРОБНОЙ АКТИВНОСТЬЮ

1.ампициллин

2.гентамицин

3.цефоперазон

4.метронидазол

5.ципрофлоксацин

3.ПОКАЗАНИЯМИ К НАЗНАЧЕНИЮ КОМБИНИРОВАННОЙ АНТИБАКТЕРИАЛЬНОЙ ТЕРАПИИ ЯВЛЯЮТСЯ

1.интраоперационная профилактика

2.микст-инфекция

3.неизвестные возбудители

4.госпитальные инфекции

5.воспалительные заболевания у лиц пожилого возраста

4.АНТИБАКТЕРИАЛЬНЫЕ ПРЕПАРАТЫ, АКТИВНЫЕ В ОТНОШЕНИИ HELICOBACTER PYLORI

1.амоксициллин

2.цефтриаксон

3.тинидазол

4.гентамицин

5.кларитромицин

5.АНТИБИОТИК, ПРОТИВОПОКАЗАННЫЙ БОЛЬНЫМ, ПОЛУЧАЮЩИМ МИОРЕЛАКСАН'ГЫ ИЛИ СТРАДАЮЩИМ МИАСТЕНИЕЙ

2.КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ СТЕРОИДНЫХ

ИНЕСТЕРОИДНЫХ ПРОТИВОВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ПРЕПАРАТОВ

Мотивация темы: воспаление характерно для многих заболеваний. Это ревматические болезни, диффузные болезни соединительной ткани, нефриты, гепатиты, васкулиты и др. Фармакологическая регуляция воспалительного процесса является сложной задачей. Для этого используют нестероидные противовоспалительные препараты, стероидные противовоспалительные препараты, цитостатики, препараты золота, и др. базисные препараты длительного действия с иммуномодулируюгцим эффектом.

Цель:

Научиться:

1. Назначать противовоспалительные препараты с учетом их фармакокинетики и фармакодинамики, показаний и противопоказаний к применению.

2.Ориентироваться в различных группах противовоспалительных препаратов для рационального подбора лечения данной нозологии, с использованием индивидуального подхода к пациент}'.

3.Проводить объективный контроль эффективности и безопасности лечения противовоспалительными препаратами.

Студент должен уметь:

1. Анализировать действия ЛС по совокупности их фармакокинетических свойств, механизма и локализации действия.

2.Оценивать возможность применения противовоспалительных средств для целенаправленной фармакотерапии на основе представления об их свойствах, а также основной и сопутствующей патологии у больного.

3.Обосновать правильный выбор необходимого лекарственного препарата, форму выпуска, дозу, путь и режим введения.

4.Уметь проанализировать возможность появления побочных эффектов и их предупреждение.

2.1. Нестероидные противовоспалительные препараты

Нестероидные противовоспалительные средства (НПВС) представляют собой обширную и разнообразную по химическому строению группу лекарственных средств, широко применяющихся в клинической практике. В настоящее время имеется большой арсенал НПВС (более 25 наименований), а в практической медицине используется для лечения более 1000 созданных на их основе лекарственных препаратов. Большая "популярность" HIIBC объясняется тем, что они обладают противовоспалительным, анальгезирующим и жаропонижающим эффектами иприносятоблегчение больным с соответствующими симптомами (воспаление, боль, лихорадка), которые отмечаются при многих заболеваниях.

Ключевой элемент механизма фармакологических эффектов НПВС - угнетение синтеза простагландинов (ПГ), обусловленное ингибированием фермента циклооксигеназы (ЦОГ), основного фермента метаболизма арахидоновой кислоты.

37

Установлено, что существует, как минимум, два изофермента циклооксигеназы, которые ингибируются НГ1ВС.

ЦОГ-1 контролирует выработку простагландинов (ПГ), регулирующих целостность слизистой оболочки Ж£Т, функцию тромбоцитов и почечный кровоток, а ЦОГ-2 участвует в синтезе ПГ при воспалении. Причём ЦОГ-2 в нормальных условиях отсутствует, а образуется под действием некоторых тканевых факторов, инициирующих воспалительную реакцию (цитокины и другие). В связи с этим предполагается, что противовоспалительное действие НПВС обусловлено ингибированием ЦОГ-2, а их нежелательные реакции - ингибированием ЦОГ-1. Соотношение активности НПВС в плане блокирования ЦОГ-1/ЦОГ-2 позволяет судить об их потенциальной токсичности (рис. 1).

-Сужает сосуды	-Расширяетсосуды
-Способствует	-Подавляетагрегацию
агрегации тромбоцитов	тромбоцитов

Рис. 1. Механизм действия НПВС

Существует несколько классификаций НПВС: по химическому строению, по степени противовоспалительной активности (таблица 1, таблица 2), по продолжительности действия.

Таблица 1 НПВС с выраженной противовоспалительной активностью

		- ацетилсалициловая кислота (эслирин)
	Производные салициловой кислоты	- ацетилсалицилат лизина (аспизол, ласпал)
		-салициламид
		- долобид	(дифлунизал)
		- индометацин (метиндол)
	Производные индолуксусной кислоты	- сулиндак	(клинорил)
		-этодолак	(лодин)
	Производные фенилуксусной кислоты	- диклофенак натрия (ортофен, вольтарен) -диклофена
		к калия (вольтарен - рапид)

38

		- ибупрофен		(бруфен, нурофен, солпафлекс)
		-напроксен	(напросин)
	Производные пропионовой кислоты	- натриевая соль напроксена (апранакс)
		- кетопрофен		(кнавон, профенид, орувель)
		- флурбипрофен			(флугалин)
		- фенопрофен		(фенопрон)
		- тиапрофеновая кислота (сургам)
		- е^вапропазон		(реймокс)
	Пиразолидины	- клофезон
		- фенилбутазон			(бутадион)
		- оксифенилбутазон
		- пироксикам		(роксикам)
	Оксикамы	- теноксикам		(теноктин)
		- мелоксикам		(мовалис)
		- лорноксикам		(ксефокам)
	Алканоны	- набуметон	(релифекс)

Таблица 2

НПВС со слабой противовоспалительной активностью

		- мефенамовая кислота (пометал)
	Производные антраниловой кислоты	- меклофенамовая кислота ( мекломет)
		- нифлумовая кислота (доналгин, нифлурил)
	(фенаматы)
		- морнифлумат		(нифлурил)
		- толфенамовая кислота (клотам)
	Пиразолоны	- метамизол	(анальгин)
		- аминофеназон		(амидопирин)
	Производные парааминофенола	- фенацетин
		- парацетамол
	Производные гетероарипуксусной	-кеторолак
	кислоты	- толметин (толектин)
	Разные	-нимесулид	(найз)
		- целекоксиб	(целебрекс)

Клиническое значение имеет классификация НПВС, основанная на их селективности в отношении изоформ циклооксигеназы:

>Неселективные ингибиторы ЦОГ (большинство "кислотных" НПВС)

>Селективные ингибиторы ЦОГ-1 (ацетилсалициловая кислота в дозах 50-150 мг)

>Селективные ингибиторы ЦОГ-2 (коксибы: целекоксиб, рофекоксиб; мелоксикам, нимесулид)

Основные эффекты НПВС:

Противовоспалительный эффект

НПВС подавляют преимущественно фазу экссудации. Наиболее мощные пре-

параты - индометацин, диклофенак, фенилбутазон - действуют также на фазу пролиферации (уменьшая синтез коллагена и связанное с этим склерозирование тканей), но слабее, чем на экссудативную фазу. На фазу альтерации НПВС практически не влияют. По противовоспалительной активности НПВС уступают глюкокортикоидам, которые, ингибируя фермент фосфолипаЗу А„ тормозят метаболизм фосфолипидов и нарушают образование как ПГ, так и лейкотриенов, также являющихся важнейшими медиаторами воспаления.

По противовоспалительной активности НПВС можно расположить в следующей очередности: индометацин -> флурбипрофен —• диклофенак пирокси-

39

кам кетопрофен -> напроксен —> фснилбутазон —> ибупрофен метамизол ацетилсалициловая кислота.

Анальгезирующий эффект

Механизм анальгетического действия складывается из нескольких компонентов, каждый из которых может иметь самостоятельное значение.

НПВС, блокируя синтез ПГ-Е2 и ПГ-Р20, в сочетании с прямым антибрадикининовым действием, препятствуют проявлению альгогенного эффекта.

Блокируя экссудацию, стабилизируя мембраны лизосом, НПВС опосредованно снижают число чувствительных к химическим раздражителям рецепторов.

Анальгезирующий эффект НПВС в большей степени проявляется при болях слабой и средней интенсивности, которые локализуются в мышцах, суставах, сухожилиях, нервных стволах, а также при головной или зубной боли. При сильных висцеральных болях, связанных с травмой, оперативным вмешательством, опухолью, большинство HIIBC менее эффективны и уступают по силе анальгезирующего действия наркотическим анальгетикам.

Преимуществом НПВС перед наркотическими анальгетиками является то, что они не угнетают дыхательный центр, не вызывают эйфорию и лекарственную зависимость, а при коликах имеет значение ещё и то, что они не обладают спазмогенным действием.

Жаропонижающий эффект

Сущность жаропонижающего действия НПВС сводится к торможению передачи возбуждения в ядрах гипоталамуса, что установлено электрофизиологически и биохимически. Поскольку в поддержании нормальной температуры тела простагландины не участвуют, НПВС не влияют на величину нормальной температуры, чем отличаются от "гипотермических" средств (хлорпромазин и другие). Исключение составляют амидопирин и фенацетин, обладающие гипотермогенным действием.

Антиагрегационный эффект

Обусловлен блокированием синтеза тромбоксана А,. Так, ацетилсалициловая кислота необратимо ингибирует ЦОГ-1 в тромбоцитах. При приеме разовой дозы препарата клинически значимое снижение агрегации тромбоцитов у больного наблюдается в течение 48 часов и более, что значительно превышает время ее выведения из организма. Восстановление агрегационной способности после необратимого ингибирования ЦОГ-1 происходит, видимо, за счет появления в кровяном русле новых популяций тромбоцитов. Однако большинство НПВС обратимо ингибирует ЦОГ-1, поэтому по мере снижения их концентрации в крови агрегационная способность циркулирующих в,сосудистом русле тромбоцитов восстанавливается.

Влияние на иммунную систему

Ряд НГ1ВС (индометацин, бутадион, напроксен, ибупрофен) ингибируют трансформацию лимфоцитов, вызываемую различными антигенами, в связи с чем проявляется их некоторое иммунодепрессивное действие.

Умеренное десенсибилизирующее действие развивается вследствие:

•Уменьшения содержания ПГ-Е, и лейкоцитов в очаге воспаления, что угнетает хемотаксис моноцитов

40

•Угнетения образования гидрогептанотреновой кислоты, что уменьшает хемотаксис Т-лимфоцитов, эозинофилов и полиморфноядерных лейкоцитов в очаге воспаления

•Торможения бласттрансформации лимфоцитов, для которой необходимы ПГ Показания к назначению и побочные действия НПВС Показания:

Вкачестве патогенетической терапии НПВС назначают при синдроме воспаления (мягких тканей, опорно-двигательного аппарата, после операций и травм, при ревматизме, неспецифических поражениях миокарда, легких, паренхиматозных органов, первичной дисменорее, аднексите, проктите и т. д.). НПВС также широко используют при симптоматической терапии болевого синдрома различного генеза, а также при лихорадочных состояниях.

Побочные эффекты:

Существенное ограничение при выборе НПВС - осложнения со стороны ЖКТ. В этом плане все побочные эффекты НПВС условно подразделяют на несколько:

>Диспепсия (тошнота, рвота, диарея, запор, изжога, боли в эпигастральной области)

>НПВС-гастропатия (субэпителиальные геморрагии, эрозии и язвы желудка, реже - двенадцатиперстной кишки, желудочно-кишечные кровотечения)

>НПВС-энтеропатия

Симптоматические побочные эффекты отмечают у 30-40% больных, чаще при длительном приеме НПВС. В основе механизма развития НПВС-гастропатии лежит ингибирование ЦОГ-1, что приводит к системному снижению синтеза протективных ПГ, уменьшению выработки защитной слизи и бикарбонатов.

Клинические симптомы при НПВС-гастродуоденопатии почти у 60% больных отсутствуют, что связано с анальгезирующим действием препаратов.

Факторы риска развития НПВС-гастропатий: возраст старше 60 лет, курение, злоупотребление алкоголем, наличие в анамнезе заболеваний ЖКТ, сопутствующий прием глюкокортикоидов, иммуносупрессантов, антикоагулянтов, длительная терапия НПВС, большие дозы или одновременный прием двух или более НПВС.

Пути предупреждения развития НПВС-гастропатий:

•Одновременное назначение препаратов, защищающих слизистую оболочку ЖКТ (ингибиторы протонной помпы), независимо от ЦОГ-селективности HIIBC

•Изменение тактики применения НПВС, предполагающее снижение дозы; переход на парентеральное, ректальное или местное введение; прием кишечнорастворимых лекарственных форм; использование пролекарств (например, сулиндака)

•Применение селективных ингибиторов ЦОГ-2, которые обладают меньшим ульцерогенным действием

Влияние НПВС на почки Обусловлено ингибирующим влиянием НПВС на'синтез вазедилатирующих

ПГ в почках, а также прямым токсическим действием на ткань почек. В ряде случаев имеет место иммуноаллергический механизм нефротоксического действия НПВС. В результате могут происходить нарушения водно-электролитного обмена: задержка воды, отеки, гипернатриемия, гинеркалиемия, рост уровня креати-

41

нина в сыворотке, повышение АД. Наиболее опасными являются фенилбутазон, метамизол, индометацин, ибупрофен, бутадион.

Факторы риска нефротоксичности: возраст старше 65 лет, цирроз печени, предшествующая почечная патология, снижение ОЦК, длительный прием НПВС, сопутствующий прием диуретиков, СН, АГ.

Кардиоваскулярные эффекты HI1BC

Все НПВС способствуют увеличению АД. Селективные ЦОГ-2 ингибиторы могут приводить к усилению тенденции к гиперкоагуляции за счет снижения ЦОГ-2-зависимого синтеза простациклина клетками сосудистого эндотелия при отсутствии влияния на ЦОГ-1-зависимый синтез тромбоксана тромбоцитами. Это ведет к активации, адгезии и агрегации тромбоцитов и, как следствие, к увеличению риска развития тромбозов.

Риск осложнений со стороны ССС наиболее высок у лиц пожилого, старческого возраста, имеющих "скрытую" СН.

Пациентам с факторами риска тромбогических осложнений при лечении селективными ингибиторами ЦОГ-2 показано профилактическое назначение низких доз ацетилсалициловой кислоты (АСК).

Другие возможные побочные действия НПВС

•Гематотоксичность (апластическая анемия, тромбоцитопения, агранулоцитоз), чаще всего возникает на фоне применения производных пиразолона, индометацина, АСК

•Гепатотоксичность (изменения трансаминаз, в тяжелых случаях - желтуха, гепатит), чаще всего при применении фенилбутазона, диклофенака, сулиндака

•Синдром Рея (энцефалопатия, жировая дистрофия печени и почек) - на фоне приема ацетилсалициловой кислоты (аспирина)

•Аллергические реакции

•Бронхоспазм, "аспириновая" астма (или синдром Видаля) развивается чаще всего при приеме АСК; его причинами может быть преимущественное образование

лейкотриенов и тромбоксана А? из арахидоновой кислоты, а также торможение синтеза ПГ-Е2, который является эндогенным бронходилататором

•Пролонгация беременности и замедление родов, связанное с влиянием на миометрий ПГ

•Тератогенность, в частности, преждевременное закрытие багалового протока у плода

•Мутагенность и канцерогенность (амидопирин)

•Ретинопатии и кератопатии в результате отложения индометацина в сетчатке

ироговице Меры предосторожности при приеме НПВС

Все НПВС, особенно АСК, не следует сочетать с алкоголем в связи с резким возрастанием опасности ульцерогенного действия, а также побочных действий со стороны ЦНС.

Ректальные свечи с НПВС не должны применяться при воспалении прямой кишки и после недавно перенесенных аноректальных кровотечений.

При длительном назначении НПВС необходимо один раз в 2-3 недели проводить клинический анализ крови и мочи (особый контроль необходим при на-

42